醫院病理檔案信息化管理的提升與思考

中圖分類號：G271 文獻標識碼：A

摘要：醫院檔案信息化治理時代的到來，病理檔案形式和內容日漸豐富，促使病理科信息化建設不斷升級。升級的病理檔案和質控管理系統實現了病理科內部的全流程管理，提高了質量控制水平，使檔案管理更加數字化、智能化，檔案利用更加廣泛高效，有助于檔案與醫療、教學及科研相互促進。醫院在新形勢下應不斷完善數字化病理檔案管理的制度建設、開發AI檢索檔案的能力、開拓病理檔案的服務路徑以及培養病理檔案管理人才，信息化、數字化和智能化的病理檔案將不斷助力病理學科和醫院的發展。

醫療活動中形成的檔案信息對個人健康至關重要，對醫院開展醫學研究、政府強化衛生管理以及國家推進大健康產業均具有重大意義。病理診斷過程中產生的病理檔案包括臨床病理申請生成至病理報告發出過程中的所有資料，分為文字資料，如病理申請單、報告單、試劑管理記錄、質量控制記錄、蠟塊切片入庫記錄和切片借閱記錄，以及實物資料，如標本、組織蠟塊、各類染色切片等。隨著數字病理和人工智能（artificialintelligence，AI）診斷的發展，數字掃描切片從出現到爆發性增多，標本的大體形態影像資料和其他一些以圖像形式保存的資料，成為新的檔案形式。新形勢要求病理檔案管理向檔案收集的多樣化、全面化，檔案維護的數據化、動態化，檔案利用的深度化、智能化轉變。同時，檔案資料的快捷調取、安全保管也直接關系患者的個人保障。病理檔案管理工作是病理科日常管理的重要內容，還存在諸多問題。為了解決這些問題，提高檔案的管理效能，本院以病理信息管理系統的改造升級和數字化賦能為依托，改進檔案產生和流動的各環節，健全病理檔案管理規章制度，理順檔案的歸檔及借閱流程，加強對檔案管理人員的專業培訓，推動檔案采集、整理、保管及應用的全面一體化和數字化管理。

一、病理檔案的采集整理

1.信息化和數字化助力病理檔案的采集整理更為準確、快速

臨床醫師在線上開出病理電子申請單，申請單的內容從醫院HIS（Hospital InformationSystem）系統提取，同時生成該標本的二維碼。病理科技術員收到標本后，掃描標本袋上的二維碼，顯示對應的電子申請信息后把標本歸入不同的病例庫中，并按順序產生病理號及其二維碼，成為物料及信息流動的唯一標識，根據這一標識，工作人員可隨時跟蹤標本的走向。病理科內部的流程，如取材、脫水、包埋、切片、染色封片、免疫組化、分子病理、切片交接及醫生開醫囑、為審核報告的每個節點建立工作站，要求技術員和醫生用自己的賬號進入系統操作，保證任何差錯事故的溯源性，能夠責任到人。操作人員可注釋組織脫鈣、組織塊缺失及掉片等問題，問題解決后系統給出提醒。對有明顯腫塊或少見病例的大體標本實行數碼拍攝、存儲，對疑難或確診病例的切片數字化掃描后云端存儲。外出會診的病理報告以PDF格式上傳至相應的病理號，便于隨時調閱。系統在各節點上自動記錄工作時間和工作量，并要求操作者必須展開質量評價，以便在任何時間點都可實時查閱既往任何時間段的工作量、工作進程及質控數據，實現了檔案管理的可追溯性。

2.信息化和數字化的病理檔案優化了患者就醫體驗

病理醫師審核發出報告后，系統根據患者的基本信息自動將報告準確推送至相應的病區或門診，供指定的授權臨床醫師閱讀，門診患者可根據需要選擇在掌上醫院查看報告，或在醫院自助打印機和門診服務臺打印報告。當報告被查閱和打印后，系統內留下相應的痕跡。如果病理科發現病理報告長時期未被閱讀或打印，尤其是惡性病變的報告未被閱讀，將通過電話或臨床醫生告知患者盡快知曉病理報告內容，并再次就醫。根據醫院信息管理的要求，病理報告將在手機掌上醫院內保存2年，避免了醫學報告丟失給患者帶來的困擾，方便患者去外院就診。另外，信息化、智能化的檔案管理系統記錄了從標本收取到報告發出和檔案調閱的全流程痕跡，工作人員可監控檔案產生、流動的軌跡，確保患者的隱私不被泄露。

3.病理檔案的管理和利用

病理檔案產生后兩周內轉入檔案室，歸檔也意味著在更大范圍內共享檔案。根據檔案生命周期中多元主體文件民主治理范式，“歸檔”是一種信息服務，而不是信息管理。為了有序管理且高效利用病理檔案，信息化系統設置了獨立的病理檔案管理模塊，通過掃描病理二維碼或輸入病理號對蠟塊、切片和申請單等實物檔案歸檔。檔案借出時也通過記錄病理號、時間及借閱人實行管理。線上會診或教學科研的切片經掃描后存人云端，調取鏈接即可使用。

（1）檔案借閱的管理

醫務工作者和患者都有借閱病理檔案的需求，為了滿足患者在外院繼續診療的需要以及醫務人員追加診斷、科研教學的需要，制定了檔案借閱制度。患者借閱檔案的流程為：文員收到借出檔案申請后，開出押金單，患者去財務部門付押金后，回到病理科辦理實物交接手續，文員在系統中注釋該病例的檔案“已借出”。在歸還檔案時，文員檢查檔案完整無損，在檔案管理模塊中文字輸入或拍攝會診記錄，開出退還押金單，患者去財務部門拿回押金，文員在系統中注釋該病例的檔案“已歸還”，該流程對患者的暫時檔案保管行為有約束，同時也符合財務制度。醫務人員借閱檔案不用交付押金，但同樣需要辦理上述借還手續。

由于病理診斷已經從形態學為主向形態學與分子檢測相結合的模式轉變，病歷檔案的借閱量不斷升高，李金龍等統計了2019年中國人民解放軍總醫院第一醫學中心病理科的工作量，因深切連切、特殊染色、會診白片、免疫組化以及分子檢測等需要借閱的蠟塊比例高達35.04% ，逐漸增多的靶向治療之前需要基因和蛋白檢測，科研工作需要對大量組織標本展開分析，白片的需求量越來越大，怎樣合理、高效地利用小活檢病例、少見疑難病例和腫瘤病例的組織蠟塊是病理檔案管理面臨的新問題。適當多取材、提高小標本的切片技巧可以盡可能地提高蠟塊的利用率。在檔案管理系統中詳細登記切取白片的蠟塊號碼和數量，當蠟塊數量有限或蠟塊上的組織過薄時，應停止科研教學服務，并在信息系統中做警示標識，以確保患者后續的診療需要。

（2）利用檔案主動提升工作質量

患者檔案是機體狀態的歷史性反映，患者的各項體征數據必須對比前置數據，才能測量分析機體的健康狀況，患者檔案數據只有具備連續性才能保證診斷的可靠性，不以事件或項目結束而沉寂。作為病理檔案中的寶貴財富，組織蠟塊直接來源于患者機體，是眾多患者健康檔案中最客觀體現患者既往病癥與現實病癥連續性的證據。例如，2023年一例患者的結腸腺癌的免疫組化結果為MSH2蛋白和MSH6蛋白表達缺失，即錯配修復功能缺陷（deficiency ofmismatch repair，dMMR），主診醫師調取其病理檔案，發現該患者2017年曾在我院實行了十二指腸壺腹癌的手術，隨即使用這次手術標本的蠟塊做免疫組化，結果顯示壺腹癌也存在MSH2蛋白和MSH6蛋白表達缺失。壺腹癌發病率低，壺腹癌與大腸癌共同出現的dMMR提示患者很有可能存在錯配修復基因的胚系突變，建議患者及其家屬開展遺傳咨詢和相關分子病理檢查，以確定是否為Lynch綜合征。因而合理地使用病理檔案實現了臨床診療的連續性，挖掘檔案信息不僅為患者提供精準的診斷治療，還為其家族提供精準的疾病預防。

（3）檔案管理與教學科研相互促進

病理資料是病理學科研與教學的良好素材，而病理檔案的信息化管理，方便了查找、分析和深度挖掘數據，促進了臨床與教學、科研數據相結合。在實際工作中，多層次的查詢統計功能可以精確地歸類目標病例，通過與臨床的HIS鏈接又可提取目標病例的臨床信息和影像學信息，為科研和教學提供了源源不斷的豐富資料，也促進了以病人為中心的多學科討論合作。切片數字化是當前的一大趨勢，但受限于掃描精度、掃描速度及存儲容量等因素，目前尚未全面展開，多數病理科僅針對疑難病例、罕見經典病例以及有教學意義的病例切片掃描并存儲。另外，利用數字化切片訓練機器學習能力建立診斷模型是醫學科研熱點之一，并且越來越多地利用數字化切片的教學科研軟件被開發出來，切片全面數字化是大勢所趨。上述科研教學行為客觀上促進了數字化切片庫的建立，深度加工的資料也成為電子檔案的一部分，體現了科研教學對病理檔案的反哺。

二、提高病理檔案管理水平的建議

1.加快數字化病理檔案管理的安全制度建設

信息化病理檔案管理出現了與實物檔案管理不一樣的問題。切片掃描后數字化保存是檔案管理的新形勢，數字化切片所占存儲量巨大，是否應該像實物資料一樣定期清理，還是建立分級存儲庫，將長期未使用的數字切片轉移到特定的低成本存儲模式中永久保存。實物檔案的借閱轉移需要時間上的持續和空間上的移動，數字化切片鏈接在網絡上傳輸的時間成本及距離成本極低，在方便了患者和醫院的同時，也存在患者隱私安全被暴露的隱患。目前，部分數字化切片在院內本地存儲，該檔案庫的管理者是醫院，當患者的數字切片被借閱時會將切片鏈接對外開放，另有部分數字切片通過會診平臺存儲在第三方云端切片庫內，如何界定這類數字切片庫的歸屬和保管資格，怎樣合理合法地調用切片鏈接，都是需要認真解決的問題。因而應該就信息化病理檔案的建立、保存、調用及銷毀等具體管理工作展開討論，在國家相關政策的指導下，制定一套合理的管理辦法。

2.開發人工智能檢索病理檔案的能力

病理檔案的價值在于記載疾病原態、傳承病理理念，有目的地查閱檔案是發現問題、解決問題的重要途徑，可以極大地助力醫院各學科的發展，檢索檔案是利用檔案的必經之路。現階段，檔案檢索的基本手段是在系統內輸入文字檢索詞，信息化、數字化病理檔案區別于傳統檔案的特點之一是圖像的存儲，包括標本的拍照圖像和各類切片的掃描圖像。開發基于AI算法的圖像檢索功能，輸入圖像后，系統能夠自動、準確地找到檔案中的相似切片或大體圖像。圖像檢索與患者信息、診斷文字、分子病理結果等組合形成多重檢索，增強檢索的精確度。從患者診療的高度來看，可以把臨床、影像專業的檢索詞與病理檢索途徑實行組合，通過多部門數據整合，形成標準一致、存儲一致、業務互聯及信息互通的大數據資源池，再通過數據重組技術實現數據內容擴展和類型擴展，補充數據的時間屬性和業務屬性，深入挖掘結構化和非結構化數據，最終形成時空信息數據庫，實現數據資源的多元互動、開放共享。

3.提高病理科為患者服務的能力

病理檔案信息化建設重視內部管理和質量控制，從資源建設夯實服務基礎，逐漸把檔案管理成果應用于對患者的服務。目前，掌上醫院已經實現患者線上預約、咨詢及繳費等，可以通過該平臺擴大病理科對患者服務的維度。例如，患者可以通過掌上醫院借閱病理檔案，患者在線上提出需求并預約時間，病理科接到服務需求后，及時從檔案中調取切片或蠟塊，制備白片，準備完全后，可以請患者現場辦理借閱手續，也可在網上辦理相關手續后，通過快遞將材料寄給患者。我院作為區域性醫療中心，是上海市醫療系統上下聯動的樞紐之一，向上通過數字化病理會診平臺與各病理專科專家建立聯系，向下為基層醫聯體提供病理診斷服務，極大地方便了患者并且提高了工作效率。但是，在實施過程中，患者檔案數據的來源存在跨設備、跨環境和跨系統等情況，由于網絡延遲、采樣制作周期等因素，可能會造成數據到達時刻的差異性，導致應用的困難，如何保證聯通的順暢性和安全性，如何打破醫院或地域之間的壁壘，還需要在技術和管理上不斷探索。

4.培養信息化病理檔案的管理人員

病理檔案信息管理系統功能的提升，對病理檔案管理從業者的能力有了更高的要求，檔案管理人員是病理檔案管理的實際執行者，直接決定了檔案管理的水平，具備檔案管理經驗、精通電腦網絡操作，同時擁有病理從業背景的高素質人才，是提高病理檔案管理工作水平的關鍵所在。病理檔案管理人員的業務能力需跨越多個學科，他們不僅需具備高度的道德自覺性，還應接受系統的檔案管理專業培訓。這類人員可以是熟練掌握電腦操作的病理技術員或文員，也可以是熟練掌握病理科業務流程的信息技術專業人員。

三、結語

病理學是傳統的以形態學為主的學科，染色體、基因及蛋白的檢測開辟了病理診斷的新階段。目前，正在探索利用人工智能助力病理診斷，進一步提升精準醫療的品質，因而病理檔案的內容不斷豐富，病理檔案信息化、數字化和智能化管理顯著提高了工作效率，優化了資源配置，改善了醫療服務質量，促進了醫療科研發展。并且，符合國家衛生健康行業政策及規范性文件要求的病理數據集與病理檔案，有效提升了醫院信息互聯互通的標準化成熟度，有力地推動了醫院檔案高能級信息化建設的進程。

參考文獻：

[1]中華人民共和國2019年國民經濟和社會發展統計公報[EB/OL].[2020-02-29].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/202002/t20200228_1728913.html.

[2]王國慶，王銘，魏曉瑩，等.病理設備信息化管理的設計和應用[J].中華病理學雜志，2024，53（03）：309-310.

[3]程結晶，劉星.面向精準醫療服務的患者檔案數據采集與分析[J].檔案學通訊，2021（06）：50-59.

[4]劉艷.病理科檔案資料借閱管理優化路徑探究[J].蘭臺內外，2024（26）：43-45.

[5]李金龍，李冰，宋欣，等.介紹一種病理科檔案資料借閱管理的優化方法[J].診斷病理學雜志 2022，29（04）：372+375.

[6]郝陽.人工智能技術在醫院檔案管理中的應用與展望[J].辦公自動化，2023，28（15）：54-57.

[7]黃富才.區域性開放背景下的醫院檔案數據共享研究[J].檔案學研究，2021（05）：145-148

[8]王娟玲.優化病理檔案管理相關策略的思考[J].蘭臺內外，2020（05）：26-27.

[9]陸春吉，鄭見立，林金銀，等.我國“十四五”時期衛生健康信息化建設發展探析[J].中華醫院管理雜志，2022，38（09）：667-672.

作者單位：1.上海健康醫學院附屬周浦醫院病理科；2.玖壹叁陸零醫學科技南京有限公司