《2024近視防治指南》解讀

根據(jù)最新的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國兒童青少年總體近視率已達(dá)52.7%，且發(fā)病率逐年增高，近視發(fā)生呈現(xiàn)發(fā)病早、進(jìn)展快、高度近視比例不斷增加的趨勢[1～3]。近視帶來的視物模糊、視功能異常、視覺行為和心理等多種功能障礙，會嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量。更值得警惕的是，高度近視易伴隨多種嚴(yán)重并發(fā)癥，其導(dǎo)致器質(zhì)性與病理性近視相關(guān)眼底病變的風(fēng)險呈指數(shù)級增長。這些并發(fā)癥中有相當(dāng)一部分具有致盲性，使高度近視成為我國不可逆性致盲眼病的主要原因之一[4～6]。如何綜合運用多種干預(yù)手段，有效控制近視由低、中程度向高度近視的方向發(fā)展，避免其發(fā)展為病理性近視及相關(guān)眼底病變，已成為當(dāng)前近視防治領(lǐng)域的重點研究方向。因此，全社會必須高度重視近視問題的嚴(yán)重性，亟待推進(jìn)早期綜合干預(yù)策略，以減緩近視發(fā)生與發(fā)展進(jìn)程，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而減輕由此帶來的社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

近年來，國家衛(wèi)生健康委辦公廳相繼發(fā)布了近視防治的系列指南和專家共識。新版近視防治指南與舊版相比，僅做了小幅修改，為便于讀者快速理解新版指南更新的內(nèi)容，并更好地付諸于臨床實踐，本文將從“近視分期的更新、近視診斷要點的更新、近視檢查中的更新、近視矯正和控制中的更新”4個方面加以簡述。

1 近視分期的更新

對近視的充分了解可以為解決近視問題提供理論支持[7]。目前，軸性近視是較為常見的近視類型，當(dāng)務(wù)之急是制定出可信、可行、可及的兒童青少年近視防控策略。新版指南首次從公共衛(wèi)生層面對近視作出分期，并針對不同分期給出了相應(yīng)的指導(dǎo)策略，詳見表1。

表1 公共衛(wèi)生層面防控分期策略

新版指南將近視具體劃分為近視前驅(qū)期、近視發(fā)展期、高度近視期和病理性近視期。從指南中獲知，在近視前驅(qū)期的兒童青少年是近視發(fā)生的高危群體，該階段通過干預(yù)用眼行為可有效減少近視的發(fā)生概率；對于已發(fā)生的近視，要及時采取矯正等綜合干預(yù)措施來控制、延緩近視進(jìn)展，避免其發(fā)展為高度近視；對于高度近視人群來說，則需要定期監(jiān)測、復(fù)查，盡可能降低由高度近視引起的不可逆性視覺損害和致盲危害。從公共衛(wèi)生層面看，近視防控策略的總目標(biāo)是嚴(yán)防嚴(yán)控近視發(fā)生、進(jìn)展。一旦確診近視，應(yīng)及時糾正不良用眼習(xí)慣，力爭將近視進(jìn)展控制在接近或低于該年齡和種族的平均水平；或通過采取適當(dāng)?shù)某C正與控制措施，延緩其發(fā)展速度，使其進(jìn)展低于自然預(yù)測水平。在眾多近視防治方法中，戶外活動是最安全的近視防控手段之一，也是目前能有效降低近視發(fā)生率的干預(yù)措施。同時，它還有助于全面提升兒童青少年的體質(zhì)健康，培養(yǎng)積極健康的生活方式。

2 近視診斷要點的更新

新版指南強調(diào)，近視的診斷應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)其臨床表現(xiàn)。在臨床矯治過程中，不僅需要綜合評估患者視覺癥狀、屈光度和屈光成分外，還必須將雙眼視功能狀態(tài)、近視性質(zhì)、進(jìn)展速度以及是否存在并發(fā)癥等因素納入整體考量，以上要點缺一不可。新版指南特別指出，對于近視度數(shù)超過-3.00D或視網(wǎng)膜有近視病變風(fēng)險的人群，應(yīng)予以重點關(guān)注并實施定期隨訪。若患者存在矯正視力低常、屈光介質(zhì)渾濁、主訴視物有漂浮物、閃光感或突發(fā)性癥狀，則應(yīng)進(jìn)行散瞳檢查，重點詳查患眼眼底，并對雙眼進(jìn)行全面評估。

3 近視檢查中的更新

新版指南著重指出了視力篩查、建立眼屈光發(fā)育檔案對兒童青少年的重要性，旨在推動近視防控關(guān)口前移，做到早監(jiān)測、早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早干預(yù)。根據(jù)篩查獲益原則，建議每年進(jìn)行2次視力篩查和眼部評估，以便及時發(fā)現(xiàn)潛在或早期的近視問題。對于部分有高度近視家族史、低齡且近視風(fēng)險較高的兒童可縮短篩查周期，建議每3個月進(jìn)行1次眼健康檢查，一旦篩查出視力異常或可疑眼病，應(yīng)實施分檔管理，并提供個性化、針對性強的防控方案及綜合干預(yù)措施。

在臨床近視防治工作中，要特別重視視力檢查，通過聯(lián)合多種檢查方法可提升近視篩查的敏感度，尤其在兒童群體中，根據(jù)其年齡階段和認(rèn)知能力采取不同的檢查方法能將可疑近視與正視眼兒童迅速區(qū)別開來。新版指南對不同視力表的亮度和臨床使用作出了明確規(guī)范，對視力的檢查環(huán)境、檢查程序、檢查技巧、注意事項作出了明確要求，特別強調(diào)不同年齡段的兒童存在不同的裸眼視力參考值下限，不能單單以“0.8”為標(biāo)準(zhǔn)“一刀切”。檢查中若檢出裸眼視力低于同齡兒童的正常視力下限，首先要排除是否存在屈光不正（近視、遠(yuǎn)視、散光）甚至弱視的可能。

如表2所示，遠(yuǎn)視儲備值與眼軸兩者互為關(guān)聯(lián)又均具有其自身的臨床意義。新版指南指出，遠(yuǎn)視儲備、眼軸長度與屈光狀態(tài)三者存在預(yù)測性關(guān)聯(lián)：遠(yuǎn)視儲備值減少是近視發(fā)生的一個既定危險因素，而兒童發(fā)育階段眼軸長度增長過快則是近視發(fā)生發(fā)展的重要趨向因素；由于眼軸長度直接反映眼球生長情況，其年均增長速度一般不超過0.2mm，若超過該數(shù)值，則需高度重視。此外，過早、過度的近距離用眼或其他不良視覺行為會加速遠(yuǎn)視儲備的消耗，使兒童在學(xué)齡期更易發(fā)生近視。另有研究表示[8～9]，與年齡相匹配的遠(yuǎn)視儲備值和眼軸長度是預(yù)測近視發(fā)生的最佳指標(biāo)，其中眼軸長度還可作為近視預(yù)警系統(tǒng)的本底數(shù)據(jù)，用于長期追蹤與評估。

表2 不同年齡段遠(yuǎn)視儲備值和眼軸長度的關(guān)系

4 近視矯正和控制中的更新

新版指南針對近視的矯正與控制提出了全面而中肯的建議（見圖1），首次明確低濃度阿托品滴眼液是當(dāng)前唯一經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗證能有效延緩近視進(jìn)展的藥物，并指出其與特殊光學(xué)設(shè)計的框架眼鏡或角膜接觸鏡聯(lián)合使用可進(jìn)一步增強近視控制效果。

其次，在具體治療建議方面，指南重點強調(diào)以下幾個方面：第一，普通框架眼鏡（單焦鏡）作為臨床中普遍的矯正手段，應(yīng)避免過矯導(dǎo)致調(diào)節(jié)加重，促進(jìn)近視進(jìn)展；第二，特殊光學(xué)設(shè)計的框架眼鏡（如多點近視離焦設(shè)計技術(shù)、視網(wǎng)膜對比度理論的應(yīng)用）對于近視進(jìn)展較快的兒童青少年有一定的控制效果；第三，軟性接觸鏡成像真實，在用于近視矯正的同時，還可用于恢復(fù)雙眼視和促進(jìn)視覺發(fā)育；第四，多焦軟鏡能在一定程度上延緩兒童近視進(jìn)展；第五，硬性透氣性接觸鏡（RGP）適用于近視、遠(yuǎn)視、散光、屈光參差者，尤其是圓錐角膜及角膜瘢痕等所致的不規(guī)則散光可優(yōu)先考慮選擇；第六，角膜塑形鏡在延緩兒童近視進(jìn)展的同時還能延緩青少年眼軸長度的進(jìn)展。

由此可見，上述新版指南推薦的每種方法都有其獨特的優(yōu)勢，但從臨床近視防治的實際經(jīng)驗出發(fā)，可總結(jié)出以下關(guān)鍵要點：第一，工作中應(yīng)高度重視視力篩查及建立兒童屈光發(fā)育檔案，實現(xiàn)視力與屈光變化的系統(tǒng)追蹤；第二，所有確診為近視的兒童青少年應(yīng)盡快采取綜合干預(yù)措施，建議每半年進(jìn)行1次復(fù)查，避免在視覺發(fā)育敏感期進(jìn)一步損害視覺功能；第三，RGP鏡雖無嚴(yán)格年齡限制，但需綜合評估其安全性、便利性、舒適度及患者實際條件；第四，角膜接觸鏡除了要根據(jù)患者的年齡、健康狀況和生活方式進(jìn)行個性化選擇和參數(shù)調(diào)整外，還對患者的依從性、眼科醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)性提出了更高要求；第五，臨床中對低濃度阿托品的使用需抱有謹(jǐn)慎態(tài)度，對何時使用、最佳使用計量、使用頻率和時間、持續(xù)時間、停止后可能出現(xiàn)的反彈現(xiàn)象、安全性等需要嚴(yán)密把控；第六，對于單一使用的近視防控效果不佳者應(yīng)考慮聯(lián)合治療，但由于不同治療方式的作用機制不同，聯(lián)合治療時治療順序和累積效果還有待進(jìn)一步研究，因此要嚴(yán)密監(jiān)控、隨訪；第七，積極推進(jìn)近視科普宣教工作，讓患者和監(jiān)護(hù)人能重視近視，從根本上預(yù)防并積極主動參與近視管理。

綜上所述，臨床中需要根據(jù)個體情況對其近視風(fēng)險進(jìn)行個性化評估后，進(jìn)而采取不同的控制手段。各類不同的防控方法在不同個體中的協(xié)同作用及效果還有待在循證實踐中進(jìn)一步驗證，以便幫助患者選擇最佳的個性化治療方案。此外，現(xiàn)有的實踐研究多著眼于近視防控效果，較少關(guān)注各種近視防治方法導(dǎo)致的視覺質(zhì)量問題，如何最大限度地減少治療的不良視覺反應(yīng)及其對總體健康和生活質(zhì)量的影響以獲得最佳療效仍需不斷探索研究[10]。

5 小結(jié)

目前，近視的發(fā)病機制尚未完全闡明、病因復(fù)雜多樣。可以確定的是，雖然環(huán)境和遺傳是兒童青少年近視發(fā)生發(fā)展的主要影響因素，但是采取科學(xué)的手段監(jiān)督和培養(yǎng)兒童青少年的用眼習(xí)慣、減少近視的危險環(huán)境暴露是近視防控的根本所在，這需要家庭、學(xué)校、社會共同合力為視力保駕護(hù)航[11～13]。

新版指南精準(zhǔn)且實用的推薦意見為臨床工作提供了規(guī)范化指導(dǎo)，在臨床中對指導(dǎo)、提高、規(guī)范近視防治水平具有促進(jìn)作用，對進(jìn)一步推動和加強我國近視防治工作邁上新臺階具有積極意義，同時也充分體現(xiàn)了近年來近視防治領(lǐng)域的最新研究成果和發(fā)展導(dǎo)向。我們應(yīng)以新版指南的發(fā)布為契機，仔細(xì)閱讀和領(lǐng)會近視防治相關(guān)的新知識和新理念，并付諸于臨床實踐，造福廣大患者。

參考文獻(xiàn)

[1] 李紅飛，莫健.中國青少年近視情況及影響因素分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2021，48（14）：2552-2557.

[2] 魏瑞華，鹿大千，金楠，等.國際近視研究學(xué)會（IMI）近視防控研究白皮書解讀[J].眼科新進(jìn)展，2019，39（08）：701-713.

[3] 亢澤峰，陶方方，景軍，等.中國青少年近視患病率的Meta分析[J].臨床眼科雜志，2016，24（05）：395-399.

[4] 訾迎新，金明.高度近視眼底改變的最新研究進(jìn)展[J].眼科新進(jìn)展，2019，39（12）：1197-1200.

[5] 井云，李清波，吳仲英.《高度近視防控專家共識（2023）》解讀（上）[J].中國眼鏡科技雜志，2023，（11）：108-111.

[6] 井云，李清波，吳仲英.《高度近視防控專家共識（2023）》解讀（下）[J].中國眼鏡科技雜志，2023，（12）：128-130.

[7] 近視防治指南（2024年版）[J].眼科新進(jìn)展，2024，44（08）：589-591.

[8] 魏瑞華，鹿大千，金楠，等.國際近視研究學(xué)會（IMI）近視防控研究白皮書解讀[J].眼科新展，2019，39（08）：701-713.

[9] 王碧瑩，王景慧，杜蓓，等.第二版國際近視研究學(xué)會近視防控白皮書解讀[J].國際眼科雜志，2023，23（06）：918-922.

[10] 王雁，楊曉艷.關(guān)注青少年近視眼防控方法及其視覺質(zhì)量問題[J].中華眼科雜志，2023，59（06）：429-435.

[11] 陶芳標(biāo)，潘臣煒，伍曉艷，等.戶外活動防控兒童青少年近視專家推薦[J].中國學(xué)校衛(wèi)生，2019，40（05）：641-643.

[12] 張娟美，吳建峰，畢宏生.青少年近視發(fā)生發(fā)展的相關(guān)環(huán)境因素及機制研究進(jìn)展[J].眼科新進(jìn)展，2014，34（12）：1193-1196.

[13] 林林，滿豐韜，胡乃寶，等.青少年近視的危險因素研究[J].中國兒童保健雜志，2013，21（02）：206-209.

作者單位：南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際醫(yī)院