急性心肌梗死合并心源性休克病人的臨床特征及短期死亡的危險因素分析

AnalysisoftheCincalCharacterstiandoreMortaltysactosofatintscuteyocadalfctonCoadby

Cardiogenic Shock

YANG Bangguo，YEMengqi，BAl Jie

FuwaiYunnanHospital，ChineseAcademyofMedicalSciences/AfliatedCardiovascularHospialofMedicalUniversity

Corresponding Author BAl Jie，E-mail： 18988098117 @ 163.com

Keywordscardiogenic shock;acute myocardial infarction; clinical characteristic; risk factor

急性心肌梗死合并心源性休克（AMI-CS）具有發病率高和預后差的特點，是急性心肌梗死病人死亡的首要原因[1]。心源性休克是急性心肌梗死病人最嚴重的并發癥之一，即使在血運重建時，其發生率仍高達5%～10%^（25） 。AMI-CS病人30d死亡率接近 40% ，1年死亡率達 50%^[59] 。本研究旨通過對AMI-CS病人臨床特征的分析，探討該類病人短期死亡的危險因素，從而采取針對性的治療措施，以期降低死亡率，提高病人預后。

1資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年10月—2021年6月我院收治的AMI-CS病人76例作為研究對象，年齡 （65.4±11.9） 歲，其中，男60例 78.9% ，女16例 21.1% ）。本研究經云南省阜外心血管病醫院倫理委員會審批通過（No.2024-032-02）。

1.2 方法

回顧性收集病人年齡、性別等基本信息、既往史、治療情況、出院診斷、住院期間生命體征、血常規、血生化、凝血、血氣分析、心肌標志物等，同時計算急性生理及慢性健康評價II（AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationII，APACHEII）簡化急性生理學評分ⅡI（Simplified Acute PhysiologyScoreII，SAPSⅡ），并通過病例資料記載或對病人或家屬進行電話隨訪，了解病人28d的全因死亡情況。根據病人是否死亡分為死亡組與生存組，對其臨床資料進行回顧性分析。

1.3診斷及排除標準

1.3.1急性心肌梗死診斷標準

血肌鈣蛋白水平 gt;99% 參考值上限，伴下列標準中的至少一項：1）心肌缺血癥狀；2）新的ST-T改變或新發左束支傳導阻滯；3）心電圖出現病理性Q波；4）新出現的存活心肌丟失或新的節段性室壁運動異常的影像證據；5）血管造影或解剖發現的冠狀動脈內血栓。

1.3.2心源性休克診斷標準

排除低容量因素后，收縮壓 lt;90mmHg 或血管活性藥物維持下收縮壓可達 ，持續 30min 以上，并伴有至少一項體循環低灌注表現：神志改變、四周肢端濕冷、最初6h內尿量 lt;0.5mL/（kg?h） 、血乳酸水平gt;2mmol/L等。

1.3.3 排除標準

1）年齡 lt;18 歲；2）低血壓由惡性心律失常所致；3）心臟或非心臟外科手術后出現的休克。

1.4統計學處理

采用SPSS26.0及State15.0軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料以均數 ± 標準差 表示，采用t檢驗；不符合正態分布的定量資料以中位數和四分位數 [M（Q₁，Q₃） 表示，采用Mann-Whitney υ 檢驗。定性資料以例數、百分比 （%） 表示，采用 x² 檢驗。采用Logistic回歸模型進行單因素及多因素分析病人28d死亡的危險因素，將單因素回歸模型中 Plt; 0.10的變量結合臨床意義后納入Logistic多因素回歸模型，使用后退法進行變量篩選。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般情況

本研究共納入確診為AMI-CS病人76例，22例病人28d內死亡，總體病死率為 28.9% ，其中，68例（ 89.5% ）病人行冠狀動脈造影檢查，53例 69.7% 病人住院期間進行植入主動脈內球囊反搏（IABP）輔助支持治療，23例（ 30.3% ）病人進行有創呼吸機輔助治療。

2.2兩組臨床資料比較

死亡組心房顫動病史占比、左室射血分數（LVEF） 40% 、新發心律失常占比、使用有創呼吸機占比、心率、血肌酐、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）APACHEII評分、SAPSI評分高于生存組（ Plt;0.05 ，而行冠狀動脈造影檢查占比、LVEF、血小板計數、清蛋白、動脈血pH值低于生存組（ Plt;0.05 ）。詳見表1。

表1兩組臨床資料比較

（續表）

注：PCI為經皮冠狀動脈介入治療;ALT為丙氨酸氨基轉移酶；STEMI為ST段抬高型心肌梗死;LM為左冠狀動脈主干；LAD為左 前降支；LCX為左回旋支;RCA為右冠狀動脈;CABG為冠狀動脈搭橋術;TIMI為心肌梗死溶栓治療試驗。

2.3單因素及多因素Logistic回歸分析

單因素回歸分析顯示， LVEF?40% 心率、血小板計數、清蛋白、血肌酐、NT-proBNP、動脈血pH值、新發心律失常、APACHEI評分、SAPSI評分、使用有創呼吸機、冠狀動脈造影檢查是病人短期死亡的影響因素。多因素Logistic回歸模型分析顯示，SAPSI評分、使用有創呼吸機、血肌酐升高、LVEF ≤40% 是病人短期死亡的獨立危險因素。詳見表2、表3。

表2單因素Logistic回歸分析

表3多因素Logistic回歸分析

3討論

AMI-CS的常見原因是左心室功能障礙導致的泵衰竭[10-11]。左室功能降低導致全身性低血壓和炎癥介質激活，同時，代償性心動過速和外周血管收縮通過增加心肌氧耗進一步加重心肌缺血，最終導致血流動力學不穩定及組織低灌注等一系列級聯反應，這些生理紊亂最終導致多系統器官衰竭和死亡。

AMI-CS病人預后極差，心源性休克是AMI病人死亡的主要原因，且病死率居高不下。在早期血運重建出現之前，AMI-CS病人死亡率高達 70%～80% 。已有研究證實，早期血運重建相比藥物保守治療可明顯改善心源性休克病人的預后。SHOCK研究比較了早期血運重建（心源性休克診斷12h內）與常規治療（包括溶栓及IABP植入）的效果，結果顯示30d死亡率比較差異無統計學意義（ 46.7% 與 56.0% Pgt;0.05 ，但顯著降低了6個月（ 50.3% 與 63.1% P=0.027） 和1年（ 53.3% 與 66.4% Plt;0.03 的死亡率[1314]。至今為止，對梗死相關動脈進行緊急血運重建仍然是治療的主要手段，并且是在隨機試驗中被證實可降低AMI-CS病人死亡率的唯一方法[67]。盡管缺乏隨機臨床試驗證實各類機械輔助裝置的臨床獲益，但卻常用來對AMI-CS病人的救治。在IABP-SHOCKI研究中，AMI-CS病人根據是否使用IABP進行分組，結果顯示兩組間30d死亡率比較差異無統計學意義（IABP組為 39.7% ，無IABP組為 41.3% ， P=0.69）^[8] 。本研究結果顯示，69.7% 的病人使用IABP輔助治療，但死亡組與生存組組間IABP使用占比差異無統計學意義；本研究病人28d死亡率為 28.9% ，較以往的研究偏低，考慮與其他研究入組病人之間存在較大個體差異相關，存在一定的選擇偏倚。

在本研究中多因素分析顯示SAPSⅡ評分高、有創呼吸機使用、血肌酐升高、LVEF 40% 是AMI-CS病人短期死亡的獨立危險因素。SAPSⅡ評分系統在評估重癥監護病人的疾病嚴重程度和預后方面得到了很好的建立和驗證，但該評分系統將冠心病病人及心臟外科手術病人排除在外[15]。目前，僅有一些小型研究探索SAPSI評分系統在AMI-CS病人中的應用，Popovic等[1的研究顯示，SAPSⅡ評分是預測STEMI合并CS病人28d死亡的強烈預測因子。然而，Freund等[17]的研究比較了SAPSⅡ評分[15]、CardShock評分[18]、IABP-SHOCKI評分[9]在AMI合并CS病人中的預測價值，結果顯示IABP-SHOCKI評分的價值優于其他兩個評分。因此，SAPSⅡI評分在AMI合并CS病人中的價值需要更多的研究得以進一步驗證。

AMI-CS病人由于急性泵功能障礙往往很快出現急性肺水腫、氧合嚴重不足、微循環障礙，最終導致呼吸衰竭，需要有創機械通氣支持方可維持氧合。Vallabhajosyula等[2]的研究分析了美國2000—2014年AMI-CS病人發生急性呼吸衰竭和有創機械通氣使用情況，研究結果顯示在這組人群中 57% 和 43% 的病人分別發生了急性呼吸衰竭和使用了有創機械通氣治療；進一步分析顯示急性呼吸衰竭的發生及有創機械通氣的使用均顯著增加住院期間死亡率。本研究結果與此相似，有創機械通氣是病人短期死亡的獨立危險因素。

LVEF是描述左心收縮功能最重要的指標，心力衰竭病人的預后與此參數相關。AMI常導致LVEF降低，尤其是廣泛前壁心肌梗死病人，LVEF嚴重受損。Jiang等21將AMI-CS病人根據LVEF數值分為3組，即射血分數降低組 ∠VEF?40% 、中間射血分數組中 41%～49% 射血分數保留組 ∠VEF=50% ，研究顯示射血分數降低組 LVEF?40% 病人30d死亡率顯著低于其余兩組病人。本研究亦證實了LVEFlt; 40% 是AMI-CS病人短期死亡的獨立危險因素，可將其作為一個預測短期死亡的簡便快捷的指標。

心源性休克的最重要的特點之一就是心排血量不足導致低血壓和終末器官灌注不足，血肌酐的升高正是在某種程度上反映了腎臟灌注的減少。本研究結果顯示，血肌酐濃度是AMI-CS病人短期死亡的獨立危險因素，血肌酐濃度每升高 1μmolΛ ，短期死亡風險增加1.4% 。同樣，DeLaEspriella-Juan等[22]的研究分析了STEMI合并CS病人30d死亡情況，該研究亦顯示腎功能不全是病人30d死亡的獨立危險因素。

本研究是一個回顧性觀察性研究，且樣本量小，因此必然造成一定的選擇偏倚，生存結局通過病歷資料查閱及電話回訪獲得，必然造成一定的信息偏倚，故研究結論仍需要大樣本、前瞻性研究結果驗證。

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（本文編輯鄒麗）