超聲評估前置胎盤患者生產(chǎn)時機(jī)及產(chǎn)后出血的臨床價值

前置胎盤是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，指妊娠晚期胎盤部分或全部覆蓋子宮頸內(nèi)口，阻塞胎兒正常娩出通道，易導(dǎo)致妊娠期出血、早產(chǎn)，甚至危及孕產(chǎn)婦及胎兒的生命安全[1-3]。據(jù)統(tǒng)計，前置胎盤的發(fā)生率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，可能與多胎妊娠、子宮手術(shù)史、吸煙等因素有關(guān)[4-5]。由于前置胎盤患者具有較高的出血風(fēng)險，因此，明確分娩時機(jī)和方式顯得尤為重要。合理的分娩方案不僅可以減少產(chǎn)后出血，還能降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，提高圍生期安全性。目前，超聲檢查已成為評估前置胎盤的重要手段，通過超聲可以清晰觀察胎盤位置、類型、厚度及血流特征，為制訂個體化的分娩方案提供依據(jù)。然而，如何通過超聲參數(shù)預(yù)測產(chǎn)后出血風(fēng)險，優(yōu)化分娩時機(jī)和方式，仍是當(dāng)前臨床關(guān)注的重點。本研究旨在探討超聲在前置胎盤患者生產(chǎn)時機(jī)選擇及產(chǎn)后出血預(yù)防中的作用，以為前置胎盤的臨床管理提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析瑞金市婦幼保健院2022年1月一2024年6月收治的前置胎盤患者116例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 經(jīng)超聲確診為前置胎盤； ② 孕周 gt;28 周；③ 單胎妊娠。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病（如心臟病、腎功能不全等）； ② 合并精神類疾病者； ③ 臨床資料不完整。患者年齡26～35歲，平均0 28.79±2.63 ）歲；孕周29～35周，平均（ 32.37±2.04 ））周；27例初產(chǎn)婦，89例經(jīng)產(chǎn)婦。本研究已通過瑞金市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

（1）超聲檢查方法。采用彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率為 5.0～9.0MHz 。囑患者檢查前排空尿液，取截石位，將探頭沿陰道后穹隆方向緩慢插入陰道，直至探頭頂端抵達(dá)陰道穹隆，獲取標(biāo)準(zhǔn)子宮縱切面，觀察子宮頸管形態(tài)、子宮內(nèi)膜回聲及子宮肌層連續(xù)性；多切面掃描，評估胎盤下緣與子宮頸內(nèi)口的空間關(guān)系，明確兩者距離。根據(jù)胎盤邊緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為完全性、部分性和邊緣性前置胎盤。測量胎盤厚度，觀察胎盤回聲是否均勻，有無異常回聲區(qū)。啟用彩色多普勒模式，觀察胎盤血流分布情況，調(diào)節(jié)取樣框角度與血流方向平行，將脈沖重復(fù)頻率設(shè)置在0.6～1.2kHz ，適當(dāng)提高增益至背景噪聲剛好消失，當(dāng)胎盤實質(zhì)內(nèi)血管數(shù)量顯著增多，血管走行自然有序，且未出現(xiàn)血管形態(tài)異常時，可判斷為血流信號豐富。當(dāng)出現(xiàn)以下特征時判斷為異常血管：胎盤實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)走行紊亂的粗大血管，直徑超過 3mm 呈“蠕蟲樣”或“樹枝狀”改變；胎盤基底部子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則血管池，范圍超過 5mm ；胎盤后間隙出現(xiàn)異常湍流信號，頻譜多普勒顯示低阻力或動靜脈瘺樣頻譜；子宮漿膜面與膀胱交界處出現(xiàn)簇狀分布的火海征樣血流信號。（2）生產(chǎn)時機(jī)和方式確定。生產(chǎn)時機(jī)：根據(jù)超聲評估結(jié)果、孕周、胎兒肺成熟度及母體情況，制訂個體化生產(chǎn)計劃。生產(chǎn)方式：完全性和部分性前置胎盤患者選擇剖宮產(chǎn)；邊緣性前置胎盤且無明顯出血癥狀，胎兒情況良好者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下試行陰道分娩。

1.3觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄胎盤類型、厚度和血流情況。（2）記錄生產(chǎn)情況，包括生產(chǎn)方式（剖宮產(chǎn)或陰道分娩）生產(chǎn)時機(jī)。（3）對患者產(chǎn)后 24h 內(nèi)的出血總量進(jìn)行監(jiān)測和記錄，陰道分娩者出血量達(dá)到或超過 500mL 剖宮產(chǎn)者出血量達(dá)到或超過 1 000mL 定義為產(chǎn)后出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS23.0軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以“ ”表示；計數(shù)資料以率（ % ）表示，行χ² 檢驗。 Plt;0.05 時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 胎盤類型分布

116例前置胎盤患者中，完全性前置胎盤占 39.66% （46/116），部分性前置胎盤占 33.62% （39/116），邊緣性前置胎盤占 26.72% （31/116）。

2.2 生產(chǎn)時機(jī)與方式

在生產(chǎn)時機(jī)上，完全性前置胎盤的平均生產(chǎn)孕周為（ 36.47±0.52 ）周，部分性前置胎盤平均生產(chǎn)孕周為（ 37.05±0.48 ）周，邊緣性前置胎盤平均生產(chǎn)孕周為（ 37.62±0.35 ）周。在生產(chǎn)方式上，46例完全性前置胎盤和39例部分性前置胎盤患者均進(jìn)行了剖宮產(chǎn)；31例邊緣性前置胎盤患者中，14例患者進(jìn)行了剖宮產(chǎn)，17例患者則通過陰道分娩。

2.3超聲指標(biāo)與產(chǎn)后出血情況

116例患者中，產(chǎn)后出血發(fā)生26例，發(fā)生率為22.41% 。胎盤厚度 gt;4cm 的患者（ n=48 ）中，產(chǎn)后出血發(fā)生率為 33.33% （16/48）；胎盤厚度 ?4cm 的患者（ n=68 ）中，產(chǎn)后出血發(fā)生率為 14.71% （10/68）;不同胎盤厚度患者產(chǎn)后出血發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ²=5.614 ， P=0.018 ）。血流信號豐富的患者（ n=65 ）中，產(chǎn)后出血發(fā)生率為 29.23% （19/65）；血流信號正常的患者（ n=51 ）中，產(chǎn)后出血發(fā)生率為 13.73% （7/51）；不同血流信號情況患者的產(chǎn)后出血發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ²=13.880，Plt;0.001 。存在異常血管的患者（ n=32 ）中，產(chǎn)后出血發(fā)生率為 53.13% （17/32）；無異常血管的患者（ n=84 ）中，產(chǎn)后出血發(fā)生率為 10.71% （9/84）；不同血管情況患者的產(chǎn)后出血發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ²=23.967 ， P=0.000 ）。

3討論

前置胎盤是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，會導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)中及產(chǎn)后大出血，是孕產(chǎn)婦和胎兒圍生期死亡的重要原因之一[6-8]。合理確定前置胎盤患者的生產(chǎn)時機(jī)及生產(chǎn)方式，對減少產(chǎn)后出血發(fā)生率、降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生具有重要臨床意義[9-11]。本研究通過超聲檢查評估前置胎盤患者的胎盤類型和血流特征，結(jié)合超聲指標(biāo)制訂個體化的生產(chǎn)方案，從而探討超聲在確定生產(chǎn)時機(jī)及預(yù)防產(chǎn)后出血中的作用。

本研究結(jié)果表明，不同類型的前置胎盤在分娩時機(jī)和分娩方式的選擇上具有顯著差異。超聲檢查可準(zhǔn)確評估胎盤位置和類型，從而為優(yōu)化分娩時機(jī)提供科學(xué)依據(jù)。完全性前置胎盤患者的平均分娩時機(jī)較早，而邊緣性前置胎盤的分娩時機(jī)相對較晚，這與胎盤覆蓋范圍及相應(yīng)的出血風(fēng)險密切相關(guān)。有學(xué)者建議，完全性前置胎盤患者在妊娠36周左右行擇期剖宮產(chǎn)，可降低母嬰并發(fā)癥風(fēng)險[12]。分娩方式的選擇對前置胎盤患者的預(yù)后至關(guān)重要。對于完全性和部分性前置胎盤患者，通常建議剖宮產(chǎn)，以降低陰道分娩過程中胎盤先露以及胎盤剝離時引發(fā)大出血的風(fēng)險[13-14]。相對而言，邊緣性前置胎盤患者，因胎盤未完全覆蓋子宮頸口，有可能嘗試陰道分娩[15]。然而，關(guān)于邊緣性前置胎盤患者是否適合陰道分娩，目前尚有爭議。部分研究認(rèn)為，在嚴(yán)格的醫(yī)療監(jiān)控下，邊緣性前置胎盤患者可以嘗試陰道分娩[16-17]。本研究中有17例邊緣性前置胎盤患者成功實現(xiàn)了陰道分娩，提示在個體化評估的基礎(chǔ)上，陰道分娩對該類患者可能是可行的。

超聲檢查的多項指標(biāo)（如胎盤厚度、血流信號和異常血管）在預(yù)測前置胎盤患者的產(chǎn)后出血風(fēng)險中具有重要價值。胎盤厚度的增加可能提示胎盤組織的異常增生或血管擴(kuò)張，從而提高產(chǎn)后出血風(fēng)險[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，胎盤厚度 gt;4cm 的患者，產(chǎn)后出血發(fā)生率為 35.42% 。較厚的胎盤通常伴隨血供充足，剝離時可能會引發(fā)較大出血，因此對于這類患者，應(yīng)提前準(zhǔn)備足夠的血液制品及止血措施以應(yīng)對出血風(fēng)險。超聲檢查中觀察到血流信號豐富的患者，其產(chǎn)后出血發(fā)生率達(dá) 29.23% ，明顯高于血流信號正常的患者（ 9.80% ）。豐富的血流信號反映出胎盤與子宮壁之間旺盛的血液循環(huán)，胎盤剝離時出血的可能性明顯升高[19]。因此，對于血流信號豐富的患者，應(yīng)在手術(shù)中特別注意止血措施，以減少出血。在本研究中，存在異常血管的患者產(chǎn)后出血發(fā)生率高達(dá) 53.13% ，遠(yuǎn)高于無異常血管的患者（ 10.71% ）。靠近或覆蓋子宮頸口的異常血管容易在分娩過程中破裂，導(dǎo)致大出血。對于這些高風(fēng)險患者，尤其是存在血管前置的情況，剖宮產(chǎn)是首選的分娩方式，并需要特別的預(yù)防措施以控制出血風(fēng)險[20]

本研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)了超聲檢查在前置胎盤管理中的重要作用，通過超聲檢查評估前置胎盤患者的胎盤類型、血流特征和血管情況，可為個體化的生產(chǎn)方案制訂提供科學(xué)依據(jù)。盡管本研究結(jié)果對超聲在前置胎盤患者管理中的作用給予了充分肯定，但仍存在一些局限性。首先，本研究為單中心回顧性研究，樣本量有限，結(jié)果的普適性有待進(jìn)一步驗證。其次，超聲檢查本身具有一定的主觀性，操作者的經(jīng)驗和技術(shù)水平可能直接影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。在不同操作者之間，超聲圖像的解讀和判斷標(biāo)準(zhǔn)可能存在差異，尤其在血流信號的評估上，這可能導(dǎo)致診斷的偏差。最后，部分病例可能由于孕婦體型、胎位等因素，導(dǎo)致超聲成像質(zhì)量不佳，從而影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，在實際臨床應(yīng)用中，應(yīng)加強(qiáng)對超聲醫(yī)師的培訓(xùn)，提高其技術(shù)水平，并制訂統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)，以減少主觀因素的干擾。未來的研究應(yīng)通過多中心、大樣本的前瞻性研究來進(jìn)一步驗證本研究的結(jié)果，并探索不同地區(qū)和醫(yī)療條件下超聲檢查在前置胎盤管理中的應(yīng)用效果，從而增強(qiáng)研究結(jié)果的廣泛適用性和可靠性。此外，可以考慮引入人工智能技術(shù)輔助超聲檢查，提高胎盤位置和血流信號評估的準(zhǔn)確性。人工智能在醫(yī)學(xué)影像分析中的應(yīng)用已取得顯著進(jìn)展，通過深度學(xué)習(xí)算法可以自動化地分析超聲圖像，減少人為誤差，提高圖像處理的精確度和速度。通過引入AI輔助系統(tǒng)，可以更高效、準(zhǔn)確地評估胎盤的類型、血流情況等，進(jìn)一步提高預(yù)測產(chǎn)后出血風(fēng)險的能力，并為個體化治療方案的制訂提供有力支持。

綜上所述，超聲在確定前置胎盤患者的生產(chǎn)時機(jī)和方式，以及預(yù)防產(chǎn)后出血的管理中具有重要臨床價值。通過超聲檢查胎盤類型、厚度、血流信號及是否存在異常血管等，可以有效制訂個體化的生產(chǎn)方案，以減少產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險。

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