急性血管源性眩暈中醫智能診療輔助系統的構建研究

Studyonthe ConstructionofChinese Medicine IntelgentDiagnosisandTreatment AsstantSystem forAcute Vascular Vertigo

SHU Xin1， QIN Shaolin1， ZHANG Yunling

1.Eye HospitalChinaAcademyofChinseMedical Sciences，Beijing10o40，China；.XiyuanHospital，ChinaAcademyof Chinse

MedicalSciences

Corresponding Author QIN Shaolin，E-mail： bjqinshaolin @ 163.com

Keywordsvascularvertigo;traditional Chinese medicine diferentiation; diagnosisand treatment assstant system

血管源性眩暈是指由血管病變引起的頭暈或眩暈癥狀，通常伴隨神經系統功能缺損癥狀與體征，包括意識障礙、復視、構音障礙、吞咽困難、交叉性癱瘓或感覺障礙等。但亦有部分缺乏神經系統癥狀或定位體征的稱為孤立性中樞性前庭綜合征（isolatedcentralvestibularsyndrome，ICvS）[1]。國外一項血管源性眩暈流行病學調查顯示，血管源性眩暈占各種眩暈的50% ，以后循環的缺血性腦卒中發病率最高[2]，常見于小腦或腦干的病變。因孤立性中樞性前庭綜合征可能僅表現為頭暈，造成臨床漏診率較高。有研究表明，引起孤立性眩暈的病因中，中樞性病變占 0.6%～10.4% ，其中 80% 以上為血管源性病因，極易被誤診為外周性前庭病變，導致延誤治療時機[34]。血管源性眩暈嚴重危害我國老年人的生活質量和生命安全，及時識別高危人群、進行有效的干預是臨床眩暈病診療的重中之重。

中醫中藥在治療血管源性眩暈上有著重要的價值，但是古代沒有腦血管病的診斷，因此也沒有關于該類疾病的專門性描述。急性發作的血管源性眩暈根據臨床表現既可歸屬于“眩暈病”的范疇，但也兼具備了“中風病\"的主要特征。辨證論治是中醫治療的精髓和優勢所在，“證”與“病”之間存在不可分割的聯系。因此，為充分發揮中醫藥在治療該疾病上的優勢，需要在新的病證結合的模式下，以西醫診斷為綱、中醫辨證為目，建立更為具體的標準化辨證論治體系和便捷的操作系統，從而指導和服務于臨床診療[5]。因此，本研究從流行病學角度收集臨床資料，引入數理統計方法對數據進行分析，初步分析血管源性眩暈急性期的中醫證候分布，通過計算機編程的方法將數據分析的結果制作成小程序，為血管源性眩暈的臨床預警和中醫證候的初步評判提供一種快捷、簡便的方法。

1資料與方法

1.1 病例來源

選取2021年1月—2022年12月于中國中醫科學院眼科醫院綜合內科病房及門診就診的血管源性眩暈急性期的病例。本研究經醫院倫理委員會審批通過（No.YKEC-KT-2021-012-P002）。

1.2病例資料選擇標準

1.2.1 診斷標準

血管源性眩暈的診斷標準參照《血管源性頭暈/眩暈診療中國專家共識》和《血管源性眩暈》制定。1）突然發作的頭暈或眩暈為主癥。2）可能伴有以下神經系統缺損的癥狀體征：運動障礙；感覺障礙；視力障礙；共濟失調或失衡；短暫意識喪失、Horner綜合征等。3）影像學檢查確認責任病灶或血管。4）可排除非腦血管缺血性疾病所引起的眩暈。5）具備 ?3 個腦血管病風險因素者[7]

1.2.2 納入與排除標準

納入標準：1）符合血管源性眩暈的診斷標準；2）符合急性期的判斷標準；3）年齡 40～85 歲；4受試者知情并簽署知情同意書。排除標準：1）意識障礙、失語、癡呆等不能配合臨床調查者；2）合并嚴重心、肝、腎等疾病，生命體征不穩定；3）不愿合作，依從性較差的病人。

1.3 觀察方法

參考《中醫診斷學》8、《中醫內科學》9]、《腫瘤中醫診療指南》\"、《中醫臨床診療術語證候部分》涉及的癥狀及體征，結合文獻調研和2名主任醫師的臨床經驗，初步形成“血管源性眩暈中醫四診信息條目池”。將人選的中醫四診信息分為“有”和“無\"兩個級別。采用流行病學橫斷面的調查方法，現場詢問受試者，將數據及時、完整地填入調查表。調查表的觀察內容主要包括一般資料、病史、發病特點、血管風險因素篩查量表、頭暈殘障量表和中醫四診信息。

1.4統計學處理

建立中醫四診信息數據庫，按“有”為“1”、“無\"為“0\"錄入數據庫。通過SPSS25.0描述性統計分析方法計算中醫證候表征的頻數。采用因子分析法提取中醫證候要素，并歸納血管源性眩暈急性期最常見的癥狀組合，分析中醫證候屬性。通過德爾菲法對提取的條目進行篩選，運用二分類Logistic回歸分析及受試者工作特征（ROC）曲線分析方法確定權重系數及診斷閾值。

1.5 計算機編程

運用C語言軟件編程制作出一款精簡的中醫診療輔助系統，實現臨床醫生在接診急性眩暈的病人時，通過錄入病史資料和四診信息，即可快速測算出病人的腦血管病風險程度，以及可能歸屬的中醫證候類型。

2結果

2.1一般資料

本次研究共觀察病例207例，其中，男85例、女122例。年齡 40～85（67.90±11.15） 歲。受教育程度：本科以上47例（ 22.7% ），大專3例（ 1.4% ），高中73例（ 35.3% ，初中68例 32.9% ），初中以下16例 7.7% ）。合并危險因素由高到低依次為：高血壓149例（ 18.4% ，高齡（ gt;65 歲）131例（ 16.2% ），腦血管病史87例（ 10.7% ，高脂血癥85例（ 10.5% ，情緒壓力75例（ 9.2% ），糖尿病61例 7.5% ），心血管疾病59例（ 7.3% ），高體質指數51例（ 6.3% ，吸煙49例（ 6.0% ），不健康生活方式42例（ 5.2% ，高風險家族史22例（ 2.7% ）。

2.2 發病特點

在觀察207例病人的癥狀特點上，病人自覺眩暈/頭暈感覺描述：頭昏腦漲127例（ 40.4% ），站立不穩58例（ 18.5% ），天旋地轉56例（ 17.8% ，搖擺滾動40例（ 12.7% ），一側傾倒11例（ 3.5% ），暈厥昏倒11例（ 3.5% ），醉酒一樣10例（ 3.2% ，其他（恍惚感）1例（ 0.3% 。癥狀的持續時間：持續性70例（ 33.8% ），幾分鐘至幾小時55例（ 26.6% ），幾秒至幾分鐘51例C 24.6% ），幾秒22例（ 10.6% ），幾小時至幾天9例（ 4.3% ）。伴隨體征：無伴隨體征130例（ 55.3% ），運動障礙40例（ 17.0% ），共濟失調或失衡27例（ 11.5% ，感覺障礙23例（ 9.8% ），視力障礙12例 5.1% ，其他（意識喪失）3例（ 1.3% 。

2.3相關量表得分

207例病人的Essen腦卒中風險評估表（ESRS）為3（2，4）分，ABCD2評分（ABCD2）為3（2，4）分，眩暈障礙量表（DHI）為30（16，52）分。

2.4證候要素的提取

篩選搜集的中醫四診信息條目，選取出現頻率gt;20% 的條目進行證候分析。經因子分析最大方差法旋轉后，抽取特征根值 gt;1 的主成分因子共14個，參照《中醫診斷學》8]和《證素辨證學》12]，歸納出血管源性眩暈急性期的病位要素主要為肝、腎、心神、脾，經絡、胃次之；病性要素主要為陽虛、氣滯、痰濕、氣虛、陽亢、動風、陰虛、血虛、血瘀（見表1）。將相同公因子進行合并，通過信函法進行專家問卷調查，運用德爾菲法進行條目評價，剔除不符合邏輯及專家意見不一致的條目，最終可劃分為5大類中醫證型。詳見表2。

表1因子分析結果及中醫證素分析

表2合并后各項公因子表征成分、中醫證候類型及涉及證素

2.5 證候要素辨證標準擬定

本研究采用客觀賦權法，對上述資料進行二分類Logistic回歸分析，通過計算各項指標的回歸系數來推斷權重，并刪減回歸系數為負影響的條目。為方便編程應用賦分，將計算出的各條目回歸系數值擴大10倍作為權重，建立診斷方程。詳見表3。

表3各證型診斷方程

診斷方程建立后，應用ROC來確立診斷模型的診斷界值。按照各證型中條目所對應的權重系數，對納人的207例病人進行評定，以各維度總分為檢驗變量，是否歸屬為該維度證型為狀態變量，繪制ROC曲線，計算ROC曲線下面積（AUC），并以約登指數最大值對應的點為臨界點，確定各中醫證型的診斷閾值。詳見表4。

表4各證型診斷閥值、靈敏度及特異度

2.6 計算機編程

C語言是一種計算機程序設計語言，應用范圍廣泛，具備很強的數據處理能力，適于編寫多種類型系統軟件。根據前期數據分析結論，利用C語言編寫程序，具體流程見圖1。在臨床使用中，通過對相關條自進行勾選，在輸出報告中可快速給出病人的腦卒中風險程度和可能歸屬的中醫證候類型。

圖1血管源性眩暈急性期智能中醫診療輔助系統流程圖

3討論

“證”是對疾病某階段整體狀態做出的病理概括，“證”與“病”之間存在不可分割的聯系，證候診斷離不開具體疾病的診斷，中國古代醫學并無專門對于血管性眩暈的定義，根據癥狀表現通常歸屬于中醫范疇中的“眩暈病”。現代研究中雖有關于血管源性眩暈中醫證候學的總結，但是僅停留在理論歸納階段。王爍[13]對1994—2010年常用的醫學數據庫中關于椎基底動脈供血不足性眩暈的文獻進行總結分析，統計痰濁、氣血虧虛、氣虛血瘀和瘀阻腦絡占總病例數的 52.51% ：證素總結以痰和瘀血的實性證素為主。鄢澤然等[14]對226例急性后循環缺血性眩暈的病人進行證候分析，認為實性病因較虛性病因突出，其中實性病因以外風和內風并重，風、痰、熱搏結為主，瘀血病因為次；虛性病證以脾虛、氣虛為主。韓艷萍等[15]對221例后循環缺血性眩暈病人進行辨證分型，發現痰濁中阻證占43.89% 、瘀血阻竅證占 23.53% 。李達基于中醫傳承輔助平臺軟件建立后循環缺血性眩暈現代研究數據庫，對收集到的349條記錄進行分析和歸納，總結出虛損、痰濕、血瘀在后循環缺血性眩暈的發病中占重要地位。本研究在病證結合的模式下，從急性血管源性眩暈的患病人群中共提取證候要素15個，其中病性要素包括陽虛、氣滯、痰濕、氣虛、陽亢、動風、陰虛、血虛、血瘀，病位要素包括肝、腎、心神、脾、經絡、胃。分析出的中醫證候組合為腎陽不足、肝郁氣滯、風痰上擾、陰虛陽亢、瘀血內阻5個證候類型。可見，血管源性眩暈急性期的證候分布為虛實夾雜，虛證以陽虛、氣虛、陰虛和血虛為主；實證以氣滯、痰濕、陽亢、動風、血癡為主。與既往文獻分析歸納基本相符。

國家《中醫藥信息化發展“十四五\"規劃》指出，信息化作為引領中醫藥傳承創新發展的先導力量，是促進中醫藥傳承創新、實現振興發展的重要支撐。借助計算機技術構建的中醫輔助診療系統，有助于提升中醫診療的客觀性和規范性，可為臨床醫生提供診療參考方案。目前，在中醫舌診、面診、脈診客觀化信息采集設備和數據處理軟件方面成果豐碩，同時一些自評中醫體質辨識APP和網站也層出不窮，但在診斷技術及指標的規范化方面尚處于起步階段，針對具體疾病的中醫診療輔助系統尚缺乏研究。林慶等[1基于中醫輔助診療系統建立社區健康管理平臺，認為基于四診合參輔助診療系統構在一定程度上實現了古今中醫健康管理理念與現代健康管理思維的融合。趙文等[9]以《傷寒論》辨證論治理論為藍本，融“五辨”理論于一體，并結合真實世界中醫臨床診療場景，設定了智能化中醫輔助診療系統模型。本研究在探究急性血管源性眩暈證候分布的基礎上，通過客觀賦權法及計算機編程技術，設計出了一款可用于臨床腦卒中風險評估和中醫證候評判的輔助工具。該程序操作簡便，可快速輔助臨床醫生進行診療，如錄入的病人腦率中風險評分較高或合并多個危險因素，則會在輸出報告中預警為腦卒中高危人群，提醒臨床醫生及時進行進一步的血管風險篩查。本程序所涉及的中醫表征條目來源于臨床實際觀察歸納，易于理解，臨床醫生通過勾選相應的表征條目，系統即會反饋對應的中醫證候要素及可能歸屬的證候類型。

本研究是將臨床診療、中醫證候和計算機技術相結合的初步嘗試，急性血管源性眩暈中醫證候的評判還需要更大樣本的分析與總結。本研究歸納出的部分中醫證型診斷方程在診斷閾值的敏感度和特異度上還顯不足，對于診斷方程還需要進行多次信度和效度的檢驗來進行修正。今后將建立數據庫程序，通過大規模的樣本采集完善數據質量、修正診斷模型。進一步還將加入相關藥物和方劑的模塊設計，這將對促進血管源性眩暈的中醫診療具有重要意義，也將為臨床診療提供便捷。

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