慢性心血管疾病患者自我健康管理指南

Self-management Guidelines for Patients with Chronic Cardiovascular Diseases

ZHUChangta'ZHUuifang，LUQunfeng，JANGRong，ZHENGLu，GUODandan，ZHANGQI，HUANGLong'，ZHANGng ZHANGLiang，hc，iaiankaOun，Uq，UnnaOUg，Un 1. Afliated Medicine，20o223，China;2. ，TaiyuanO30o1China;3. PeriodicalPressCo.Ltd，Taiuan 030001China;4.Te AfliatedShangai JiaTong Medicine， 200080，China;5.AfiatedZhengzou ;6.irdAfiliatedNaval; 7.TenthTongi ；8. Nursing；9.XuanwuCapital ;10.TeSecondAnhui;11SecondHebei;12. PublicHalth，ava3.hoolublicHalth，ZejangHangou05，Zejag，ia Corresponding Author ZHU Changtai， E-mail： zct101 @ 163.com； ZHU Ruifang，E-mail： ruifang.zhu @ sxmu.edu.cn; JIANG Rong， E-mail： listening39 @ 163.com; LU Qunfeng，E-mail： luluroom2004 @ 163.com; YANG Shigui，E-mail： yangshigui @ zju.edu.cn AbstractChroniccardiovasculardiseasesareone the global majorhealth problems，withasignificant threat human health. Selfmanagemenf healthbypatientscanefectivelymitigatetheimpacfcardiovasculardiseases，enhance treatmenutcomes， reducetheincidencecomplications，improvequaitylifeanddecreasetheconsumptionmedicalresources.Howevertereis currentyalacksystematicandstandardizedself-managementguidelinesforchroniccardiovasculardiseases.Basedonthis，theWorkingGroupfortheSelf-Management GuidelinesforPatientswithChronicCardiovascular Diseaseshasestablishednine key questionsbasedontheprinciplesandstandardsguidelinedevelopmentAfterconsideringthequalityevidencebalancebenefts andharms，patientpreferencesandhealtheconomicfacrs，thegroupasforulatedorespondingrecommendations.eain suggestions thisguidelineareasfolows.Patientswithchoniccardiovasculardiseasesareencouragedleamabouthronions andunderstandcommonriskfacrsthroughvariousmeans.Patientswithcomorbidiesshouldpayatentiontheimpacf these condionsoncognitivefunctionandseekmdicalintervetioninatimelymaeComprehensivemonitringhealthstatusisestial withaparticularfocusonboodpressuremoniringPatientsshouldbeablerecognizesympmsdiseaseexacerbationandseek medicalatentionpromptlyewearabledvicesorremoteservicesassistmoiringisrecommendedStricaderencedication schedulesisucialndptintsodbelfodbuttrdicatisitilayodleantlt falurepatientsndvisitheatareprovidesregarlyformedicationadjustments.Hypertensivepaintssouldpririzeloacting anti-hypertensivedrugs，hilecoronaryheartdiseasepatientsshouldtakeaspirinandotherlongtemmedications.Smokersshouldquit smoking，andseodrinkacoolsouldotroltheirintakePatientssouldlsoontrolteweightgageinmoderatee maintainregulareppatems，followabalanceddietcontroltalenergyintake，andmaintainapositiveatitude.syhological interventionsarerecommended，andactivepartcipationinfamilyandcommunityacties，aswellassekingsocialsupport，s encouragedPatientssouldaluefolopisitsecognieigsardiovasularemergencsndcquirebsicfistidr exerciserehabilationasafeeuewithbsicemergencyqipmentisimportantndcoronaryartdiseasepatintssouldist aidihedevelopmenftisguideliimsprovidepatintswitroniccardiovasclardiseaseswithsientifiandtandarddselfmanagemntguidance.Itwilelpatintstmanagetheircondionsimprovequaitylifeducetheocurrencecardiovasular eventsanddecrasensumptiomedicalrsouresdionalytisdelineiesableefereceforlte providersand healthmanagers.

Keywordscardiovascular diseases;chronic disease management; self-management;disease prevention;guideline

慢性心血管疾病主要是指冠心病、高血壓病、心律失常、心力衰竭、心肌病、瓣膜病及靜脈血栓栓塞癥等[1。目前，慢性心血管疾病已成為全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，其不僅會(huì)嚴(yán)重影響患者的身體健康，降低生活質(zhì)量，還可能導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命[1]。因此，慢性心血管疾病需要引起高度重視。自我健康管理是指?jìng)€(gè)人主動(dòng)分析、預(yù)測(cè)和預(yù)防自身健康問(wèn)題的過(guò)程，涉及科學(xué)飲食、適量運(yùn)動(dòng)、心理調(diào)適等方面。其要求個(gè)人對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)，包括生活方式選擇、治療依從性、癥狀監(jiān)測(cè)和預(yù)防措施，并與醫(yī)療保健提供者合作。有效的自我健康管理能改善健康結(jié)果、增加個(gè)人賦權(quán)、提升與醫(yī)療提供者的溝通效率。研究顯示，患者自我健康管理可有效減少心血管疾病的影響、延緩病情進(jìn)展、提高治療效果、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量以及減少醫(yī)療資源消耗[2。具體來(lái)說(shuō)，自我健康管理的意義在于增強(qiáng)患者對(duì)疾病控制的信心，減少疾病對(duì)日常生活的影響；在社會(huì)層面，自我健康管理能夠減輕醫(yī)療系統(tǒng)的壓力，降低公共衛(wèi)生成本，提高整體社會(huì)的健康水平；在經(jīng)濟(jì)層面，自我健康管理減少因疾病導(dǎo)致的工作缺勤和生產(chǎn)力損失，降低長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用[34]

盡管慢性心血管疾病患者自我健康管理十分重要，然而到目前為止尚缺乏慢性心血管疾病患者自我健康管理指南。本研究基于循證醫(yī)學(xué)理念科學(xué)制訂了慢性心血管疾病患者自我健康管理，以科學(xué)指導(dǎo)慢性心血管患者的自我健康管理。

1指南制定過(guò)程和方法

1.1指南制訂過(guò)程

本指南基于臨床實(shí)踐指南構(gòu)建方法學(xué)，符合美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院（InstitutionMedicine，IOM）[5]、指南研究與評(píng)價(jià)工具（Appraisal GuidelinesResearchandEvaluation，AGREEⅡ）對(duì)于臨床實(shí)踐指南構(gòu)建的概念與過(guò)程框架。本指南已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)（International PracticeGuidelinesRegistryPlatform）進(jìn)行注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：PREPARE-2025CN076）。

1.2 指南工作組

本指南工作組由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院/山西醫(yī)學(xué)期刊社、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院、浙江大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院等機(jī)構(gòu)共同領(lǐng)銜發(fā)起。工作組成員由來(lái)自不同學(xué)科的專家組成，包括心血管醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)師、急診醫(yī)師、護(hù)師、健康管理專家、循證醫(yī)學(xué)專家、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家、倫理學(xué)專家等。指南制定小組的任務(wù)包括：1）依照PICO（循證醫(yī)學(xué)核心要素：研究對(duì)象、干預(yù)措施、對(duì)照措施、結(jié)局指標(biāo)）原則，確定指南范圍；2）對(duì)于證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)；3起草可能的推薦意見；4撰寫指南初稿；5）指南評(píng)價(jià)、發(fā)布和傳播、更新等。此外，本指南還設(shè)立了指南秘書小組，秘書小組的任務(wù)包括：1）完成系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)檢索；2）患者意愿調(diào)查；3）協(xié)調(diào)各組的其余相關(guān)事宜。

1.3利益聲明與處理

所有參與指南制作的成員均需在會(huì)前聲明與會(huì)議有關(guān)的任何利益關(guān)系，并填寫利益聲明表，且必須同意在指南中發(fā)表。從確定利益聲明人員、處理利益聲明、評(píng)價(jià)利益沖突、報(bào)告利益沖突4個(gè)方面規(guī)范本臨床實(shí)踐指南利益沖突聲明處理方法和過(guò)程，以降低指南制訂過(guò)程中因利益沖突所導(dǎo)致的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，提高指南制訂的客觀、公平性。若成員有相關(guān)的利益沖突，則排除其參與證據(jù)評(píng)價(jià)和推薦意見的討論與形成。

1.4證據(jù)的檢索與篩選

本指南制訂小組以指南中的每一個(gè)臨床問(wèn)題為檢索單位，以PubMed、EMbase，theCochraneLibrary，中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)為基礎(chǔ)檢索文獻(xiàn)。本研究納入的文獻(xiàn)類型包括系統(tǒng)綜述、薈萃分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、前瞻性或回顧性隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、橫斷面研究、質(zhì)性研究、指南或?qū)＜夜沧R(shí)等。通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要排除不相關(guān)文獻(xiàn)，并閱讀其余全文。本指南將系統(tǒng)綜述作為首選研究證據(jù)，其次為高質(zhì)量RCT、前瞻性或回顧性隊(duì)列研究、其他研究證據(jù)。檢索慢性心血管疾病涵蓋冠心病、高血壓病、心律失常、心力衰竭、心肌病、瓣膜病及靜脈血栓栓塞癥等。

根據(jù)題目、摘要和全文順序逐級(jí)篩選文獻(xiàn)，并根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)提取表提取納入研究的數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)提取表格將在項(xiàng)目立項(xiàng)后，根據(jù)臨床問(wèn)題和其對(duì)應(yīng)的結(jié)局指標(biāo)再進(jìn)行具體的設(shè)計(jì)。文獻(xiàn)的篩選和提取均由兩人獨(dú)立完成，若存在分歧，則共同討論解決或咨詢第3方。

1.5 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

參照牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（見表1）^[7] ，根據(jù)采納證據(jù)的可靠性，將證據(jù)分為 1～5 個(gè)級(jí)別。基于系統(tǒng)綜述和薈萃分析可為制定指南提供相對(duì)較高水平的證據(jù)，因此，將系統(tǒng)綜述和薈萃分析用作首選證據(jù)。當(dāng)缺乏系統(tǒng)綜述時(shí)，使用個(gè)體研究進(jìn)行證據(jù)分析。當(dāng)同一主題出現(xiàn)不同等級(jí)的證據(jù)時(shí)，依據(jù)高等級(jí)證據(jù)作為形成推薦意見的主要證據(jù)。

1.6形成推薦意見并達(dá)成共識(shí)

本指南將證據(jù)從 A～D 分為4個(gè)推薦等級(jí)（見表1）。1A級(jí)表示強(qiáng)推薦（建議廣泛應(yīng)用）;2）B級(jí)表示推薦（多數(shù)情況下推薦使用）;3）C級(jí)表示有條件推薦（特定情況下推薦使用）；4）D級(jí)表示有限建議（僅在極少數(shù)情況下建議）。當(dāng)面對(duì)某一問(wèn)題時(shí)，若存在多個(gè)不同級(jí)別的研究報(bào)告，例如RCT、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、橫斷面研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和單項(xiàng)大樣本研究，應(yīng)優(yōu)先考慮采納證據(jù)級(jí)別最高的研究結(jié)果。

指南制定團(tuán)隊(duì)根據(jù)證據(jù)質(zhì)量、利弊權(quán)衡、患者意愿和成本效益評(píng)估，為每個(gè)臨床問(wèn)題制定了建議。經(jīng)過(guò)德爾菲法表決和專家討論達(dá)成指南推薦意見，并根據(jù)專家表決結(jié)果以得票最高者確定推薦強(qiáng)度。

表12009牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級(jí)體系（OCEBM）證據(jù)分級(jí)和推薦標(biāo)準(zhǔn)

1.7 指南適用范圍

本指南適用于慢性心血管疾病患者自我健康管理。指南使用者包括醫(yī)學(xué)專業(yè)人員、護(hù)師、慢性心血管疾病患者。

2指南主題及證據(jù)總結(jié)

2.1 臨床問(wèn)題

本指南主題涉及9個(gè)方面，共形成推薦意見33條。本指南涉及的主題具體包括：1）慢性心血管疾病患者應(yīng)如何實(shí)現(xiàn)疾病的自我認(rèn)知？2）慢性心血管疾病患者如何進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)？3）慢性心血管疾病患者如何進(jìn)行藥物自我管理？4）慢性心血管疾病患者如何進(jìn)行生活方式自我管理？5）慢性心血管疾病患者如何進(jìn)行飲食的自我管理？6）慢性心血管疾病患者如何進(jìn)行心理健康的自我管理？7）慢性心血管疾病患者如何主動(dòng)接受疾病隨訪？8）慢性心血管疾病患者如何計(jì)劃緊急救助預(yù)案？9）慢性心血管疾病患者如何尋求有效的家庭和社會(huì)支持？

2.2推薦意見和證據(jù)總結(jié)

2.2.1問(wèn)題1：慢性心血管疾病患者如何實(shí)現(xiàn)疾病的自我認(rèn)知？

2.2.1.1 推薦意見（推薦意見1～2）

推薦意見1慢性心血管疾病患者需積極主動(dòng)地學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)，建議通過(guò)查閱權(quán)威醫(yī)學(xué)書籍、參加健康講座、與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效溝通以及瀏覽專業(yè)科普平臺(tái)等多種途徑獲取信息，深入掌握心血管疾病的常見危險(xiǎn)因素，如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、不良飲食習(xí)慣以及遺傳因素等（證據(jù)級(jí)別：2a;推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。

推薦意見2合并其他慢性病的慢性心血管疾病患者應(yīng)關(guān)注慢性病共病對(duì)認(rèn)知功能的影響，若患者出現(xiàn)記憶力下降或認(rèn)知能力下降時(shí)，需能及時(shí)就醫(yī)對(duì)共病進(jìn)行干預(yù)，采取相應(yīng)措施以預(yù)防或延緩認(rèn)知障礙的發(fā)生發(fā)展（證據(jù)級(jí)別：2b；推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。

2.2.1.2 證據(jù)總結(jié)（證據(jù)1～2）

證據(jù)1慢性心血管疾病危險(xiǎn)因素的早期識(shí)別是預(yù)防和管理的關(guān)鍵。患者需明確自身存在的慢性心血管疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素，如高血壓、高脂血癥、糖尿病等，并理解其與疾病慢性心血管疾病進(jìn)展的關(guān)聯(lián)。慢性心血管疾病患者應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行疾病知識(shí)學(xué)習(xí)或?qū)で髮I(yè)指導(dǎo)。系統(tǒng)性的患者教育是心血管疾病二級(jí)預(yù)防的核心策略之一。2019年，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指出，參與自我管理計(jì)劃的患者，其治療依從性提升，急性事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低[1]。建議所有患者均應(yīng)接受系統(tǒng)化的知識(shí)教育，參與自我管理，從而改善臨床結(jié)局，健康狀況及生活質(zhì)量，具體的建議如下：1）患者可通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦的健康講座、社區(qū)組織的健康活動(dòng)等多種途徑，獲取權(quán)威、準(zhǔn)確的疾病相關(guān)信息[89]；2）結(jié)合患者的文化程度和接受能力，采用多媒體工具（如視頻、動(dòng)畫等），以強(qiáng)化患者對(duì)疾病知識(shí)的理解和留存[]；3）患者在確診時(shí)，應(yīng)及時(shí)接受規(guī)范化的技能培訓(xùn)，例如血壓測(cè)量方法、硝酸甘油的正確使用等[8。對(duì)于危險(xiǎn)因素的認(rèn)知，慢性心血管患者需知曉以下3類主要危險(xiǎn)因素：1）可干預(yù)危險(xiǎn)因素（該類因素是疾病防控的核心靶點(diǎn)）。根據(jù)國(guó)家心血管病中心公布的《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2022》，我國(guó)35歲以上人群高血壓患病率達(dá) 37% ，但知曉率僅 51.6% ，控制率不足20%^（11） 。長(zhǎng)期高血壓使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加 4～6 倍，冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加 2～3 倍[8.12]。值得注意的是，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）每降低1mmol/L，主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低 22%^[13] ，因此我國(guó)將其列為首要干預(yù)靶標(biāo)。治療性生活方式干預(yù)同樣關(guān)鍵。吸煙者冠心病風(fēng)險(xiǎn)較非吸煙者增加5.3倍[14，而規(guī)律運(yùn)動(dòng)如每周 300～600 min步行或 150-300min 慢跑可使全因死亡率分別降低 21%～23% 、 26%～31% 。2）不可干預(yù)危險(xiǎn)因素（該類因素可作為疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)）。年齡與遺傳構(gòu)成不可控風(fēng)險(xiǎn)：男性 gt;45 羅、女性 gt;55 羅后心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著上升，早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬男性lt;55歲、女性 lt;65 歲患病）需納入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[12]。這類因素雖無(wú)法改變，但可通過(guò)強(qiáng)化其他可控因素進(jìn)行抵消。3）新興環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素（該類因素可作為疾病預(yù)防需關(guān)注的因素）。空氣污染與心血管疾病關(guān)聯(lián)性已獲中高質(zhì)量證據(jù)支持；一項(xiàng)基于Meta分析的傘狀綜述研究顯示， PM_2.5，PM_1.0 及二氧化氮濃度升高與缺血性心臟病、腦卒中等死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[。相較而言，二氧化硫、一氧化碳等污染物證據(jù)等級(jí)較低，但仍需納入環(huán)境健康防護(hù)考量。

證據(jù)2慢性心血管病患者面臨更高的認(rèn)知能力下降或記憶力下降的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者生活質(zhì)量。慢性病共病（同一患者罹患超過(guò)2種慢性病，例如冠心病、高血壓病、腦卒中、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等）是加速認(rèn)知功能衰退的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素[17-19]。研究表明，高血壓、糖尿病、肥胖等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素與認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)[2]，多病共存對(duì)認(rèn)知功能的損害呈現(xiàn)累積性與持續(xù)性特征，且認(rèn)知衰退速度隨多病共存程度加重而加快[19.21-22]。因此，合并其他慢性病的慢性心血管疾病患者應(yīng)高度重視慢性病共病對(duì)認(rèn)知功能的影響。一項(xiàng)長(zhǎng)期追蹤隨訪的隊(duì)列研究表明，當(dāng)多病共存加權(quán)指數(shù)增加時(shí)，患者的全局認(rèn)知、即時(shí)記憶、延遲記憶和工作記憶均顯著下降[19。研究還表明，阿爾茨海默病患者在多病共存負(fù)擔(dān)增長(zhǎng)更快的階段（例如前期癡呆階段），其認(rèn)知功能會(huì)加速惡化[21]。慢性病共病數(shù)量也與認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，慢性病共病數(shù)量每增加1種，認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)增加 21%[OR= 1.21，95%CI（1.03，1.42）]，當(dāng)患者患有4種以上慢性病時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)翻倍[OF 3=2.07 95% CI（1.70，2.52）][23]。合并1種、2種、3種心血管代謝疾病的患者，其癡呆風(fēng)險(xiǎn)分別增加 94% （ HR=1.94 ）、 246% （ HR=3.46 和455%（HR=5.55）^[24] 。慢性病共病與認(rèn)知功能障礙的關(guān)聯(lián)模式多種，其中心血管代謝共病模式最為常見[25]。在中國(guó)社區(qū)老年糖尿病患者中，合并高血壓、血脂異常、心臟病或腎臟疾病者認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[2627]。心血管疾病患者左室舒張功能異常[二尖瓣環(huán)早期流人速度/二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谒俣?（E/e^′）?14] 及室間隔增厚（室間隔厚度 ≥1.2cm ）者，輕度認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)增加[28]。此外，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究提示，慢性共病尤其是心血管代謝共病對(duì)認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)的影響不可忽視。oogt; 問(wèn)順根性血簽癥癥電老加可出仁自書

2.2.2.1 推薦意見（推薦意見3～5）

推薦意見3慢性心血管疾病患者要注意全面監(jiān)測(cè)身體狀況，如血壓、心率、體重、情緒以及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)；尤其要注意血壓的監(jiān)測(cè)，特別是在季節(jié)交替和寒冷季節(jié)需更規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓，并關(guān)注血壓變異與晝夜節(jié)律變化（證據(jù)級(jí)別：2a；推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。

推薦意見4慢性心血管疾病患者要能夠識(shí)別病情加重的癥狀和體征，如胸痛、呼吸困難、水腫等，并在出現(xiàn)這些情況時(shí)及時(shí)就醫(yī)（證據(jù)級(jí)別：2a；推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。

推薦意見5慢性心血管疾病患者可選擇使用可穿戴設(shè)備或遠(yuǎn)程服務(wù)等方式進(jìn)行血壓、心率、血糖等監(jiān)測(cè)（證據(jù)級(jí)別：1b；推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。

2.2.2.2 證據(jù)總結(jié)（證據(jù)3～5）

證據(jù)3慢性心血管疾病患者應(yīng)注意全面監(jiān)測(cè)身體狀況，定期測(cè)量血壓和心率，確保其維持在正常范圍內(nèi)，并記錄數(shù)據(jù)以便長(zhǎng)期追蹤趨勢(shì)；此外，患者應(yīng)在每日同一時(shí)間、相同條件下測(cè)量并記錄體重，以監(jiān)測(cè)體重變化，體重的突然增加可能提示液體潴留等問(wèn)題；患者還需要關(guān)注自身情緒狀態(tài)的變化；患者應(yīng)定期進(jìn)行血脂、血糖、腎功能、電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測(cè)，以評(píng)估心血管健康狀況和治療效果，確保病情穩(wěn)定；慢性心血管疾病通常需要進(jìn)行藥物治療，患者應(yīng)該進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，確保按時(shí)服藥，并學(xué)會(huì)識(shí)別藥物的不良反應(yīng)[29-32]。患者尤其要注意血壓的監(jiān)測(cè)，氣溫變化會(huì)影響血壓水平與血壓的晝夜節(jié)律特征[33]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)了季節(jié)變化與日間所測(cè)血壓之間存在較強(qiáng)的相關(guān)性[34]

證據(jù)4慢性心血管疾病患者應(yīng)密切關(guān)注是否出現(xiàn)呼吸急促、水腫、胸痛、食欲降低、惡心、疲勞、咳嗽、氣喘、口渴、心悸、頭暈等病情加重的信號(hào)[9.29.32]。如心力衰竭患者突然出現(xiàn)原因不明的疲乏、呼吸困難加重、活動(dòng)耐量下降、靜息心率增加超過(guò)每次15次、水腫（尤其是下肢）加重或新發(fā)、體重在3d內(nèi)突然增加 210g 以上，應(yīng)立即尋求醫(yī)療支持[35]

證據(jù)5一項(xiàng)RCT對(duì)有癥狀的心力衰竭患者采用無(wú)線血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示，使用無(wú)線血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力的患者，其臨床結(jié)局顯著改善[36]。其他研究也證實(shí)，通過(guò)可穿戴設(shè)備等非侵入性遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)患者的血壓和體重等數(shù)據(jù)，可有效幫助患者改善自我管理水平，并顯著降低再入院率[37-38]。

2.2.3問(wèn)題3：慢性心血管疾病患者如何進(jìn)行藥物自我管理？

2.2.3.1推薦意見（推薦意見6～11）

推薦意見6患者應(yīng)清楚了解所用藥物的種類、不良反應(yīng)和最佳服藥時(shí)間，嚴(yán)格按時(shí)服藥，避免漏服或過(guò)量服藥（證據(jù)級(jí)別：2a；推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。

推薦意見7患者可使用輔助工具提醒按時(shí)服藥，并記錄藥物劑量、聯(lián)合用藥情況以及隨訪監(jiān)測(cè)的時(shí)間等信息（證據(jù)級(jí)別：2a；推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。

推薦意見8心力衰竭患者每 1～2 周及時(shí)就診進(jìn)行藥物滴定和調(diào)整；服用利尿劑、醛固酮受體拮抗劑期間，需定期就診監(jiān)測(cè)電解質(zhì)；在應(yīng)用β受體阻滯劑及伊伐布雷定時(shí)，需自我監(jiān)測(cè)心率；在滴定血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素I受體拮抗劑（ARB）或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI期間，需自我監(jiān)測(cè)血壓的變化，出現(xiàn)異常及時(shí)就診咨詢（證據(jù)級(jí)別：2a;推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。

推薦意見9高血壓患者應(yīng)優(yōu)先選擇長(zhǎng)效性降壓藥物，如每日1次服用的單藥或復(fù)方片劑，自我監(jiān)測(cè)血壓并定期復(fù)查調(diào)整藥物（證據(jù)級(jí)別：2a；推薦強(qiáng)度：B）。

推薦意見10建議所有慢性冠心病患者長(zhǎng)期服用阿司匹林、他汀及β受體阻滯劑，用藥期間監(jiān)測(cè)出血情況、心率、血壓及相關(guān)指標(biāo)（證據(jù)級(jí)別：1a;推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。

推薦意見11服用華法林期間，需關(guān)注飲食影響及出血情況，監(jiān)測(cè)出血指標(biāo)[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）]；如需進(jìn)行抗凝藥物的轉(zhuǎn)換，需就診指導(dǎo)下調(diào)整。服用新型口服抗凝藥物（NOACs）期間，至少每年進(jìn)行1次肝腎功能評(píng)估（證據(jù)級(jí)別：1a；推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。

2.2.3.2 證據(jù)總結(jié)（證據(jù)6～11）

證據(jù)62021年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）心力衰竭指南專門對(duì)于藥物管理和服藥做出了建議。患者需清楚了解所服用藥物的種類、作用機(jī)制、劑量、服藥頻率、服藥時(shí)間以及常見副作用[3940]。例如，常用的ACEI/ARB藥物，可能會(huì)引起頭痛、低血壓、干咳等不良反應(yīng)；β受體阻滯劑在哮喘患者中應(yīng)用時(shí)可能誘發(fā)氣道收縮，從而導(dǎo)致哮喘發(fā)作[4142]。鈣離子拮抗劑（CCB）類藥物可能引起頭痛、頭暈、牙齦增生等副作用[43]。患者應(yīng)將藥物儲(chǔ)存在家中室溫干燥且兒童接觸不到的地方，若發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)期，須及時(shí)丟棄[44]。大部分慢性心血管藥物需長(zhǎng)期甚至終身服藥，切勿自行減藥、換藥或停藥[45]。若發(fā)現(xiàn)漏服且接近下一次服藥時(shí)間，則按正常時(shí)間服藥；若出現(xiàn)過(guò)量服藥，需要觀察癥狀及血壓情況，并及時(shí)就診[43.46-47]

證據(jù)7有關(guān)高血壓、冠心病的藥物管理相關(guān)Meta分析中提示，使用移動(dòng)健康應(yīng)用程序可以提高高血壓藥物管理的依從性，改善預(yù)后[4849]。一項(xiàng)納入11篇文獻(xiàn)的心房顫動(dòng)抗凝管理的藥物總結(jié)中探討了多種抗凝藥物的管理策略[5]，研究表明，患者可以通過(guò)藥物劑量盒、手機(jī)應(yīng)用程序、電子監(jiān)控等設(shè)備規(guī)范服藥，從而提高抗凝效果[51-52]。

證據(jù)8心力衰竭患者應(yīng)用ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑時(shí)，應(yīng)從低劑量開始，每 1～2 周根據(jù)監(jiān)測(cè)血壓及心率變化進(jìn)行藥物滴定，同時(shí)每月監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)，直至達(dá)到目標(biāo)劑量。在使用醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯或依普利酮及利尿劑過(guò)程中，建議穩(wěn)定期每3個(gè)月監(jiān)測(cè)血鉀及腎功能，并及時(shí)調(diào)整劑量[53]。如出現(xiàn)若心率 lt;50 次/min或出現(xiàn)Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)減量甚至停用β受體阻滯劑及伊伐布雷定[30]

證據(jù)9在一項(xiàng)包含11485例有關(guān)用藥頻次對(duì)高血壓患者血壓控制的Meta分析發(fā)現(xiàn)，與每日1次或者多次的給藥方案相比，每日1次的給藥方案能明顯提高高血壓患者的依從性，有效控制血壓[54]。降壓治療從小劑量起始，需自我監(jiān)測(cè)血壓、心率等進(jìn)行調(diào)整，1次調(diào)整1種，不宜同時(shí)增加多種藥物劑量[42]。調(diào)整藥物后 4～6 周復(fù)診，檢驗(yàn)降壓效果，不建議頻繁更換藥物。血壓已達(dá)標(biāo)的患者，隨訪頻率為每 3～6 個(gè)月1次;血壓未達(dá)標(biāo)患者，每 2～4 周1次隨訪[55]

證據(jù)10抗血小板聚集是冠心病管理的關(guān)鍵組成部分。對(duì)于慢性冠心病患者，需每日服用阿司匹林75～100mg 。對(duì)于不能耐受阿司匹林患者，可改用氯吡格雷或替格瑞洛。如有消化道出血病史或高危患者，需日常監(jiān)測(cè)大便出血情況，可加用質(zhì)子泵抑制劑[56]。所有冠心病患者需自我控制飲食，改善生活方式，同時(shí)建議加用他汀類藥物進(jìn)行基礎(chǔ)調(diào)脂治療。服用調(diào)脂藥物期間，應(yīng)每 3～6 個(gè)月復(fù)查1次血脂、肝腎功能和肌酸激酶等[57]。β受體阻滯劑可有效減少患者心絞痛發(fā)作與不良心血管事件，患者服藥期間須監(jiān)測(cè)靜息心率，目標(biāo)控制在 55～60 次/min，并根據(jù)癥狀、心率及血壓隨時(shí)調(diào)整藥物劑量，撤藥或停藥過(guò)程應(yīng)漸進(jìn)緩慢[58]

證據(jù)11華法林可顯著降低 64% 的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，降低 26% 的死亡率。服用華法林需警惕出血情況，頻繁監(jiān)測(cè)INR，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量[59]。起始階段應(yīng)每日或隔日或每周 2～3 次監(jiān)測(cè)INR，直至達(dá)到治療范圍，此后可改為每周1次，并逐步延長(zhǎng)至每2周或每月1次。由于部分食物會(huì)影響華法林的吸收和代謝，因此在服華法林期間，患者需注意知曉飲食注意事項(xiàng)[]。NOACs如艾多沙班、利伐沙班、達(dá)比加群和阿哌沙班等，無(wú)需監(jiān)測(cè)INR，但需定期檢測(cè)血肌酐水平，并根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量，同時(shí)需要定期復(fù)查肝腎功能。如須在華法林與NAOCs之間轉(zhuǎn)換，則需在醫(yī)生指導(dǎo)下，監(jiān)測(cè)INR指標(biāo)并逐漸調(diào)整劑量[61]。

2.2.4問(wèn)題4：慢性心血管疾病患者如何進(jìn)行生活方式自我管理？

2.2.4.1推薦意見（推薦意見12～16）

推薦意見12所有吸煙患者應(yīng)積極戒煙，避免主動(dòng)或被動(dòng)吸入任何形式的煙草，包括電子煙（證據(jù)級(jí)別：2a；推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。

推薦意見13病因與酒精相關(guān)時(shí)應(yīng)停止飲酒；正常高值血壓及高血壓患者應(yīng)限制長(zhǎng)期飲酒；有飲酒習(xí)慣者建議戒酒或嚴(yán)格控制飲酒量（證據(jù)級(jí)別：2a；推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。

推薦意見14定期評(píng)估體質(zhì)指數(shù)（BMI）和腰圍，根據(jù)指南控制BMI和腰圍目標(biāo)值； BMgt;35kg/m² 者應(yīng)積極減肥，超重或肥胖的冠心病患者應(yīng)在 6～12 個(gè)月內(nèi)減輕體重的 5%～10% ，老年冠心病患者應(yīng)適當(dāng)控制體重（證據(jù)級(jí)別：2a；推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。

推薦意見15建議進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式和強(qiáng)度，推薦有氧運(yùn)動(dòng)為主，輔以其他運(yùn)動(dòng)鍛煉（證據(jù)級(jí)別：2a；推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。

推薦意見16保持規(guī)律的作息時(shí)間和良好的睡眠習(xí)慣，識(shí)別睡眠問(wèn)題并優(yōu)化睡眠質(zhì)量，明確失眠原因并采取干預(yù)措施，必要時(shí)主動(dòng)尋求醫(yī)療幫助進(jìn)行個(gè)性化的綜合治療（證據(jù)級(jí)別：2a；推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。

2.2.4.2 證據(jù)總結(jié)（證據(jù)12～16）

證據(jù)12國(guó)內(nèi)外大量流行病學(xué)研究表明，無(wú)論是主動(dòng)吸煙或是被動(dòng)吸人二手煙都會(huì)增加冠心病、腦卒中、心力衰竭等心血管病發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)[62]，吸煙者患冠心病風(fēng)險(xiǎn)是非吸煙者的 2～4 倍，二手煙暴露同樣會(huì)使心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加 25%～30%^（1] 。吸煙通過(guò)促進(jìn)炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激和脂質(zhì)沉積，加速冠狀動(dòng)脈和外周動(dòng)脈粥樣硬化[]。戒煙是降低心血管疾病發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要手段[12]，建議醫(yī)務(wù)人員為患者制定個(gè)性化戒煙計(jì)劃，結(jié)合行為干預(yù)和藥物治療（如尼古丁替代療法、伐尼克蘭等）64]，以提高戒煙成功率。同時(shí)，電子煙對(duì)心血管健康有害，不建議使用電子煙作為戒煙工具。

證據(jù)13《中國(guó)居民膳食指南》建議男性每日酒精攝入量不超過(guò) 25g ，女性不超過(guò) 15g^[65] 。飲酒者應(yīng)嚴(yán)格限制酒精攝入量，肝腎功能不良、高血壓、心房顫動(dòng)、懷孕者不應(yīng)飲酒[2]。過(guò)量飲酒是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡和疾病負(fù)擔(dān)的主要可預(yù)防因素之一，與多種疾病密切相關(guān)，即使是少量飲酒，也可能增加某些心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是心房顫動(dòng)和高血壓。因此，不建議不飲酒者通過(guò)少量飲酒來(lái)預(yù)防心血管病[]。飲酒引起的綜合健康風(fēng)險(xiǎn)可能大于潛在的心血管健康獲益，飲酒顯著增加血壓水平、腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且呈劑量依賴關(guān)系[2]。飲酒量低于當(dāng)前推薦標(biāo)準(zhǔn)可能更為安全。

證據(jù)14建議通過(guò)均衡飲食和規(guī)律性體育鍛煉來(lái)維持理想體重，綜合生活方式的調(diào)整是實(shí)現(xiàn)體重減輕和維持的有效策略。不推薦將藥物作為控制BMI的首選手段[，因?yàn)槠洳涣挤磻?yīng)率高且難以長(zhǎng)期堅(jiān)持。對(duì)于心血管疾病代謝風(fēng)險(xiǎn)高的人群，建議定期測(cè)量腰圍，腹部肥胖與心血管風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)，男性腰圍應(yīng)lt;90cm ，女性腰圍應(yīng) lt;80cm^[1] 。

證據(jù)15定期參與體育活動(dòng)可顯著降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[]。規(guī)律的體育鍛煉可使冠心病患者全因死亡率降低 20%～30% 。建議每周進(jìn)行 5～7d 、每次 30～60min 的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（例如快步走），并結(jié)合日常活動(dòng)（如家務(wù)勞動(dòng)）1。遵循運(yùn)動(dòng)處方“333原則”，每周3次：餐后1h快走；每次 3min ：靠墻靜蹲;3s法則：運(yùn)動(dòng)時(shí)能完整說(shuō)句子不喘氣，出現(xiàn)胸痛立即停止，隨身攜帶硝酸甘油[9]。對(duì)于高血壓患者，可以結(jié)合抗阻訓(xùn)練和柔韌性訓(xùn)練；對(duì)于老年患者和慢性心力衰竭患者，建議結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練。建議每周至少進(jìn)行 150min 的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或 75min 高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，并加強(qiáng)肌肉強(qiáng)化活動(dòng)，同時(shí)減少久坐時(shí)間，增加輕度活動(dòng)[70]。

證據(jù)16睡眠與心血管病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。規(guī)律作息、充足睡眠 （7～8h） 和良好睡眠質(zhì)量可降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)[71]，而失眠、睡眠時(shí)間過(guò)短（ 或睡眠質(zhì)量差會(huì)顯著增加冠心病、高血壓、心力衰竭等風(fēng)險(xiǎn)[]。建議通過(guò)睡前放松活動(dòng)（如瑜伽、冥想）避免藍(lán)光和刺激性食物、保持規(guī)律作息等方式改善睡眠質(zhì)量[73]。如仍不能改善建議尋求醫(yī)療幫助。

2.2.5問(wèn)題5：慢性心血管疾病患者如何進(jìn)行飲食的自我管理？

2.2.5.1 推薦意見（推薦意見17～19）

推薦意見17建議患者采取合理的膳食模式，平衡膳食營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)；建議使用植物為主的飲食模式同時(shí)根據(jù)病情遵循低鹽低脂原則，并注意進(jìn)食時(shí)間及頻率（證據(jù)級(jí)別：2a；推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。

推薦意見18建議患者結(jié)合分餐制和使用小份量餐具等實(shí)踐方法來(lái)控制總能量的攝入，保持能量平衡，每日盡可能多攝入不同種類食物，確保營(yíng)養(yǎng)均衡，并選擇健康的烹飪方式（證據(jù)級(jí)別：1b；推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。

推薦意見19建議患者根據(jù)自身的生理狀態(tài)、環(huán)境條件及疾病情況，進(jìn)行個(gè)性化的飲食調(diào)整，遵循適量原則，規(guī)律飲水，以滿足每日液體需求量（證據(jù)級(jí)別：2b；推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。

2.2.5.2 證據(jù)總結(jié)（證據(jù)17～19）

證據(jù)17合理的膳食結(jié)構(gòu)是預(yù)防和管理慢性疾病的基礎(chǔ)。推薦采用地中海飲食、得舒飲食（DASH）、東方健康膳食模式等已被證實(shí)有助于降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的膳食模型[74]。地中海飲食強(qiáng)調(diào)植物性食物、魚類和健康脂肪（如橄欖油），減少紅肉和加工食品。DASH飲食則以富含蔬菜、水果、低脂乳制品和全谷物為主，限制含糖飲料和紅肉攝人[75]。東方健康膳食模式以清淡少鹽、食物多樣、谷物為主，富含蔬菜、水果、魚蝦和豆類[74]。養(yǎng)成平衡膳食的良好習(xí)慣，需要注意進(jìn)食時(shí)間及頻率，研究表明，不吃早餐或晚飯可能與體重增加和肥胖有關(guān)，而間歇性禁食和高進(jìn)餐頻率可能對(duì)心臟代謝健康產(chǎn)生有益的影響[7]。保持合理的膳食結(jié)構(gòu)，有助于預(yù)防心血管代謝疾病，保持心血管健康[62]。根據(jù)《中國(guó)居民膳食指南》，推薦每日攝入蔬菜 300～5009 水果 200～4009 谷類 250～4009 、魚禽肉蛋 125～225g 、奶類及奶制品（相當(dāng)于300g鮮奶）大豆及豆制品（相當(dāng)于 30～509 干豆），食用油少于 25g/d ，食鹽少于 5g/d ，鉀鹽至少 4.7g/d^[65] 。同時(shí)要減少油炸食品、甜飲料和高糖零食的攝入，這些建議基于大量研究證據(jù)，表明高蔬菜、水果和全谷物攝入與低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

證據(jù)18控制食物分量和保持膳食多樣化是維持健康體重和預(yù)防慢性疾病的關(guān)鍵策略。現(xiàn)有證據(jù)表明，通過(guò)適度限制能量攝入，增加蔬菜、水果和魚類的攝入[7，減少紅肉攝入以及保持多樣化的膳食模式，可以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期的心血管健康效益。《中國(guó)居民平衡膳食指南》建議控制總能量攝人，避免每餐過(guò)量進(jìn)食。采用分餐制和使用小份量餐具等方法，可以更有效地控制食物攝入量，促進(jìn)整體健康。使用小碗、小盤等工具有助于控制每餐食物分量[]。膳食應(yīng)以谷類為主，注意能量平衡[8]。食物多樣化是平衡膳食模式的基本原則，建議每日盡可能多地?cái)z人不同種類食物，例如每日攝入12種或以上食物65]；每周攝入25種以上食物，以確保營(yíng)養(yǎng)均衡。建議每餐主食（谷類）占 50%～ 60% ，蔬菜占 30%～40% ，蛋白質(zhì)類食物（如魚、豆制品、瘦肉）占 10%～20% 。選擇蒸、煮、燉等低油烹飪方式。

證據(jù)19合理控制飲水量是維持身體健康的一項(xiàng)重要策略，個(gè)體液體需求量應(yīng)根據(jù)生理狀態(tài)、環(huán)境條件及疾病情況而個(gè)性化調(diào)整[73]。每日液體攝入量需綜合考慮年齡、性別、體重、體力活動(dòng)水平及環(huán)境溫度等因素，進(jìn)行個(gè)性化定制。通常而言，健康成年人每日液體需求量為 30～35mL/kg 。以1名體重 70kg 的成年人為例，其每日需攝入 2.1～2.5L 液體，該液體攝入量包括飲用水、食物中的水分及其他飲料。規(guī)律性飲水有助于保持體液平衡，建議每日分多次飲水，避免一次性攝入大量飲水。適量飲水對(duì)維持心血管健康極為重要，充足的水分可降低血液黏稠度，改善血液循環(huán)，進(jìn)而降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)鈉鹽的攝入也影響了機(jī)體對(duì)液體出入量的控制，對(duì)于特殊人群，如心力衰竭患者、腎病患者或運(yùn)動(dòng)員，液體攝入量以及鈉鹽攝入量需根據(jù)各自具體情況進(jìn)行調(diào)整[81]。

2.2.6問(wèn)題6：慢性心血管疾病患者如何進(jìn)行心理健康的自我管理？

2.2.6.1推薦意見（推薦意見20～25）

推薦意見20建議慢性心血管患者保持樂(lè)觀積極心態(tài)，在出現(xiàn)焦慮和抑郁的情況下應(yīng)積極接受認(rèn)知行為療法干預(yù)以改善心理健康（證據(jù)級(jí)別：1a；推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。

推薦意見21建議冠心病患者積極接受壓力管理訓(xùn)練、情緒調(diào)節(jié)和正念練習(xí)，以改善心理健康和生活質(zhì)量（證據(jù)級(jí)別：1a，推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。

推薦意見22心力衰竭患者需定期開展心理健康評(píng)估，篩查焦慮與抑郁狀況，并主動(dòng)投身于心理支持與教育活動(dòng)。患者還應(yīng)依據(jù)自身實(shí)際，參與個(gè)性化自我管理干預(yù)方案的規(guī)劃與執(zhí)行，以此全方位提升自我管理效能與心理健康水平（證據(jù)級(jí)別：1b，推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。

推薦意見23患者應(yīng)尋找有效的家庭、醫(yī)療和社區(qū)資源，參與標(biāo)準(zhǔn)化的“評(píng)估一反饋一干預(yù)\"流程，以改善焦慮和抑郁癥狀（證據(jù)級(jí)別：1b；推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。

推薦意見24建議慢性心力衰竭合并鐵缺乏患者積極接受靜脈鐵劑治療，提高生活質(zhì)量，并改善焦慮和抑郁癥狀（證據(jù)級(jí)別：1b；推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。

推薦意見25建議患者在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，積極利用電子健康干預(yù)措施，結(jié)合心理干預(yù)與數(shù)字化工具，以提升自我管理能力和改善心理健康（證據(jù)級(jí)別：1b；推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。

2.2.6.2 證據(jù)總結(jié)（證據(jù)20～25）

證據(jù)20認(rèn)知行為療法已被證實(shí)能有效改善心力衰竭患者的心理健康，降低抑郁和焦慮癥狀，且在生活質(zhì)量等方面優(yōu)于常規(guī)護(hù)理[8283]。結(jié)合行為激活治療和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑能進(jìn)一步改善心肌梗死后患者的心理健康[8485]。步行運(yùn)動(dòng)結(jié)合認(rèn)知行為療法可增強(qiáng)慢性心力衰竭患者的心理韌性和情緒管理能力[8]。團(tuán)體元認(rèn)知療法同樣對(duì)心臟病患者有益，特別適合焦慮和抑郁患者[87]

證據(jù)21壓力管理訓(xùn)練如冥想和放松技巧對(duì)冠心病患者有益，能改善心理健康，減少焦慮和抑郁，并提升自我管理能力[88]。深呼吸和冥想能減輕壓力，增強(qiáng)心理韌性，適合冠心病患者。心理社會(huì)干預(yù)通過(guò)促進(jìn)健康生活方式改善身心健康[2]。正念干預(yù)，如冥想，可改善心血管疾病患者的情緒和壓力感知[8990]。太極拳和瑜伽等運(yùn)動(dòng)有助于緩解心理壓力。植人心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者通過(guò)積極參與自我管理行為，如保持活躍生活和社交聯(lián)系，可提高生活質(zhì)量[91]。

證據(jù)22心力衰竭患者需定期開展心理健康評(píng)估，篩查焦慮與抑郁狀況，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的文化、經(jīng)濟(jì)和教育背景，設(shè)計(jì)易于理解和執(zhí)行的自我管理干預(yù)措施，患者應(yīng)依據(jù)自身實(shí)際，參與個(gè)性化自我管理干預(yù)方案的規(guī)劃與執(zhí)行[9]。對(duì)于心力衰竭合并重度抑郁癥的患者，個(gè)性化的自我管理干預(yù)能顯著改善其自我管理行為[93]。

證據(jù)23團(tuán)體干預(yù)中的社交互動(dòng)能顯著減輕孤獨(dú)感，而多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供的個(gè)性化干預(yù)能改善冠心病患者的心理狀態(tài)[89]。定期進(jìn)行動(dòng)態(tài)心理健康評(píng)估，如使用焦慮和抑郁量表，可以幫助早期發(fā)現(xiàn)潛在心理問(wèn)題[88]。建議構(gòu)建一個(gè)包含家庭支持、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作和社區(qū)資源的三級(jí)支持網(wǎng)絡(luò)，以增強(qiáng)患者的自我管理能力[83]。

證據(jù)24慢性心力衰竭并鐵缺乏患者普遍存在焦慮和抑郁，并與心力衰竭嚴(yán)重度相關(guān)。靜脈注射鐵劑（如鐵羧基麥芽糖）對(duì)心理健康有快速且持久的積極影響。建議慢性心力衰竭合并鐵缺乏患者積極接受靜脈注射鐵劑治療[94]。

證據(jù)25心理干預(yù)結(jié)合數(shù)字化工具的應(yīng)用對(duì)提升患者自我管理能力和改善心理健康具有顯著效果。在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，心血管疾病患者，包括心肌梗死和慢性心力衰竭患者，可以通過(guò)電子健康干預(yù)措施來(lái)提高自我管理能力和心理健康水平。例如，通過(guò)參與ProActiveHeart計(jì)劃，患者在6個(gè)月后焦慮癥狀顯著減輕，同時(shí)對(duì)抑郁癥狀有潛在的積極影響[95]。MoodCare項(xiàng)目通過(guò)電話提供認(rèn)知行為療法，在12個(gè)月后顯著改善了患者的抑郁癥狀和心理健康，且效果可持續(xù)至干預(yù)結(jié)束后的6個(gè)月[96]。此外，電子健康干預(yù)措施，如由護(hù)士主導(dǎo)的eHealth平臺(tái)和語(yǔ)音交互代理，通過(guò)提供實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、心理支持和行為干預(yù)，進(jìn)一步增強(qiáng)了患者的自我管理能力[97]。這些數(shù)字化工具不僅為患者提供了便捷的心理健康資源，還通過(guò)個(gè)性化的反饋和指導(dǎo)，幫助患者更有效地管理自己的健康狀況。

2.2.7問(wèn)題7：慢性心血管疾病患者如何主動(dòng)接受疾病隨訪？

2.2.7.1 推薦意見（推薦意見26～27）

推薦意見26患者應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到隨訪的重要性，并將其視為疾病管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。患者應(yīng)主動(dòng)接受疾病隨訪，定期進(jìn)行隨訪檢查，以監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展和治療效果（證據(jù)級(jí)別：1b；推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。

推薦意見27建議患者以移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)為載體，充分利用各種網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行疾病隨訪，以提高隨訪的便利性和及時(shí)性（證據(jù)級(jí)別：1a；推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。

2.2.7.2 證據(jù)總結(jié)（證據(jù)26～27）

證據(jù)26患者需充分理解隨訪在慢性心血管疾病管理中的核心價(jià)值，并主動(dòng)接受定期檢查，以監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展與療效。慢性心血管疾病需長(zhǎng)期管理，規(guī)范化隨訪可早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并調(diào)整治療方案[8.10，12.71，74，98-104] O《2023ACC/AHA慢性冠狀動(dòng)脈疾病管理指南》基于觀察性研究與非RCT，強(qiáng)烈推薦將定期隨訪列為疾病管理的核心環(huán)節(jié)之一，其核心目標(biāo)是通過(guò)個(gè)體化監(jiān)測(cè)（如癥狀追蹤、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）制定針對(duì)性治療方案，從而降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)多項(xiàng)RCT證明定期隨訪對(duì)慢性血管疾病控制的有效性，例如，在三級(jí)甲等醫(yī)院指導(dǎo)下的社區(qū)隨訪管理使慢性心力衰竭患者再住院率從54% 降至 34% ，住院時(shí)間從9.2d縮短至8.3d，生活質(zhì)量顯著改善（ Plt;0.05）^[105] 。社區(qū)隨訪管理同樣使高血壓患者藥物依從性從 13.4% 提升至 78.1% ，標(biāo)準(zhǔn)化藥物（如 β 受體阻滯劑、ACEI/ARB）使用率顯著提高（ Plt; 0.05）^[106] 。因此，本指南結(jié)合臨床共識(shí)，認(rèn)為隨訪對(duì)改善結(jié)局至關(guān)重要，故將定期隨訪作為強(qiáng)推薦[17]。個(gè)體化治療需結(jié)合定期檢查，由心血管專科醫(yī)生主導(dǎo)，負(fù)責(zé)制定個(gè)體化隨訪計(jì)劃，對(duì)高危患者（如合并心力衰竭、嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變者）進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，每3個(gè)月復(fù)診時(shí)評(píng)估藥物依從性、心功能及并發(fā)癥[8，12.98-99.108-109]。

證據(jù)27患者應(yīng)重視利用移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)為載體，充分利用各種網(wǎng)絡(luò)隨訪資源（1a）。2021年的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述納入并分析了22項(xiàng)RCT中的29項(xiàng)干預(yù)措施，研究表明，交互式電子健康（包括移動(dòng)健康）十預(yù)措施可有效提高成人藥物依從性，從而驗(yàn)證了移動(dòng)健康干預(yù)的臨床可行性[110]。隨著信息化的全面推廣普及，物聯(lián)網(wǎng)、人工智能（AI）技術(shù)、大數(shù)據(jù)等新型信息技術(shù)在慢性心血管疾病管理中的作用及占比也將會(huì)逐漸增加。患者可以利用移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)瀏覽科普文章、視頻等多媒體資源提升疾病認(rèn)知與隨訪主動(dòng)性；通過(guò)醫(yī)院公眾號(hào)/小程序獲取檢驗(yàn)報(bào)告及智能解讀;通過(guò)線上隨訪[11]、電話咨詢等方式獲得個(gè)體化醫(yī)療建議。這些方式有助于讓醫(yī)患雙方突破時(shí)空限制，極大提高患者疾病管理的效率[1-12]。然而，需要注意的是，目前部分移動(dòng)醫(yī)療工具在處理復(fù)雜情況時(shí)仍有不足，例如，在采集心電信號(hào)的過(guò)程中可能產(chǎn)生基線漂移、肌肉偽影及工頻干擾在內(nèi)的噪聲，從而影響臨床診斷的準(zhǔn)確性。因此，臨床決策應(yīng)以醫(yī)師診斷為核心，移動(dòng)工具僅作為輔助參考。

2.2.8問(wèn)題8：慢性心血管疾病患者如何計(jì)劃緊急救助預(yù)案？

2.2.8.1推薦意見（推薦意見28～31）

推薦意見28慢性心血管疾病患者應(yīng)能夠識(shí)別心血管突發(fā)事件的征兆，一旦出現(xiàn)胸痛持續(xù)超過(guò)20min，應(yīng)立即就醫(yī)。此外，建議患者應(yīng)掌握急救相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)和技能（證據(jù)級(jí)別：1c；推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。

推薦意見29慢性心血管疾病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)，應(yīng)選擇配備有基礎(chǔ)急救設(shè)備（如心臟電除顫儀、供氧設(shè)施、心電圖機(jī)等）和藥物的場(chǎng)所（證據(jù)級(jí)別：2c;推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。

推薦意見30慢性心血管疾病患者明確或懷疑存在可能的致命性并發(fā)癥（如急性心肌梗死、致命性心律失常和急性心力衰竭等）時(shí)，建議自主尋求醫(yī)療救助（證據(jù)級(jí)別：2c；推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。

推薦意見31冠心病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)，應(yīng)自主配備急救包，包括硝酸甘油噴霧劑、 300mg 阿司匹林咀嚼片及醫(yī)療警報(bào)卡，以提高自救與互救能力（證據(jù)級(jí)別：2a；推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。

2.2.8.2 證據(jù)總結(jié)（證據(jù)總結(jié)28～31）

證據(jù)28慢性心血管疾病患者需要能夠識(shí)別心血管突發(fā)事件，如喉嚨腫脹、胸痛等癥狀[9]。持續(xù)胸痛（超過(guò) 20min 是心血管疾病患者緊急就醫(yī)指征。盡管非心源性胸痛較為常見，但持續(xù)胸痛（超過(guò) 20min 需警惕ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。研究顯示，及時(shí)的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療（PCI）干預(yù)可以改善患者預(yù)后[113]。此外，患者應(yīng)掌握急救相關(guān)知識(shí)，如胸痛時(shí)需舌下含服硝酸甘油、速效救心丸或復(fù)方丹參滴丸等[31.38，14]。患者和家屬還應(yīng)當(dāng)熟悉急救設(shè)備及操作，如心臟電除顫儀的使用和心肺復(fù)蘇的操作[115]。

證據(jù)29慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全性和有效性已被證實(shí)，可降低慢性心力衰竭患者的病死率和再住院率，改善患者運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量，合理控制醫(yī)療成本。患者在運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)，應(yīng)選擇配備基礎(chǔ)急救設(shè)備的場(chǎng)所，如心臟電除顫儀、急救藥品、供氧設(shè)施、心電圖機(jī)等，優(yōu)先選擇配備運(yùn)動(dòng)心電監(jiān)護(hù)儀等高標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備的場(chǎng)所，便于心血管突發(fā)事件的搶救[15-116]。此外，患者應(yīng)具備運(yùn)動(dòng)康復(fù)相關(guān)安全知識(shí)，如能夠識(shí)別胸部不適、心律失常、心率增加、氣喘等預(yù)警信號(hào)，并在緊急情況下能正確呼叫急救服務(wù)[15116]

證據(jù)30慢性心血管疾病患者的癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重時(shí)，常危及生命，需立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，通常需要緊急入院。因此，對(duì)于高危患者，如血管緊張素受體阻滯劑患者需警惕急性心肌梗死、致命性心律失常和急性心力衰竭等致命性并發(fā)癥，一旦發(fā)生，應(yīng)立即采取搶救措施，包括生命支持技術(shù)，如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、體外膜氧合器、呼吸機(jī)輔助呼吸、臨時(shí)起搏器置入等[117]。此外，患者也應(yīng)掌握心絞痛、心肌梗死等急性冠狀動(dòng)脈事件的急救知識(shí)，以提高自救與互救能力[118]

證據(jù)31冠心病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)應(yīng)自主配備急救包，具體包括：1）硝酸甘油噴霧劑。作為急性冠脈綜合征的一線藥物，硝酸甘油通過(guò)快速轉(zhuǎn)化為一氧化氮發(fā)揮血管舒張作用，特別適用于心絞痛和急性心力衰竭的情況[119]。研究表明，噴霧劑與片劑在冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張效果上無(wú)顯著差異，但噴霧劑使用更便捷[120]。2）阿司匹林咀嚼片（ 300mg 。阿司匹林是急性冠脈綜合征的I類推薦藥物，早期服用可顯著降低死亡率[121]。咀嚼片相比腸溶片能更快吸收[122]。3）醫(yī)療警報(bào)卡。醫(yī)療警報(bào)卡含有患者基礎(chǔ)病史情況，由于心血管急癥常需多學(xué)科協(xié)作，警報(bào)卡可快速提供病史信息，避免診療延遲。研究強(qiáng)調(diào)，災(zāi)難事件中慢性病患者易被忽視，而醫(yī)療標(biāo)識(shí)能優(yōu)化緊急響應(yīng)[123]

2.2.9問(wèn)題9：慢性心血管疾病患者如何尋求有效的家庭和社會(huì)支持？

2.2.9.1推薦意見（推薦意見32～33）

推薦意見32慢性心血管疾病患者應(yīng)注重從家庭獲取支持。患者應(yīng)注意與家庭成員建立良好溝通機(jī)制，主動(dòng)尋求來(lái)自各家庭成員的幫助；充分利用家庭科學(xué)制定家庭協(xié)助管理和治療計(jì)劃；注重獲取來(lái)自家庭的情感支持，營(yíng)造溫馨氛圍；患者應(yīng)積極家庭及社區(qū)活動(dòng)（證據(jù)級(jí)別：1b；推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。

推薦意見33慢性心血管疾病患者應(yīng)主動(dòng)從社會(huì)途徑尋求支持，如加入互助團(tuán)體、利用社區(qū)資源、接受專業(yè)指導(dǎo)、參與社會(huì)活動(dòng)等（證據(jù)級(jí)別：2b；推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。

2.2.9.2 證據(jù)總結(jié)（證據(jù)32～33）

證據(jù)32慢性心血管患者應(yīng)主動(dòng)尋求有效的家庭支持。2002年，一項(xiàng)RCT針對(duì)慢性心力衰竭患者展開研究，發(fā)現(xiàn)實(shí)施綜合心力衰竭管理計(jì)劃（涵蓋患者及家屬參與、基層與上級(jí)醫(yī)療協(xié)同管理）相較于常規(guī)護(hù)理，雖未顯著降低患者死亡率或單次再入院風(fēng)險(xiǎn)，但可有效提升患者生活質(zhì)量（尤其是身體功能），并降低多次再入院率及縮短總住院天數(shù)。這一結(jié)果提示，系統(tǒng)性家庭支持在慢性病管理中具有重要價(jià)值[124]。慢性心血管患者的家庭支持方面包括但不限于下面內(nèi)容：患者家屬應(yīng)積極參與患者的疾病管理，主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)，以便更好地理解患者的病情和需求。家屬需給予患者情感上的支持和鼓勵(lì)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持積極樂(lè)觀的心態(tài)。家屬可協(xié)助患者進(jìn)行日常生活的照料，如改造家庭生活環(huán)境以利于疾病轉(zhuǎn)歸（如飲食環(huán)境，康復(fù)環(huán)境等）[125-126]、督促患者按時(shí)服藥、協(xié)助監(jiān)測(cè)病情變化、陪伴患者就醫(yī)等，確保患者能夠遵循醫(yī)囑，有效管理疾病。

證據(jù)33慢性心血管疾病患者應(yīng)主動(dòng)尋求社區(qū)支持，以優(yōu)化疾病管理。在我國(guó)農(nóng)村地區(qū)開展的一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，由非臨床醫(yī)師社區(qū)衛(wèi)生工作者主導(dǎo)的強(qiáng)化降壓干預(yù)策略，可以顯著降低居民心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)[127]。澳大利亞一項(xiàng)針對(duì)9936名70歲以上社區(qū)居民的前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步證實(shí)，親友關(guān)系這一社會(huì)支持因素可使不同性別群體的心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均降低約 18%^[128] 。基于上述證據(jù)，社區(qū)支持可通過(guò)以下途徑助力慢性心血管疾病防控[129-131]，1）醫(yī)療服務(wù)獲取：在社區(qū)服務(wù)中心或醫(yī)療中心參與每月健康講座（學(xué)習(xí)疾病管理技巧）利用免費(fèi)血壓/血糖篩查點(diǎn)進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，以及接受心理輔導(dǎo)服務(wù)；2）病友互助網(wǎng)絡(luò)：加入病友互助組織，通過(guò)交流治療經(jīng)驗(yàn)、分享生活心得獲得情感支持與鼓勵(lì)；3）結(jié)構(gòu)化教育項(xiàng)目：選擇以臨床醫(yī)師為主導(dǎo)或患者為主導(dǎo)的群體教育項(xiàng)目、自我管理課程，或結(jié)合運(yùn)動(dòng)課程的結(jié)構(gòu)化干預(yù)方案。

慢性心血管疾病患者自我健康管理指南主題及推薦意見證據(jù)總結(jié)見表2。

表2指南主題和推薦意見總結(jié)表

（續(xù)表）

3總結(jié)及展望

本指南強(qiáng)調(diào)慢性心血管疾病患者需從多個(gè)維度進(jìn)行自我管理。在提升疾病認(rèn)知方面，建議患者應(yīng)積極學(xué)習(xí)，掌握必要的疾病知識(shí)，識(shí)別并理解高血壓、高血脂、糖尿病等可干預(yù)危險(xiǎn)因素，以及吸煙、肥胖等不良行為所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并其他慢性病的患者，還需關(guān)注共病對(duì)認(rèn)知功能的影響，并出現(xiàn)記憶力減退等認(rèn)知下降的跡象時(shí)，及時(shí)尋求醫(yī)療幫助。在日常管理中，慢性心血管疾病患者要規(guī)范監(jiān)測(cè)血壓和相關(guān)癥狀，特別是在季節(jié)交替時(shí)期，需要關(guān)注血壓的晝夜節(jié)律變化，并可借助可穿戴設(shè)備輔助記錄這些數(shù)據(jù)。患者應(yīng)清楚自己所使用的藥物種類、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并利用工具記錄用藥和隨訪時(shí)間，以避免漏服或過(guò)量服藥的情況。對(duì)于心力衰竭患者，需要每 1～2 周調(diào)整藥物，并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及心率。在生活方式上，患者應(yīng)堅(jiān)持低鹽、低脂、高纖維的飲食模式，控制總熱量，并維持BMI在目標(biāo)值以下（ lt;24kg/m²） 。對(duì)于肥胖者，建議在 6～12 個(gè)月內(nèi)減輕體重的 5%～10% 。此外，患者每周進(jìn)行至少 150min 中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，并結(jié)合力量訓(xùn)練以增強(qiáng)體能。戒煙可顯著降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)，因此患者必須戒煙。酒精攝人須嚴(yán)格限制，同時(shí)還應(yīng)保持規(guī)律作息，并采取措施改善睡眠質(zhì)量，以促進(jìn)整體健康。在心理管理方面，慢性心血管疾病患者積極接受相關(guān)干預(yù)措施。對(duì)于冠心病患者，應(yīng)進(jìn)行壓力管理訓(xùn)練；心力衰竭患者則需定期進(jìn)行心理狀態(tài)的篩查。此外，患者應(yīng)建立有效的家庭溝通機(jī)制，積極參與社區(qū)互助團(tuán)體，并利用遠(yuǎn)程醫(yī)療資源進(jìn)行疾病隨訪。患者還應(yīng)學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇等急救技能，以應(yīng)對(duì)緊急突發(fā)情況。在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)，患者應(yīng)選擇配備有急救設(shè)備的場(chǎng)所，并隨身攜帶急救包，以應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的緊急情況。一旦出現(xiàn)胸痛持續(xù)超過(guò) 20min 或意識(shí)障礙等癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)。患者還需按照醫(yī)囑定期復(fù)診，監(jiān)測(cè)血壓、血脂等關(guān)鍵健康指標(biāo)，并根據(jù)情況調(diào)整治療方案。本指南綜合了來(lái)自國(guó)內(nèi)外高質(zhì)量的研究證據(jù)，全面涵蓋疾病認(rèn)知、治療、生活及心理管理等各個(gè)方面。所有推薦主要基于高質(zhì)量證據(jù)（多數(shù)是2級(jí)以上證據(jù)）。關(guān)鍵證據(jù)涉及患者日常監(jiān)測(cè)要求、可穿戴設(shè)備應(yīng)用、藥物調(diào)整方案、抗凝治療監(jiān)測(cè)、戒煙獲益數(shù)據(jù)、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度推薦、共病對(duì)認(rèn)知功能的影響及心理干預(yù)效果等。這些全面的指導(dǎo)原則旨在幫助慢性心血管疾病患者實(shí)現(xiàn)更有效的自我管理，提高治療效果和生活質(zhì)量。

本指南具備一些較為顯著的優(yōu)勢(shì)，具體體現(xiàn)在以下方面：1）跨學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)保障指南的科學(xué)性。指南由心血管內(nèi)科、健康管理、醫(yī)學(xué)心理學(xué)及健康教育等多學(xué)科領(lǐng)域?qū)＜夜餐帉懀浞终细黝I(lǐng)域?qū)I(yè)知識(shí)，確保內(nèi)容兼具全面性與科學(xué)性，能夠從多視角為健康管理提供專業(yè)指導(dǎo)。2）以高質(zhì)量證據(jù)為基礎(chǔ)從而保障指南可靠性。在制定過(guò)程中，嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)原則，系統(tǒng)梳理并整合高質(zhì)量臨床研究證據(jù)，包括RCT、隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)以及權(quán)威指南等，從而保障了指南內(nèi)容的可靠性。3）強(qiáng)調(diào)預(yù)防導(dǎo)向創(chuàng)新健康管理。區(qū)別于傳統(tǒng)疾病治療指南，本指南以疾病預(yù)防為核心，強(qiáng)調(diào)在疾病發(fā)生前通過(guò)自我健康管理進(jìn)行早期干預(yù)，致力于從源頭上降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，著重突出個(gè)人在健康管理中的主體地位，鼓勵(lì)通過(guò)自我監(jiān)測(cè)、生活方式調(diào)整和主動(dòng)預(yù)防，強(qiáng)化個(gè)人健康意識(shí)，提升自我管理能力。4注重多維度綜合管理。本指南內(nèi)容覆蓋疾病認(rèn)知、自我監(jiān)測(cè)、藥物管理、生活方式調(diào)整、心理干預(yù)等多個(gè)維度，為患者在疾病治療不同階段以及各類生活場(chǎng)景中的自我管理，提供全方位、系統(tǒng)化的指導(dǎo)方案。5）突出心理健康與社會(huì)支持。除常規(guī)的疾病自我監(jiān)測(cè)和藥物管理內(nèi)容外，本指南尤為重視心理健康管理與家庭社會(huì)支持體系建設(shè)，填補(bǔ)了同類研究在此方面的空白，進(jìn)一步凸顯了內(nèi)容的全面性與創(chuàng)新性。

本指南的適用性特征主要表現(xiàn)在以下3個(gè)方面：1）適用范圍廣。指南面向慢性心血管疾病患者，包括高血壓、冠心病、心力衰竭等多種常見心血管疾病，適用于廣泛的患者人群；2）充分考慮了我國(guó)國(guó)情。在制定過(guò)程中，指南充分吸納和參考了國(guó)內(nèi)的研究數(shù)據(jù)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，例如《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告》中的相關(guān)研究，確保指南內(nèi)容更貼合國(guó)內(nèi)患者的實(shí)際情況和醫(yī)療環(huán)境；3）兼顧個(gè)性化。指南在制定時(shí)充分考慮了患者的個(gè)體差異和實(shí)際需求，提出了針對(duì)不同并發(fā)癥患者的個(gè)性化管理建議。

盡管本指南在制定過(guò)程中力求嚴(yán)謹(jǐn)，但仍存在一些局限性。首先，部分推薦意見的證據(jù)級(jí)別較低，如關(guān)于心理干預(yù)與數(shù)字化工具協(xié)同應(yīng)用的推薦意見，這可能影響其在臨床實(shí)踐中的普適性和可靠性。其次，指南的適用范圍主要針對(duì)慢性心血管疾病患者，對(duì)于一些特殊人群（如兒童、孕婦、失能和高齡老人等）的適用性尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之，本指南可為患者提供了一套系統(tǒng)、科學(xué)的自我管理框架，涵蓋了疾病認(rèn)知、自我監(jiān)測(cè)、藥物管理、生活方式調(diào)整、心理干預(yù)等多個(gè)方面。通過(guò)這些措施，患者能夠更好地管理自身疾病，減少心血管事件的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。然而，指南在證據(jù)級(jí)別和適用范圍上仍存在一些不足，需要在未來(lái)的修訂中進(jìn)一步完善。未來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和臨床研究的深入，慢性心血管疾病的自我管理領(lǐng)域?qū)⒚媾R更多機(jī)遇和挑戰(zhàn)。一方面，新的生物標(biāo)志物和診斷技術(shù)的出現(xiàn)將為患者提供更精準(zhǔn)的疾病監(jiān)測(cè)手段；另一方面，數(shù)字化工具和遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展將為患者自我管理提供更便捷的支持。例如，可穿戴設(shè)備和移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用的普及將使患者能夠更實(shí)時(shí)地監(jiān)測(cè)自身健康狀況，并及時(shí)獲得專業(yè)醫(yī)療建議。此外，跨學(xué)科合作的加強(qiáng)將有助于進(jìn)一步優(yōu)化患者的自我管理方案，如結(jié)合醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、人工智能等多學(xué)科知識(shí)，為患者提供更全面的健康管理指導(dǎo)。未來(lái)指南的修訂與更新應(yīng)充分吸收這些新進(jìn)展，并結(jié)合更多國(guó)際研究數(shù)據(jù)，進(jìn)一步提高指南的科學(xué)性和實(shí)用性，以更好地服務(wù)于慢性心血管疾病患者。

利益沖突聲明

所有作者均聲明不存在利益沖突。

倫理批準(zhǔn)及知情同意

本指南不涉及倫理審批和知情同意。

致謝

山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院曲成毅教授對(duì)本指南提出了有益建議，上海浦東水務(wù)（集團(tuán)）有限公司陸匯峰參與本文公眾意見征集。特此致謝！

執(zhí)筆人：朱長(zhǎng)太（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院），郭丹丹（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院/山西醫(yī)學(xué)期刊社），姜蓉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院），鄭璐（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），張琪（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院），黃龍（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院），張靜（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院/山西醫(yī)學(xué)期刊社）

指南小組成員：朱長(zhǎng)太（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院），朱瑞芳（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院/山西醫(yī)學(xué)期刊社），陸群峰（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院），姜蓉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院），鄭璐（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），郭丹丹（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院/山西醫(yī)學(xué)期刊社），張琪（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院），黃龍（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院），張靜（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院/山西醫(yī)學(xué)期刊社），張亮（海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院），梅申聰（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院），夏夏（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院），李憲凱（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院），陶幸娟（上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院），徐希奇（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院），許育新（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院），張娜娜（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院），尤玲（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），吳聘（海軍軍醫(yī)大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院），楊仕貴（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院）

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