基于絡病理論探析蟲類藥在冠狀動脈微循環障礙中的應用

ToExplore theAplicationof InsectDrugsinCoronaryMicrovascularDysfunction BasedontheTheoryofColateral Disease

LI Jiaxi1，XUDuo1，HANZhuojun2，WUXiaoping？，DANDan4，WANGPeili5

1.Shanxi UniversityofChineseMedicine，JinzhongO30619，Shanxi，China;2BejingJingmeiGroupGeneral Hospital;3.ChinaAcademy

ofChineseMedicalSciences;4JiaouoTradioalChineseMedicineHospital;NationalClinicalResearchCenterfoChineseMedicine

Cardiology，Xiyuan Hospital，China Academyof Chinese Medical Sciences，Beijing10oo91，China

Corresponding AuthorWANG Peili，E-mail：191593690 @qq.com

Keywordscoronarymicrovasculardysfunction;the theoryofcollateral disease;dredgingcollaterals;insectdrugs

摘要冠狀動脈微循環障礙（CMD）與多種心血管事件的不良結局相關，其診療日益成為臨床中的研究熱點。微循環與中醫絡脈概念頗為相似，運用中醫絡病理論防治CMD具有獨特優勢。基于絡病理論，CMD的發病機制可歸納為“絡脈瘀阻\"和“絡脈拙急”，病機不外“瘀血內結，絡脈受阻，心脈拙急”。蟲類藥可深入絡脈，滌蕩絡中瘀血，功可通絡、祛瘀，切中CMD的基本病機?；诮j病理論，探究蟲類藥在CMD中的應用，以期拓寬CMD的中醫治療思路，為更有效地指導CMD的臨床治療提供借鑒。

關鍵詞冠狀動脈微循環障礙;絡病理論；通絡；蟲類藥

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.17.023

冠狀動脈微循環障礙（coronarymicrovasculardysfunction，CMD）是在多種因素作用下，冠狀動脈微循環的結構和/或功能出現異常[1]。其特點為在冠狀動脈造影中未發現顯著的阻塞性病變，但其血液供應的心肌仍缺乏有效灌注[]。

目前，CMD的發病機制尚未完全明確，主要與微血管功能和（或）結構改變、血管內皮損傷、冠狀動脈痙攣、炎癥反應、氧化應激等因素有關[34]。多項研究證實，CMD可顯著增加不良心血管事件風險，如急性心肌梗死、心力衰竭，甚至心源性猝死等，其在多種心血管疾病過程中具有重要的預后指導價值[5。目前，CMD的西醫治療效果有限，亟待進一步探索。冠狀動脈微循環障礙與中醫“絡脈瘀阻”和“絡脈拙急\"病理特點相似，表現為瘀血內結、絡脈受阻、心脈拙急的總體病機。蟲類藥之搜剔、走竄、攻瘀、通絡之性正切中CMD的病機。本研究將從絡病理論角度探討蟲類藥在CMD中的應用，可望為CMD的臨床診療提供更多參考。

1絡病理論與CMD

1.1絡病學說的理論溯源

絡病理論是研究人體經絡系統的病理變化和相關疾病的理論，尤其是絡脈的生理和病理功能。絡病理論肇始于《黃帝內經》，《靈樞·脈度》中有言：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別絡為孫”，其分經別絡之方式與現代心血管解剖有異曲同工之妙。《傷寒論》提出“脈絡”概念，并在《金匱要略》中提出一系列經典方劑，如下瘀血湯、大黃蟄蟲丸等，應用以蟲類藥為主的方劑，活血祛瘀通絡辨治絡病。清代葉天士提出“久病入絡”“久痛入絡”的學術觀點，揭示了心脈病證的傳變過程，確立了以辛味之品通絡脈之瘀的治法，并創立了以辛味及蟲類等通絡之品為君、為重的治絡之方，為蟲藥通絡治法的研究和應用提供了重要參考。當今以吳以嶺院士為代表的現代絡病學研究，進一步從文獻學及應用學的角度對絡病的理論進行了豐富和完善，并創立了絡病學說的\"三維立體網絡系統”6，從絡脈的空間、位置及運行等對絡病理論進行了歸納。吳以嶺院士認為，久痹則邪氣深陷入里，痰瘀濕濁阻結于經絡，致氣血難以周流，必搜剔走竄之蟲蟻之品，方能去濁通絡，亦對蟲類藥物辨治絡病有著重大的啟示意義。

1.2絡病理論與CMD的相關性

1.2.1 結構分布的相關性

《靈樞·脈度》中言：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”，言明在經絡結構上，孫絡為絡脈別出的分支。清·喻嘉言《醫門法律·絡病論》曰：“十二經生十二絡纏絡生三萬四千孫絡，孫絡之間有纏絆”，表明孫絡是絡脈分出的最細小脈絡，且孫絡間互相纏絆交錯，溝通全身。

現代研究認為，大血管可細分為中血管、小血管和微血管，微血管系統即微靜脈、毛細血管及微動脈，為連接于小動、靜脈之間的網狀結構，其縱橫交錯、溝通全身，為血液循環系統中的末梢部分[8]

由此可見，孫絡與微血管系統在網狀分布、相互貫通、溝通全身之結構、分布上有著高度的相似性。此外，吳以嶺院士結合臨床實踐與古籍文獻整理出脈絡-孫絡的微觀結構，通過研究《醫門法律》等古籍后發現，人體孫絡近165億根，現代研究認為人體毛細血管約有400億根，二者數量從百億級計量層面上來看也已非常接近[7]。

1.2.2生理功能的相關性

《靈樞·痛疽》云：“中焦出氣如露……滲孫脈…變化而赤為血。血和則孫脈先滿溢，乃注入絡脈，皆盈，乃注于經脈”，言明中焦水谷之精所化之營氣，滲灌于孫絡，與津液和調而化赤為血。孫絡氣血滿溢，則上注氣血于絡脈與經脈。《素問·四時刺逆從論》亦言：“經滿氣溢，入孫絡受血，皮膚充實”，說明孫絡可布散氣血于五臟六腑、四肢百骸，發揮其濡養之用。此外，經脈氣血滿溢，亦可滲灌于孫絡之中，正如《臨證指南醫案》所言：“經氣注絡，絡氣還經，是其常度”。孫絡可實現氣血的雙向匯通，可在臟腑組織營養物質代謝中發揮關鍵的作用。

現代研究認為，微血管系統既是血液循環的重要通路，又是血液與組織細胞進行物質代謝及能量交換的場所[9]。可見，孫絡與微血管系統在功能上亦有相通之處，二者在維持機體血液灌注、營養供應、能量交換、物質代謝中發揮了重要作用。

1.2.3 病理變化的相關性

CMD在臨床中多以X綜合征以及心肌再灌注后無復流現象多見2，其發病機制復雜，目前尚未完全明確。有研究表明，內皮和平滑肌細胞損傷及功能障礙，以及由冠狀動脈粥樣硬化導致的微血管重塑和微血管痙攣均可能會導致冠狀動脈微循環的功能和結構發生異常[1]。此外，氧化應激、炎癥反應等亦可引起微血管功能障礙，導致血小板聚集、微血管痙攣、內皮細胞出現缺血-再灌注損傷等，驅動CMD的發生和發展[11]

CMD在中醫學中并無確切名稱，因臨床常以胸悶、胸痛、心前區不適等為主要表現，一般可歸類在“胸痹”“心痛\"范圍內。CMD的中醫病機主要概括為“絡脈瘀阻\"和“絡脈細急”。血出于孫絡，孫絡可灌滲氣血，濡養全身。然孫絡絡體最為細小，病理上具有易滯易瘀等特點。故外感邪氣、七情內傷、久病體虛、飲食勞復等均會導致血液運行澀滯，血停為瘀，津凝為痰，瘀濁痰濕膠結，阻結于經絡，發為此病?！峨y經·二十二難》云：“氣主煦之，血主濡之”，瘀阻心絡，血不去則新血不生，故心失所養，出現心悸征忡、神疲乏力之象。血脈凝泣，脈行不通，不通則痛，故可見胸痛胸悶等癥。

就二者的病理變化而言，“絡脈瘀阻”和“絡脈細急”為CMD的基本病機。血瘀、痰濁等病理產物阻滯絡脈，絡脈氣血周流不暢，導致“不通則痛”，這與目前有關研究所闡明的由冠狀動脈粥樣硬化導致的微血管重塑、微血管痙攣及微循環微血栓形成可能會導致冠狀動脈微循環的功能和結構發生異常，從而導致CMD的現代病理生理過程有很強的相似性[12]。由此可見，CMD的病理表現亦與絡病理論存在著緊密聯系，應該加強“從絡論治”冠狀動脈微循環障礙的中醫臨證探索。

2蟲類藥與絡病

2.1蟲類藥物的功能特點

蟲類藥是藥用動物及蟲類的干燥全體，或其分泌物、排泄物等。蟲有走竄爬行之特點，故蟲類藥尤善搜剔通絡，可滌蕩脈中膠固之瘀濁。正如吳鞠通所言“食血之蟲”可“無微不入，無堅不破”。其應用歷史悠久，歷代醫家運用蟲類藥治療雜癥有著豐富的經驗。《五十二病方》中記載了動物藥54味，為最早記載蟲類藥物的古代醫籍。張仲景在《傷寒雜病論》中以蟲類藥為主創制了抵當湯（丸）鱉甲煎丸、大黃蟄蟲丸等方劑，將蟲類藥運用于內科疾病的治療，收效頗豐。

2.2 蟲類藥物治療絡病的理論基礎

《臨證指南醫案》中言：“風濕客于經絡，且數十年之久，豈區區湯散可效”，故治療時當以蟲蟻等搜剔之品，以攻通邪結，此即為其“久病入絡\"學術思想應用蟲類藥的體現。在治療上，葉天士提出“宿邪宜緩攻”，宜以丸藥緩攻，取其緩慢深透之力以應對久病人絡。近代醫家如丁甘仁、章次公等均善用蟲藥，尤其章次公在善用經方的同時靈活佐用蟲藥，深得葉天士治療絡病應用蟲藥走竄上下、搜風活血，破血逐瘀的精髓。國醫大師朱良春是當代應用蟲藥的大家，其在疑難雜病的攻關中總結出系列蟲類藥的應用經驗，如“久病多虛，久病多癡，久痛入絡，久必及腎[13]”的思想，朱良春認為病久必入絡，尋常草木、礦石之性難及，須以血肉有情之蟲藥，取其“搜剔鉆透驅邪”之特征，方能力達病所，去除頑疾。因此，蟲類藥在基于“久病入絡\"學說指導下，歷代醫家各有發揮，形成了一套以蟲類藥治療絡病的完整框架，以饗后世。

2.3蟲類藥物治療CMD的現代藥理學研究

蟲類藥物是一類具有走竄、通絡、活血作用的藥物，其善行走攻竄，亦為血肉有情之品，故蟲類藥物更易被吸收，用量小而療效顯。近年來，有關蟲類藥物的基礎研究也取得大量成果，總體概括而言，蟲類藥物具有抗炎、鎮痛、抗凝、調節免疫等作用[1416]。

2.3.1 抗炎

研究表明，在一定劑量下，土鱉蟲可使血栓中炎性細胞的數量降低，推測其可能改善炎癥微環境[15]。鼠婦在中藥中的主要功效為破癡通經，利水解毒。郭坤坤等[的實驗通過建立多種炎癥模型，證實了鼠婦具有抗炎、緩解炎性疼痛的療效，解釋了其古代及現代的作用原理。

2.3.2 鎮痛

全蝎是經典的鎮痛類蟲藥，其鎮痛效果尤為顯著，兼有祛風通絡等作用。沈小珩等[1通過臨床對照實驗發現含蝎毒蛋白提取物的中藥注射液具有良好的鎮痛效果，且無成癮性，不良反應少。徐龍生等19的研究證實了全蝎-蜈蚣藥組具有鎮痛作用，并且在低中劑量下對神經系統無明顯影響，但高劑量出現肝毒性，這也提示在蟲類藥的應用中要注意劑量的把握，避免不良反應的發生。

2.3.3 抗凝

王征等[20]的研究發現，土鱉蟲溶栓酶具有抗血栓和抗凝血作用。土鱉蟲溶栓酶可以降低纖維蛋白酶原的含量，從而減少其參與凝血過程，可以解釋其抗凝血及血栓的作用機制。此外，羅淑芳等[15的研究還發現，土鱉蟲可降低深靜脈血栓形成中的相關因子以達到抑制血栓形成的效果。

2.3.4 調節免疫

調節免疫的代表性蟲藥為冬蟲夏草，其味甘，性溫，功可養肺腎之陰，益精生髓。龔曉健等2通過碳粒廓清法及血清溶血素測定法實驗，觀察到人工蟲草胞內多糖可增強體液及細胞免疫，這也與中醫藥古籍中對蟲草的記載相吻合。陶根金等[22]研究發現，與模型組小鼠相比，予發酵蟲草菌粉的免疫抑制組T、B淋巴細胞均出現了顯著增殖，證實發酵蟲草菌粉對處于免疫抑制的小鼠具有免疫調節作用。

除上述作用外，蟲類藥物還具有保護血管內皮、降脂、抗氧化等作用[23-24]。結合現代生物技術，可以從多角度、多途徑、多靶點研究蟲類藥治療CMD的作用機制，不僅可以提高蟲類藥的藥效和安全性，還能為CMD的防治提供更加豐富的手段。

3基于絡病理論概述蟲類藥在CMD中的運用

3.1 祛瘀通絡

吳以嶺院士等認為，絡脈瘀阻、拙急而痛是胸痹心痛的主要病機[25]。有研究指出，絡脈細急與現代醫學中的微血管痙攣很相似[。因此，根據CMD的病機特點，結合蟲類藥的作用特點，應當重視祛瘀通絡、緩急止痛的治法。在胸痹心痛治療方面療效顯著的藥物主要有蜈蚣、全蝎、地龍、水蛭等。蜈蚣性辛溫，入足厥陰肝經，善息風鎮痙、通絡鎮痛。《醫學衷中參西錄》言：“蜈…凡氣血凝聚之處皆能開之”，亦說明蜈蚣具有散氣血凝結之力?，F代藥理學研究表明，蜈蚣具有抗凝、抗心肌缺血、抗炎、鎮痛等作用，可廣泛應用于心腦血管病的治療。全蝎味辛，氣平，《本草綱目》中指出全蝎可“通絡止痛、散結攻毒”?，F代藥理學研究發現蝎毒純化液具有抗凝、抗血栓等作用[26]，說明全蝎可有效改善血液高凝狀態、防治血栓形成。蜈蚣、全蝎同時使用乃為古方止痙散，功能宣通經絡，止痙解毒，對胸痹心痛有較好的緩解作用。上海名醫嚴世蕓擅用地龍、水蛭等治療胸痹心痛，以行其走竄之性而深入邪結，行活血通脈之功[2]。于志強教授治療胸痹心痛常配伍蜈蚣、全蝎、地龍、水蛭之品，以取其活血通絡、解痙止痛之用[28]。因此，善用蟲藥，可達祛瘀通絡、緩急止痛之效，可在CMD的治療中發揮重要作用。

3.2芳香通絡

芳香藥味在中藥中應用廣泛，在《黃帝內經》中，芳香藥物被廣泛運用于內科、外科、婦科等各科疾病的治療。宋代《局方》中所載的蘇合香丸為芳香溫通法的代表性方劑，現今仍為臨床沿用。清代名醫葉天士注重辛味通絡法的應用，認為辛可泄絡，辛味可行散絡中瘀滯，提出“區區表里解散之藥，焉得入絡通血脈，攻堅壘，佐以辛香，是絡病大旨”，臨床中多用辛香之品，搭配入絡之蟲藥，以達到更好的去病效果。麝香通心滴丸是以芳香通絡法治療胸痹心痛的代表藥物，化裁于《局方》至寶丹，具有芳香通脈、活血止痛的功效。其中麝香、蟾酥、冰片等均為芳香開竅藥物。有研究證明[29-31]，麝香通心滴丸可以通過抗炎、抗氧化、促進血管新生、調節能量代謝等改善CMD。值得注意的是，芳香藥物與蟲類藥相配雖可增強通絡之力，但因其多為辛香發散之品，易傷津耗氣，陰虛體質病人應當慎用，且久服也可耗傷元氣，只可暫服，臨證不可不知。

3.3 益氣通絡

CMD的形成非一日所成，其病機符合絡病理論之“久病入絡”“久痛入絡”。《靈樞》中言：“凝血蘊裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，病人多數患病日久，氣血內傷，難復周流而使癡阻絡脈之中。國醫大師朱良春根據前賢著述及臨床經驗，總結出“怪病多由痰作祟，頑疾必兼痰和瘀\"的觀點[32]，認為胸痹心痛具有病程長，病理因素虛實夾雜的特點，后期易發展為心氣虛兼夾痰癖，其臨證常以甘麥大棗湯合酸棗仁加減，人參補益心氣，再配以化痰開竅之品，結合蟲類藥物以走絡脈，通瘀阻，諸藥合用，共奏補益心氣，化痰行之功效，體現了朱良春虛實同調，氣血同治的思想。陳可冀院士臨證時常用補陽還五湯加減治療氣虛血瘀之胸痹[33，方中補氣藥與活血藥相伍，兼用蟲類藥地龍，在益氣活血之余，共奏通絡消瘀之功?，F代研究表明，補陽還五湯可通過抑制炎癥因子釋放、抗氧化應激損傷、減輕血管內皮損傷等方面發揮其治療作用[34-35]。益氣通絡法對于病程日久，年老體虛，心氣虛合并痰瘀的CMD病人有較好的應用指征，臨證需仔細辨別。治法不唯清與泄，寓通于補往往可獲良效。因此，益氣通絡法在CMD的治療中尤為關鍵。

4小結

瘀血內結，絡脈受阻，心脈拙急是CMD基本病機。在治療上通常從“久病入絡”著手，臨證時運用蟲類藥物之長，借其深人脈絡、搜剔瘀血之力，據病機辨證選用祛瘀通絡、芳香通絡、益氣通絡之法治療CMD，或可進一步提高中醫藥干預CMD的臨床療效，為CMD的治療提供更多的思路。盡管現代醫學對CMD及蟲類藥的研究不斷深入，但目前蟲類藥作用于CMD的藥效作用和作用機制仍有待更加深入的研究和探討，其作用靶點尚不明確，亟需基礎研究進一步證實和發現，從而為臨床應用提供更多的證據，并進一步拓寬蟲類藥在CMD臨床治療中的應用，以期更好地指導臨床。

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