趙明君教授治療心系疾病藥對(duì)經(jīng)驗(yàn)拾萃

Zhao Mingjun's Experience in Treating Heart-related Diseases with Drug Combinations

MA Zhen， LIU Dongmin2，8

.XianHospitalofaditioalChineseMedicin，Xin70Shaanihina;2.Chie

，3.ShaanxiUniversityofChinese ，ShaniCina

Corresponding AuthorLIU Dongmin，E-mail： liudongmindr @ 163.com

Keywordsheart-related diseases; drug combinations; Zhao Mingjun

趙明君教授從事中西醫(yī)心血管醫(yī)、教、研三十余載，尤擅中醫(yī)治療心悸、不寐、郁病、胸痹心痛、心衰等心系病。趙明君教授臨床善用經(jīng)方，用藥嚴(yán)謹(jǐn)，尤擅用藥對(duì)，其遣方用藥自成體系，效如桴鼓，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為心為五臟之主，君主之官，其主血脈，藏神，主神志，開竅于舌。心為陽臟而主陽氣，溫養(yǎng)全身，古有言：“心為火臟，燭照萬物\"[1]，腎陽之溫煦蒸騰，脾胃之腐熟運(yùn)化，津液之氣化等都受益于心陽，可見心臟與諸多臟腑聯(lián)系緊密。心系病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“真心痛\"“心悸\"等范疇，《素問·臟氣法時(shí)論》2云：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛”。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心病可責(zé)于外感邪氣，或飲食不節(jié)，暴飲暴食，進(jìn)食肥甘厚味；或思慮過度，致心火旺盛，痰濕內(nèi)生，久而化火，熱極生風(fēng)，正氣自虛，血液運(yùn)行無力，瘀血阻絡(luò)，導(dǎo)致心脈瘀阻而出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)。正如《素問·生氣通天論》[2]云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。心陽不足，陰則有余，全身失于溫煦，精寒水冷，血凝成瘀，液凝成痰，發(fā)而為病。趙明君教授認(rèn)為，在心系病發(fā)病期，心之氣血陰陽虧虛為本，夾雜瘀、痰、濕、火等邪氣為標(biāo)，因心為陽臟，往往伴隨情志內(nèi)傷而致心系病復(fù)發(fā)，甚則加重，故中醫(yī)治法宜化瘀祛痰、清心解郁、養(yǎng)心安神。

2常用藥對(duì)介紹

藥對(duì)，即采用固定藥物組合，多為雙藥配伍，相須佐使，相輔相成，不僅可以增加各藥療效，擴(kuò)大藥用范圍，也可制約藥物毒性和副作用，在中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用中十分常見。趙明君教授臨證治療心系病時(shí)擅用藥對(duì)，尤其重視從“雙心”論治，對(duì)藥對(duì)的研究有著豐富且別具匠心的用藥經(jīng)驗(yàn)，以看似固定的藥對(duì)搭配，靈活地應(yīng)用于復(fù)雜的心系疾病中，常收到滿意的療效。

2.1 從痰論治

2.1.1 瓜萎、黃連配清半夏

配伍特點(diǎn)：寬胸散結(jié)、清熱化痰。致病因素關(guān)鍵在于“痰”“熱”。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》云：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”現(xiàn)代人多因不良生活習(xí)慣致脾胃受損，痰濕內(nèi)生，日久化熱，痰熱互結(jié)，結(jié)于心下，經(jīng)脈不通，痹阻心胸，發(fā)為心悸、胸痹心痛。趙明君教授在診治冠心病、心衰等臨床常見病，癥見胸皖痞滿、胸悶痛不適，并見咳痰，色黃，質(zhì)黏，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦滑者，善用瓜萎清熱化痰、理氣寬胸散結(jié)，瀉其痰飲敗濁；用黃連清熱瀉火除痞，瀉壅阻之結(jié)熱；用清半夏辛燥化痰以散結(jié)降逆。黃連配伍半夏，苦辛并用，體現(xiàn)辛開苦降之法，再與瓜萎相配伍，共奏清熱化痰、開痞散結(jié)之功。趙明君教授常用劑量為瓜萎15g、黃連5g、清半夏10g，臨床療效滿意。

2.1.2 瓜萎配三七粉

配伍特點(diǎn)：化痰祛瘀、行氣止痛。致病因素重在“痰”“瘀”。中醫(yī)認(rèn)為，陰陽乃萬物根本，于人，則為氣血，陰平陽秘，即人體氣血得以調(diào)和則身心暢達(dá)。痰瘀是氣血不調(diào)所致的病理產(chǎn)物，更甚之，氣血失調(diào)不能化痰行瘀，從而阻塞氣機(jī)，導(dǎo)致脈道不通，不通則痛，發(fā)為胸痹心痛。瓜萎，可清熱化痰、寬胸散結(jié)。研究表明，瓜萎及其有效成分具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、保護(hù)心肌、抗心肌缺血、降低血脂、抗氧化、祛痰止咳等作用4]。三七粉，味甘，微苦，《玉楸藥解》5云：“三七和營(yíng)止血，通脈行瘀，行癡血而斂新血”，其功效為止血、散瘀、定痛。趙明君教授認(rèn)為，從中醫(yī)“治未病”角度，對(duì)于存在心血管疾病危險(xiǎn)因素或生活習(xí)慣不良的人群，應(yīng)注重痰瘀致病因素，早期適度加以干預(yù)，臨床在辨證論治的基礎(chǔ)上，處方常加用瓜萎、三七兩藥相配以化瘀祛痰，能夠有效減緩心血管疾病的進(jìn)展。趙明君教授常用量瓜萎109 、三七粉 10g 。

2.1.3石菖蒲配郁金

配伍特點(diǎn)：豁痰祛濕、解郁清心。致病因素重在“痰”\"濕”。石菖蒲本為水草，性辛、溫，具有開竅、寧神、化濕和中的功效。因其切片外觀呈紅棕色，同時(shí)氣味芳香濃郁，中醫(yī)認(rèn)為赤色入心，故趙明君教授認(rèn)為其具備開心竅、令心悅之功效。藥理研究表明，石菖蒲及其有效成分對(duì)心血管具有保護(hù)作用，一方面其可抑制急性心肌缺血損傷引起的炎癥反應(yīng)，另一方面可通過激活血管內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）途徑使一氧化氮（NO）合成增加，從而引起血管舒張，起到降壓的作用。郁金，姜科植物塊根，性辛、苦、寒，具有活血行氣止痛、解郁清心之功效。研究顯示，郁金提取物具有抗血小板聚集、抗凝血、抗血栓的作用，還能夠降低總膽固醇及低密度脂蛋白水平7。趙明君教授認(rèn)為，臨床癥見氣滯血瘀之胸悶、胸痛、胸悶如室、心神不寧且發(fā)作頻繁者，多為痰濕擾心，趙明君教授常用石菖蒲、郁金兩藥相配伍，取其一寒一溫，一清一開，解郁寧神開竅、活血祛瘀止痛，使痰濕去而機(jī)竅開，淤血活而氣血通，氣機(jī)暢而精神寧。趙明君教授經(jīng)驗(yàn)用量為石菖蒲10g、郁金 10g 。

2.1.4 佛手配合歡皮

配伍特點(diǎn)：疏肝理氣、燥濕化痰。致病因素重在“痰”“氣”。佛手，蕓香科類常綠喬木、灌木植物佛手的果實(shí)，有疏肝理氣解郁，燥濕化痰之功。《神農(nóng)本草經(jīng)》有云：“佛手安五臟、和心志，歡樂且無憂”8]。現(xiàn)代研究表明，佛手醇提物具有擴(kuò)血管、抑制心肌收縮力、增加冠狀動(dòng)脈血流量等作用，其黃酮類物質(zhì)可通過抑制核轉(zhuǎn)錄因子（NF）-B活化，抑制促炎細(xì)胞因子的基因表達(dá)及分泌，減少典型的炎癥標(biāo)志物，能有效抑制脂多糖（LPS）誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而抑制冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的破裂，其還可降低血清膽固醇及三酰甘油水平[910]，奏調(diào)脂穩(wěn)斑、保護(hù)心臟之功。研究表明，佛手精油具有抗焦慮、緩解抑郁癥、緩解疼痛的療效，這與其中醫(yī)功效不謀而合[11]。合歡皮即合歡樹的樹皮，有解郁、寧心、和血之功效。趙明君教授認(rèn)為臨床癥見因生氣情緒不暢、悶悶不樂而出現(xiàn)不寐、心悸、胸痹心痛者，乃為肝郁氣結(jié)，神不內(nèi)守，致疏泄失常，氣滯則血瘀，血液運(yùn)行不暢而癡血痹阻，胸陽不展，故在治療中應(yīng)重在安神解郁、調(diào)暢肝氣，推動(dòng)血液在脈中運(yùn)行，達(dá)到標(biāo)本兼治。佛手疏肝解郁，合歡皮養(yǎng)心安神，趙明君教授將兩者配伍兼顧表里，形神具調(diào)，即治療過程中，“血脈之心\"與“神明之心\"兼顧，使解郁、理氣安神之功加強(qiáng)，氣行則血行，有效改善臨床癥狀。趙明君教授臨床上常用劑量為佛手 15g 、合歡皮 159 。

2.2 從瘀論治

2.2.1 元胡配川芎

配伍特點(diǎn)：活血祛風(fēng)、行氣止痛。致病因素重在“瘀”“風(fēng)”。唐容川在《血證論》中提到，“血既止后，其經(jīng)脈中已動(dòng)之血，有不能復(fù)還故道者既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙故以祛瘀為治血要法。”1]。川芎，辛、溫，其既能活血又可行氣，稱為“血中氣藥”，主要功效為行氣活血、祛風(fēng)止痛，《金匱要略》11次入方。元胡，辛、苦、溫，其主要功效為活血行氣止痛，其止痛作用較好，古有記載其“能行血中氣滯，氣中血滯，而專治一身上下之諸痛。\"趙明君教授認(rèn)為冠心病病人瘀血滯于心脈，多種病因，祛瘀為基本治法，而瘀滯的程度不同，癥狀不同，用藥則有所不同，胸痹心痛病人，川芎、元胡二藥配伍，活血化癡止痛之力更強(qiáng)。趙明君教授臨床常用量川芎12g、元胡 12g 。

2.2.2牡丹皮配夏枯草

配伍特點(diǎn)：活血祛瘀、清火除煩。致病因素重在“瘀”\"火\"\"熱”。李時(shí)珍在《本草綱目》中描述牡丹皮為“治血中的伏火，可除燥熱煩悶”12]，牡丹皮入心經(jīng)，趙明君教授認(rèn)為其不僅有清心涼血解郁之效，還能“入血”，治熱入血分之神昏頭暈。夏枯草主清瀉肝火，近年來研究發(fā)現(xiàn)夏枯草及其主要化學(xué)成分黃酮類、萜類等，具有降壓、抗炎、調(diào)節(jié)免疫、降血糖、降血脂、抗腫瘤、抗菌及抗病毒等多種藥理作用[13]。夏枯草和牡丹皮相配伍，一方面均入肝經(jīng)，可活血祛瘀、清熱瀉火，另一方面，兩藥配伍共奏活血祛瘀、清火除煩之功，趙明君教授常用該藥對(duì)治療臨床青年高血壓病人或高血壓早期病人，其發(fā)病多因性情急躁，動(dòng)怒傷肝，肝郁不遂，氣郁化火，肝火上炎，故發(fā)為頭暈頭痛，兼見口干、口苦、面紅、目赤、心煩、便秘、不寐等癥，療效甚佳，趙明君教授常用劑量為夏枯草10g，牡丹皮 10g 。

2.3 從心陽論治

桂枝配甘草，配伍特點(diǎn)：辛甘化陽、寧心定悸。致病因素重在“水飲”“伏邪”。桂枝，乃肉桂樹之嫩枝，《傷寒論》中43次入方，《金匱要略》更有56次入方。桂枝辛、甘、溫，可通經(jīng)脈，溫心陽、通血脈、止悸動(dòng)。甘草，甘、平，該藥益氣補(bǔ)中，可以用于心氣不足之心動(dòng)悸、脈結(jié)代。桂枝、甘草兩藥共用組成桂枝甘草湯。“心下動(dòng)悸不寧”主要指心臟的悸動(dòng)感，即自覺心跳不規(guī)律，動(dòng)悸不安寧。趙明君教授認(rèn)為，桂枝人心助陽，炙甘草補(bǔ)益心氣，二者相配，能辛甘化陽，具有溫而不燥、補(bǔ)而不滯的特點(diǎn)，為溫補(bǔ)心陽的祖方。古代醫(yī)家常用桂枝、甘草配伍治療心下悸等癥，炙甘草湯用于治療“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”；小建中湯治療“心中悸而煩者”，茯苓桂枝甘草大棗湯治療“臍下悸者\(yùn)"等。由此可見，桂枝、甘草是平?jīng)_定悸之要藥。趙明君教授認(rèn)為冠心病多發(fā)于中老年人，中醫(yī)講人年過半百，陽氣自衰，陰寒內(nèi)盛，寒邪痹阻胸陽。臨床中趙明君教授擅用桂枝配甘草治療冠心病病人伴隨心悸、心慌、氣上沖等癥，如氣從少腹上沖胸咽等出現(xiàn)突發(fā)氣室、脹痛、出汗、煩躁者，可用桂枝合甘草助陽化氣，平?jīng)_降逆；自覺心下悸，按壓后緩解，全身出現(xiàn)波動(dòng)感，或可感覺到臍周、腹部跳動(dòng)等癥，可用桂枝合甘草溫通經(jīng)脈、宣痹通陽、補(bǔ)益脾胃。二藥配伍使用，病人心慌、心悸、汗出等癥明顯減輕。趙明君教授臨證時(shí)常用量為桂枝 109 炙甘草109 。

2.4 從心神論治

龍骨配牡蠣，配伍特點(diǎn)：重鎮(zhèn)安神、平肝潛陽。用 藥辨證重在“心神”。如《傷寒貫珠集》所載：“火逆復(fù) 下，已誤復(fù)誤，又加燒針，火氣內(nèi)迫，心陽內(nèi)傷，則生煩 躁，桂枝甘草以復(fù)心陽之氣，牡蠣龍骨以安煩亂之 神”14]。龍骨，古代哺乳動(dòng)物的骨骼化石，屬重鎮(zhèn)安神 藥，藥本質(zhì)重，有鎮(zhèn)驚安神、平肝潛陽、收斂固澀之功。 牡蠣以牡蠣的殼入藥，屬平肝熄風(fēng)藥，咸、澀、微寒，歸 肝胃經(jīng)，屬貝殼類，質(zhì)體重墜，有平肝潛陽、收斂固澀、 軟堅(jiān)散結(jié)之功。二者均可治療陰虛陽亢引起的心悸 忡、不寐、煩躁不安、心神不寧、頭暈?zāi)垦５劝Y。

趙明君教授認(rèn)為冠心病、高血壓、心力衰竭等慢性心系疾病，較難根治，病程一般較長(zhǎng)，需長(zhǎng)期服藥，病人心理壓力過大，常表現(xiàn)為無明顯誘因或莫名心悸、不寐、煩躁、焦慮等精神類癥狀，其是龍骨-牡蠣藥對(duì)應(yīng)用的最佳指征，正如《傷寒論》3所述，柴胡加龍骨牡蠣湯主治“胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者”。龍骨-牡蠣藥對(duì)體現(xiàn)了趙明君教授治療心系疾病“雙心論治\"之心得，即養(yǎng)心安神與重鎮(zhèn)安神并用，除使用酸棗仁、首烏藤等養(yǎng)心安神外，對(duì)頑固性心悸、失眠、焦慮病人，加用龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，療效甚佳，趙明君教授常用劑量為生龍骨 20～309 （先煎）生牡蠣 20～ 30 g（先煎）。

3驗(yàn)案舉隅

病人，女，68歲，初診：主訴：陣發(fā)性胸悶痛、氣短1年，加重伴心慌1月。自行服用相關(guān)中成藥治療后癥狀緩解不顯。癥見：胸痛，胸悶，心慌，氣短，晨起口干，納差、乏力，夜休差，入睡困難，二便正常。舌質(zhì)淡紅、苔少，脈細(xì)弱，有結(jié)代。查體：血壓為 150/70mmHg_o 心率78次/min，可聞及期前收縮， 3～5 次/min。行心電圖示：竇性心律；頻發(fā)室性期前收縮；ST-T輕度改變。中醫(yī)診斷：胸痹心痛兼心悸，氣陰兩虛兼血癡證，中醫(yī)治則：益氣養(yǎng)陰、活血通脈。處方：太子參 109 ，黃芪15g，制遠(yuǎn)志 10g ，炒酸棗仁 15g ，生龍骨30g（先煎），生牡蠣30g（先煎），合歡皮15g，茯苓15g，桃仁 10g ，紅花 10g ，首烏藤 15g ，雞血藤 15g ，丹參 15g ，焦山楂15g，炒萊菔子 15g ，當(dāng)歸 10g 。14劑水煎服，早晚飯后分兩次溫服。

二診：胸痛發(fā)作次數(shù)較前明顯減少，偶發(fā)心慌、氣短，食欲改善，睡眠較前改善，舌紅，少苔，脈細(xì)略數(shù)。查體：血壓為 135/72mmHg 。心率70次/min，偶可聞及期前收縮， 1～3 次/min。趙明君教授認(rèn)為該病人仍有陰虛之象，故將上方去掉遠(yuǎn)志、合歡皮、焦山楂，加牛膝、益母草加強(qiáng)活血通絡(luò)之效，以固本清源。囑病人注意休息，密切監(jiān)測(cè)血壓。后病人于門診連續(xù)復(fù)診3次，基本方同前，隨病情變化略加減化裁，病人病情穩(wěn)定，療效滿意。

按：根據(jù)本例病人癥狀、體征及舌脈，可總結(jié)該病人病機(jī)為心氣不足、氣陰兩虛，久而致血脈瘀阻，痹阻心脈。趙明君教授從“雙心論治”治則出發(fā)，一方面，方中太子參、黃芪配伍補(bǔ)益心氣，以制遠(yuǎn)志之益智安神，合歡皮之解郁安神，酸棗仁、首烏藤之養(yǎng)心安神之功，配合生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神，以達(dá)寧心定悸之功；另一方面，心脈閉阻，不通則通，故予以桃仁、紅花、當(dāng)歸、雞血藤、丹參、牛膝、益母草以活血養(yǎng)血、通絡(luò)止痛，加以焦山楂、炒萊菔子以消食導(dǎo)滯、祛痰降氣。全方祛有形邪氣“瘀、食”所致“形\"病；安其心神失養(yǎng)導(dǎo)致的“神”病，以神治臟、以臟養(yǎng)神，共奏益氣養(yǎng)陰、重鎮(zhèn)安神、活血通絡(luò)之效[15]

4小結(jié)

趙明君教授認(rèn)為，調(diào)理心系疾病，首要調(diào)暢情志，再則保證良好的睡眠，最后是保持良好的生活習(xí)慣。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來？”清凈養(yǎng)神，樂觀恬愉、保持心情愉悅，怒憂喜思恐悲不可過度，這是養(yǎng)心之根本，因此，在藥物治療的同時(shí)，應(yīng)注意對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，調(diào)暢情志。長(zhǎng)期熬夜易使臟腑功能紊亂而致臟腑早衰，保證良好的睡眠，使全身氣機(jī)處于陰平陽秘的健康狀態(tài)。飲食適當(dāng)，對(duì)肥甘厚膩淺嘗輒止，少食糖鹽，勿暴飲暴食，不過度飲酒，不吸煙可讓心血管有序進(jìn)行新陳代謝，有效減少心血管事件的發(fā)生。綜上所述，趙明君教授臨床遣方謹(jǐn)守病機(jī)，用藥嚴(yán)謹(jǐn)，擅長(zhǎng)使用藥對(duì)，藥專力宏，療效確切。

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（本文編輯 鄒麗）