肥胖患者的麻醉：了解風險，安全為先

在當今社會，肥胖已經成為一個不容忽視的公共衛生問題。據世界衛生組織2023年報告，全球有19億成年人超重，其中6.5億人達到肥胖標準。這一趨勢顯著影響了外科手術人群的構成：約 30%～40% 的擇期手術患者存在超重或肥胖，并且重度肥胖患者比例持續上升。肥胖患者在接受手術時，麻醉過程相較于普通體重患者更為復雜，潛在風險更高。本文深入淺出地探討肥胖患者的麻醉問題，幫助大家更好地了解肥胖患者這一特殊群體的麻醉風險與應對措施。

肥胖的定義與分類

肥胖是由長期能量攝入超過消耗，導致體內脂肪過度積聚，體重超過正常范圍的一種營養及代謝障礙性疾病。肥胖可引起呼吸、循環等系統的病理生理改變，降低心肺儲備及應激能力，增加麻醉處理的難度和危險性。肥胖程度通常通過體質量指數（BMI）來評估，即體重（千克）除以身高的平方（米2）。BMI值越大，體內脂肪堆積越多。根據BMI值，肥胖可分為以下幾類。 ① 輕度肥胖：BMI在 28～32 千克/米2之間；② 中度肥胖：BMI在32～37千克/米2之間； ③ 重度肥胖：BMI在 37～40 千克/米2之間； ④ 病態肥胖：BMIgt;40 千克/米2，即超過正常體重的2倍。

肥胖患者的麻醉風險

一是呼吸系統問題。肥胖患者的肺功能受限，呼吸道狹窄，容易導致呼吸道阻塞和呼吸困難，在麻醉過程中可能引發缺氧、呼吸暫停等嚴重問題。二是心血管問題。肥胖患者易患高血壓、冠心病等疾病，這些疾病在麻醉過程中可能加重，導致血壓波動、心律失常等危險情況。三是藥物代謝異常。肥胖患者的藥物吸收和代謝速度較慢，用藥劑量需要特別謹慎。過量使用藥物可能導致藥物蓄積，引發呼吸抑制。四是穿刺和操作困難。肥胖患者的解剖結構改變，使得麻醉穿刺和操作變得困難。例如，椎管內麻醉時，由于肥胖患者的椎體間隙難以摸清，穿刺失敗率增高。五是術后恢復不良。肥胖患者術后容易發生并發癥，如肺部感染、深靜脈血栓等，導致恢復時間延長。

肥胖患者的術前準備

（一）肥胖患者的術前評估一是呼吸系統評估。睡眠呼吸暫停篩查可使用

STOP-BANG問卷，確診者術前建議進行持續正壓通氣治療，以降低術后呼吸抑制風險。二是肺功能評估。通過肺活量測定、動脈血氣分析評估患者是否存在肥胖低通氣綜合征。利用胸部X射線檢查或胸部CT檢查排除肺不張、胸腔積液或限制性通氣障礙。三是心血管系統評估。術前應將血壓控制在140/90毫米汞柱以下，利用超聲心動圖評估心室肥厚、肺動脈高壓及射血分數。同時，篩查糖尿病、血脂異常，優化血糖水平。四是氣道評估。馬蘭帕蒂分級、甲頦距離（ lt;6 厘米）頸圍（ gt;40 厘米提示困難氣道風險增加）。清醒插管準備：對預期困難氣道者備纖維支氣管鏡或可視喉鏡。五是其他系統評估。肝功能方面，肥胖相關脂肪肝可能影響藥物代謝。腎功能方面，估算腎小球濾過率，警惕慢性腎病或急性腎損傷等發生風險。

（二）肥胖患者的麻醉準備

一是充分的術前評估與準備。在麻醉前，麻醉醫生對肥胖患者進行全面評估，準備好困難氣道管理工具，以應對可能出現的呼吸道問題。二是制訂個體化麻醉方案。根據肥胖患者的情況，制訂個性化的麻醉方案。選擇最合適的麻醉方法和藥物，計算好用藥劑量，在確保麻醉效果的同時減少副作用。三是加強監測與管理。在麻醉過程中，麻醉醫生要密切監測患者的生命體征，及時調整麻醉深度與呼吸參數，對于可能出現的各種問題，提前制定應急預案，確保術中及時處理。四是術后精心護理。肥胖患者術后需要特別的護理和觀察，醫護人員應密切關注患者的恢復情況，及時處理可能出現的并發癥。

（三）制訂結構化家屬溝通方案

① 術前風險告知：使用呼吸風險評估表量化呼吸系統風險；展示卡普里尼評分結果，解釋血栓風險等級；提供既往同類手術并發癥發生率數據。 ② 術后監護說明：用呼吸波形圖解釋睡眠呼吸暫停監測；展示動態血糖監測曲線說明代謝管理；提供血栓彈性力圖指導的抗凝方案。 ③ 居家護理指導：發放呼吸訓練器；配置智能體重秤；使用睡眠監測手環。 ④ 遠程醫療支持：建立術后7日查房制度；開通24小時麻醉復蘇咨詢專線；提供營養師AI咨詢平臺入口。

肥胖患者的術后管理

（一）強化麻醉后患者監護

一是呼吸系統管理。 ① 拔管指征，手術肥胖患者完全清醒、肌松拮抗（ ?0.9 ）、自主呼吸潮氣量 gt;5 毫升/千克（按理想體重計算），頭高位拔管降低反流風險。 ② 呼吸支持，持續監測血氧飽和度（ ?95% ）、呼氣末二氧化碳（ lt;45 毫米汞柱），術后持續氧療（4～5天），監測血氧飽和度，必要時使用無創通氣。阻塞性睡眠呼吸暫停患者術后轉人麻醉后監測治療室或重癥加強護理病房，持續連續氣道正壓通氣及雙相氣道正壓支持，監測血氧飽和度及呼氣末二氧化碳。③ 斜坡體位（頭高30度 + 右傾15度）改善通氣/血流比值。 ④ 術后12～24小時備用經鼻高流量氧療，氧流量 40～60 升／分，吸入氧濃度起始 40% 。 ⑤ 每小時評估肥胖患者呼吸頻率與節律，警惕阻塞性呼吸暫停。二是循環系統維護。 ① 建立有創動脈壓監測，持續監測血流動力學。 ② 每4小時監測N末端腦鈉肽前體，謦惕肥胖患者圍術期心功能不全。 ③ 維持平均動脈壓 ?65 毫米汞柱，中心靜脈壓8～12厘米水柱的液體平衡。 ④ 在術后12小時內每2小時監測血糖（目標6～10毫摩爾/升）。三是血栓預防強化方案。因為肥胖患者術后深靜脈血栓風險是常人的2～10倍，所以需聯合機械預防和藥物預防。四是術前2小時給予低分子肝素，術后盡早活動。 ① 在術后6小時啟動依諾肝素，每12小時皮下注射一次。 ② 提供間歇充氣加壓裝置，每日持續時間應在18小時以上。 ③ 術后24小時超聲篩查下肢深靜脈。五是創面管理技術要點。 ① 皮下引流管維持負壓（-125毫米汞柱）至引流量 lt;30 毫升／天。 ② 切口采用抗菌薇喬縫線及防粘連涂層。 ③ 術后72小時內每日進行2次切口激光理療。

（二）肥胖患者術后鎮痛的核心原則

肥胖患者術后鎮痛的核心原則是多模式鎮痛優先，減少阿片類藥物用量，以降低呼吸抑制風險。區域阻滯技術能有效減輕肥胖患者術后疼痛，減少阿片類藥物用量及相關并發癥，對促進患者快速康復具有重要意義。肥胖患者術后的具體應用參數及注意事項見表1。

表1肥胖患者術后區域阻滯技術應用參數

此外，靜脈注射鎮痛也是肥胖患者術后常用的鎮痛方式，主要包括以下幾種藥物。一是基礎鎮痛藥物。如對乙酰氨基酚、氟比洛芬酯等基礎鎮痛藥物。二是阿片類藥物。如瑞芬太尼、氫嗎啡酮等。三是輔助用藥。如右美托咪定、加巴噴丁等藥物輔助鎮痛。四是藥物代謝調整。阿片類藥物（如芬太尼、舒芬太尼）需根據患者體重特征進行劑量修正，以兼顧鎮痛效果與安全性；針對肌松殘留問題，新斯的明劑量按實際體重計算，同時建議通過肌松監測儀評估，確保四個成串刺激比值 ?0.9 時再行拔管，以降低術后呼吸抑制風險。需要注意的是，此類藥物必須嚴格遵醫囑使用。

（三）質量控制指標

術后48小時呼吸支持使用率 lt;15% ；靜脈血栓栓塞癥發生率 lt;1.2% ；切口感染率控制在手術部位感染分類標準I級；家屬健康教育知曉率 ?90% 。方案整合了加速康復外科理念與肥胖患者圍術期管理指南，通過多模態監測和結構化溝通，可降低術后并發癥發生率約 38% 。同時，需注意根據BMI分級動態調整護理強度。

（四）特殊注意事項

① 減肥手術患者。術后需警惕吻合口瘺、傾倒綜合征等并發癥，密切監測血糖。 ② 兒童與青少年肥胖。對于肥胖的兒童青少年，需關注心理支持及代謝綜合征的早期干預。

結語

總之，肥胖患者的麻醉是一個非常復雜的問題。肥胖患者的麻醉管理需要多學科協作，通過充分的評估和準備、制訂個體化的麻醉方案、加強術中術后監測與管理及術后的精心護理，我們可以最大限度地降低麻醉風險，確保肥胖患者的手術安全。預防總是勝過治療，對于患者而言，控制體重是降低麻醉風險的根本措施，而圍術期的科學管理則是安全的關鍵。

編輯：張宇