按摩竟將下肢的血栓推進了肺血管

葛老太偏癱多年，這次因為肺炎住進呼吸科病房。葛老太行動不便長時間臥床，抱怨說腰酸腿脹，孝順的兒子請來康復科醫(yī)生給母親做理療按摩。經(jīng)過白天專業(yè)的按摩后，腿腳酸脹癥狀明顯好轉。但這天夜里葛老太突發(fā)氣促、胸痛，查氧飽和度只有90%，D-二聚體明顯升高，醫(yī)生馬上安排CT肺動脈造影，結果顯示兩肺動脈多發(fā)分支栓塞。醫(yī)生立即給予低分子量肝素抗凝治療，葛老太的胸痛氣促癥狀逐漸緩解。兒子萬萬沒想到自己的無微不至，竟將母親置于險境，好心按摩竟將母親下肢的血栓推進了肺血管里。

呼吸疾病里你可能沒聽過的“頂級大佬”

肺栓塞多見于下肢開放性骨折或心臟瓣膜手術后誘發(fā)，但也有很多隱匿在生活細節(jié)中、不易察覺的病因，比如久坐、長期口服避孕、經(jīng)濟艙綜合征等。肺栓塞是各種栓子阻塞肺動脈或其分支引發(fā)的疾病，以肺血栓栓塞（簡稱肺栓塞）最為常見。過去這是一種高死亡率、高誤診率、高漏診率、低治療率的疾病，是呼吸界的“隱形大佬”。近年來肺栓塞的發(fā)病率迅速上升，臨床診斷例數(shù)明顯增多。這并非因為患者絕對數(shù)量的增加，而是診斷技術的提升及臨床醫(yī)生對肺栓塞的警惕性越來越高，使它越來越成為呼吸科的常見病。

導致肺栓塞的血栓通常來自下肢深靜脈。患者下肢疼痛、腫脹，皮膚溫度升高，皮膚顏色發(fā)紅，尤其是單側肢體出現(xiàn)上述改變時更要高度警惕。下肢深靜脈栓子脫落后，栓子隨著血流回到右心，經(jīng)由心臟泵入肺動脈引起栓塞。肺栓塞典型癥狀包括咯血、胸痛、呼吸困難，也可以表現(xiàn)為暈厥、心悸、咳嗽、大汗、休克等。有時暈厥可以是首發(fā)及唯一癥狀，但卻是病情危重的表現(xiàn)。肺栓塞的嚴重程度主要取決于栓子的大小、數(shù)量、位置及患者基礎的心肺功能。輕度的肺栓塞僅有輕微呼吸困難及短暫的胸痛不適，嚴重者可能會引起劇烈胸痛、暈厥、休克甚至猝死。心肌酶、心電圖、動脈血氣、心臟彩超、CT肺動脈造影、肺通氣灌注掃描等，可以幫助醫(yī)生了解肺動脈栓塞的情況和評估嚴重程度。

哪些人容易成為“大佬”的眼中釘

正常情況下，深靜脈里的血液保持順暢的流通狀態(tài)，任何原因導致血管內皮損傷、血流淤滯、血液高凝狀態(tài)，都會引起血栓形成。①高易患因素。下肢開放性骨折、骨科手術后發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率高達40%～80%，如未積極預防，極易發(fā)生肺栓塞；心臟瓣膜手術或心律失常（如房顫）也是高風險因素。②中度易患因素。惡性腫瘤無論是疾病本身，還是各類抗腫瘤治療（如化療、靶向治療、免疫治療等），都易導致肺栓塞的發(fā)生。長期口服避孕藥的女性，血液處于高凝狀態(tài)，會增加深靜脈血栓和肺栓塞的風險。自身免疫性疾病如類風濕性關節(jié)炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，尤其是病情控制不佳或正在口服糖皮質激素治療的患者，發(fā)生肺栓塞的風險顯著升高。女性在整個懷孕周期（妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期）都需警惕肺栓塞的發(fā)生。醫(yī)源性因素如中心靜脈置管也是重要誘因之一。③低易患因素。這類誘因最為常見，卻也最容易被忽視。比如高血壓、高血糖、高血脂、肥胖、下肢靜脈曲張、久坐久臥或制動、長途飛機等。

無須談“栓”色變：早診早治關鍵

與“栓”相關的疾病有很多，心肌梗死、腦梗死、肺梗死，這類疾病的危害確實非常大，救治不及時甚至會危及生命。但我們完全不必對肺栓塞“談虎色變”，通過及時診斷和規(guī)范治療，完全可以將它“化險為夷”。

如存在上述危險因素，當出現(xiàn)胸痛、胸悶、咯血、黑蒙、單側腿腳腫脹疼痛時需高度警惕，應立即到醫(yī)院就診，完成D-二聚體、下肢靜脈超聲、心臟彩超、CT肺動脈造影等檢查以明確診斷。如對造影劑過敏或發(fā)生在遠端小動脈的微小栓子，有條件的醫(yī)院可以通過肺通氣灌注掃描來確診。對低危和中危患者，可選擇新型口服抗凝藥物（如利伐沙班、艾多沙班、達比加群酯）治療；合并房顫或心臟瓣膜置換術后的患者，選擇華法林進行抗凝。高危患者在密切監(jiān)護下，首選溶栓治療。對有抗凝或溶栓禁忌證的患者，也可選擇手術或介入取栓。

“預見”才能不“遇見”

① 良好生活習慣。保證充足睡眠，避免熬夜，均衡膳食；減少高脂肪、高膽固醇、高糖食物攝入，戒煙限酒。②"注意日常細節(jié)。避免久坐，建議每隔1～2小時起身活動5～10分鐘。長期臥床者應定時翻身，進行下肢的主動或被動活動（如踝泵運動）。充分飲水稀釋血液，降低血液黏稠度。③高風險人群的識別和醫(yī)療預防。術后鼓勵患者盡早進行肢體活動，使用加壓彈力襪促進靜脈回流。開放性骨折、外科手術、房顫這類高危患者可在醫(yī)生指導下預防性使用抗凝藥物，如低分子量肝素，以降低血栓發(fā)生率。使用間歇充氣加壓裝置（IPC），通過周期性加壓和減壓，促進下肢血液循環(huán)。

抗凝治療與康復期的管理重點

有30%～50%急性肺栓塞患者存在長期癥狀，稱為肺栓塞后綜合征。這些患者在充分治療至少6個月后，仍有呼吸困難、胸悶等癥狀，運動耐力下降，生活質量降低。其中病因不明的肺栓塞、延誤診斷治療、合并其他慢性病等患者，發(fā)生肺栓塞后綜合征的比例較高。因此，急性肺栓塞后居家康復之路任重道遠，規(guī)律運動、平衡膳食、肺康復等都是有效的治療選擇。此外，在整個抗凝治療期間（3～6個月），需定期自測心率、血壓、氧飽和度；定期到醫(yī)院檢查下肢靜脈超聲、心臟彩超（估測肺動脈壓力）、心肺運動試驗。一旦出現(xiàn)肺動脈高壓，需根據(jù)病情選擇長期抗凝治療或行手術治療，如肺動脈內膜切除術或肺動脈球囊成形術。

抗凝期間需注意按時服藥，不可隨意停藥或調整劑量。避免高維生素K食物（如菠菜、花菜、甘藍），它們會影響抗凝藥物的代謝；使用軟毛牙刷，減少牙齦出血風險；保持大便通暢；避免劇烈運動和碰撞；定期檢測凝血常規(guī)、血小板計數(shù)。抗凝治療的主要風險是出血，一旦發(fā)現(xiàn)淤點瘀斑、牙齦出血、血尿、黑便、頭暈、頭痛等情況，要立即停藥并至醫(yī)院就診。