肋骨骨折 CT檢查的那些事兒

2023年5月18日，某平臺一外賣小哥在工作飛馳中不慎摔傷，被送至本市A醫(yī)院急診科，因胸部疼痛做了胸部多層螺旋CT，出具了第1份診斷報告，結果為“左側第2、3后肋局部輪廓稍模糊，請結合臨床壓痛點”。但急診科年輕醫(yī)生未仔細對其查體及核實影像結果，就對小哥說：“骨折不明顯，問題不大，回去休息休息就行。”小哥因工作需要，在隨后的日子里依舊忙碌穿梭于大街小巷，只是覺得右側胸背部越來越痛，尤其是起床和彎腰時特別明顯。半個月后的6月3日，他又踏進本市B醫(yī)院進行了第2次胸部CT檢查。這下查出的問題就比較大了，這家醫(yī)院出具的第2份診斷報告顯示：“右側第9、10后肋骨折，其中第10后肋斷端稍錯位”。聽說是發(fā)生了骨折，小哥情緒有點激動。外科醫(yī)生叮囑他回去盡量少動，雖然有點錯位，但不至于要做手術，傷筋動骨100天，還是要慢慢養(yǎng)的。這次小哥老實了，在家整整休息了近4個月，直到10月30日，他又去了本市B醫(yī)院復診，做了第3次胸部CT，而這次被診斷為：“右側第3前肋骨折可能，請結合臨床；右側第8、9后肋局部骨質改變，請結合專科檢查”。這下給小哥整蒙了，啥意思？我這是又有新骨折了？外科醫(yī)生告訴他：“你上次的骨折還沒完全長好，工作時還是要注意些，盡量少搬重物，過段時間再來復診吧”。轉眼又到2024年3月24日，小哥又來到了本市C醫(yī)院外科復診，這次小哥的訴求是特別想搞清楚自己到底斷了幾根肋骨？此時，臨床醫(yī)生給他開具了“肋骨三維重建”，接受了第4次CT檢查。隨后，他便拿到了第4份影像診斷報告，顯示：“右側第4、10肋骨走形扭曲，考慮陳舊性骨折”。

歷時10個多月，小哥奔波了市3家醫(yī)院，做了4次CT，拿到了4份不同結果的影像診斷報告，徹底蒙圈了。下面我來解釋一下其中原因。

首先了解一下什么是隱匿性骨折 隱匿性骨折是指骨折的完整性或連續(xù)性已經中斷，常規(guī)X線或CT檢查難以發(fā)現(xiàn)或模棱兩可的輕微骨折，需要經過一段時間隨訪復查或其他影像學檢查手段才能發(fā)現(xiàn)。剛發(fā)生骨折時，局部伴隨病理反應如出血、水腫等，有可能掩蓋了錯位不明顯的骨折，導致骨折線不明顯；還有一些骨質疏松的患者，因其骨質密度普遍較低，物理對比差（也就是人眼視覺對比差），外傷時骨折線往往不明顯，極易漏診。

檢查時機最為重要"病例中患者第1次CT檢查時，因為剛發(fā)生骨折，骨折線極其隱匿，而臨床又缺乏針對性的查體，所以導致了漏診。第2次復查時因為骨折斷端的位置、形態(tài)及愈合情況隨著時間的推移而發(fā)生了變化。由于患者身體過度的活動，導致了原本不明顯的骨折斷端出現(xiàn)了分離甚至錯位。尤其是受傷后2～4周出現(xiàn)骨痂后，肋骨骨折顯現(xiàn)最明顯，也最易診斷。第4次復診時因為骨折已經愈合，骨折線消失了，有的骨折斷端還殘留一些骨痂，有的只表現(xiàn)為肋骨走形的異常，如果不與以往的老片進行對比觀察，非常容易漏診。

閱片與解讀上的差異"診斷醫(yī)生根據(jù)個人經驗和業(yè)務能力，依據(jù)當前的檢查進行描述及診斷，所以在診斷報告的準確性和影像解讀中存在不同程度的差異。小哥的第3份報告正是由于診斷醫(yī)生在肋骨的計數(shù)上存在失誤，造成了差錯。另外，不同醫(yī)院影像信息不直接關聯(lián)，或甚至同一家醫(yī)院同一個患者之間影像信息也不存在關聯(lián)，不能對比前片去分析、診斷。

設備的差異和檢查方法的選擇"每家醫(yī)院的CT設備也不盡相同，有的陳年老舊，有的嶄新新進。相對舊設備，新設備無論是在功能還是圖像質量上，都更上一層樓。新設備相對掃描時間短，運行速度快，圖像清晰，避免了老舊機器的設備偽影等不良因素。另外，胸部CT平掃和肋骨三維重建是兩個不同的檢查方法，兩者觀察側重點不同。胸部CT平掃主要觀察肺部及縱隔情況，不包括所有肋骨；而肋骨三維重建則更立體、直觀、多方位的觀察所有肋骨的形態(tài)、密度改變，比前者掃描范圍更大，觀察更全面，圖像后處理更為復雜。

患者個人因素如患者的體型、有無其他胸部疾病，檢查時是否能很好地配合呼吸指令，以及是否及時去除檢查部位的金屬物品等，都有可能影響圖像的質量和檢查結果。通常完成一次胸部CT平掃需要屏住呼吸10秒鐘左右，而在這個時間內如果憋不住氣，就會導致呼吸運動偽影，使肋骨呈現(xiàn)雙層模糊陰影、結構變形失常，從而影響報告醫(yī)生的判讀。

小哥為什么執(zhí)著地想弄清自己到底是斷了幾根肋骨呢？原因是某平臺給小哥配有意外傷害保險。不同的肋骨骨折計數(shù)對應不同傷殘等級，也對應不同的理賠金額。相關鑒定機構是如何評定的呢？以哪一份報告為依據(jù)呢？筆者咨詢了傷殘鑒定中心的有關專家。有關肋骨骨折的鑒定方法是動態(tài)觀察每一根肋骨的變化過程，根據(jù)每一根肋骨不同時期的影像變化來綜合判斷，不是以某一次檢查的結果為診斷依據(jù)。也就是說，這位小哥必須提供外傷后的4次CT檢查的原始影像圖像，而那些不同診斷結果的影像報告僅用于參考。所以小哥不必太過緊張和糾結這4份報告的內容是否高度一致。

對胸部外傷懷疑肋骨骨折的患者，尤其涉及工傷鑒定或司法鑒定的患者，建議進行定期多次復查及肋骨三維重建檢查，以獲取更準確的診斷結果。如果患者對診斷結果有疑問，可以咨詢?？漆t(yī)生。在復查過程中，患者應密切關注自己的感覺和癥狀變化，及時與醫(yī)生溝通。