抗菌消炎不忘紅霉素

張永信 許士凱 胡晉見 徐慧欣 張石革

作為傳統抗菌藥物，紅霉素因價格便宜，療效確切，故自上個世紀50年代問世以來，一直受到患者和醫學界人士的青睞。近年來，紅霉素的許多新劑型和衍生物相繼被開發出來，使抗生素的百花園里又多了一些“奇葩”，這本來是件好事?？墒且恍跋残聟捙f”的醫生，出于種種目的，將它置于“被人遺忘的角落”。紅霉素真的一無是處了嗎？親愛的讀者，且聽我們的專家之言——

紅霉素的“兄弟情誼”

張永信

阿毛是位采購員。在一次出差時，由于經不起寂寞和誘惑，與一位發廊妹做了一回“露水夫妻”。沒幾天，阿毛感到尿道口紅腫，并有癢感，而且還不自覺地流出一些不明不白的分泌物。阿毛慌了手腳：難道自己染上性病了？回去怎么跟老婆交待？

情急之下，阿毛打電話給遠在家鄉當過幾天醫生的朋友阿槍訴苦。阿槍先是取笑了他一番，然后才言歸正傳：“你這是染上非淋菌性尿道炎啦，趕緊吃紅霉素！”

聽了好友的主意，阿毛就到住所附近的一個小診所打聽有沒有紅霉素賣。打瞌睡的醫生先是無精打采地說沒有，可職業的“習慣”又使他突然精神煥發地刨根問底起來。阿毛為了治好病，便把苦衷和盤托了出來。

“還吃什么紅霉素！早就淘汰了?！?那個醫生勸阿毛：“還不趕快打阿奇霉素！”

“紅霉素和阿奇霉素一樣嗎？”

醫生說：“打個比方吧。它們好比是一對親兄弟。雖然是親兄弟，可是一個在家務農，一個在美國留學，你說到底誰有能耐？當然是在美國留學的阿奇霉素唄！”

“打一支阿奇霉素需要多少錢？” 阿毛很關心價格。

醫生輕描淡寫地說：“不貴，每次200塊，連續打幾次就可藥到病除了！”

阿毛像是被馬蜂蟄了一下，扭頭就跑。醫生追了出來喊道：“兄弟，你不要把錢看得比泰山還重，你‘命根子都不要啦？”

阿毛沒有回頭，也沒有再去尋找紅霉素，而是去了一家大醫院的性病?？?。

半個月后，阿毛的病終于治好了。他也以此為戒，從此改邪歸正。但他始終也沒有弄懂紅霉素和阿奇霉素究竟是怎樣的“兄弟情誼”。

現在，就讓我們一起來看看紅霉素和阿奇霉素的關系是什么樣的。

20世紀50年代初，臨床上除了呋喃、磺胺藥外，只有青霉素、鏈霉素、氯霉素、土霉素、新霉素、多粘菌素等有限的幾種抗生素用于治療細菌感染。1951年，美國禮來（Lilly）制藥公司在紅鏈霉菌的培養濾液中發現了紅霉素。一年后相繼開發出口服與靜脈劑型，用以治療革蘭氏陽性菌為主的各種感染，并獲得良好的療效。

此后，除紅霉素堿外，又開發了硬脂酸鹽、月桂酸酯、乳糖酸鹽等制劑，使其適應癥逐漸擴大，特別是乳糖酸鹽可供靜脈滴注，以用于較重的病例。然而，這些品種口服極易被胃酸破壞，劑量較大時會有明顯的消化道反應，如惡心、嘔吐、腹痛、食欲不振等，患者常常難以忍受。更為突出的是它的肝毒性，嚴重者可出現黃疸、膽汁淤積性肝炎。此外，紅霉素的抗菌種類（抗菌譜）相對較窄，且易誘導細菌耐藥，限制了臨床應用。

20世紀70年代，不斷涌現出新的紅霉素同類藥物（統稱大環內酯類），如螺旋霉素、麥迪霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素等，這些品種雖然對一些必須在有氧環境下才能生長的細菌（需氧菌）的抗菌作用并未超過紅霉素，但對一些因連續使用紅霉素而產生耐藥性的細菌卻仍具有抗菌作用，交沙霉素、螺旋霉素等對只能在無氧狀態下生長的細菌（厭氧菌）的抗菌作用略優。此外，消化道的不良反應和肝毒性均低于紅霉素。

大環內酯類抗生素的發展主要在20世紀80年代后，相繼開發的克拉霉素、羅紅霉素、球紅霉素、氟紅霉素、阿奇霉素、羅他霉素、末歐卡霉素等新品種更具優良的藥理與抗菌特點。

首先，抗菌譜增寬。新品種不僅對需氧革蘭陽性菌、陰性球菌、厭氧球菌有良好作用，而且對耐紅霉素菌株（對紅霉素有抗藥性的細菌）的作用較強，對流感桿菌、卡他莫拉菌、淋球菌的抗菌作用增強，對支原體、衣原體等寄生于細胞內的病原體的作用明顯增強，甚至對分枝桿菌感染也有效。

其次，對某些革蘭陽性菌和流感桿菌具有較明顯的抗生素后效應（停藥后仍殘存藥理效應）?？诜o藥容易被機體吸收和利用；一旦藥物在組織內和細胞內的濃度增高，療效也就相應提高了。另外不少品種的血藥半衰期（血藥濃度下降一半的時間）較老品種明顯增長，從而使臨床給藥次數明顯減少。此外，不良反應發生率低于紅霉素，肝毒性更低。

●作者簡介：

張永信，教授，博士研究生導師?，F任復旦大學附屬華山醫院抗生素研究所副所長、上海藥學會常務理事、抗生素分會副主任等職，同時擔任《世界感染雜志》、《臨床藥物使用手冊》等雜志或書籍主編、編委。曾以第一作者發表論文50余篇。享受國務院政府特殊津貼。

你會使用紅霉素嗎？

許士凱

紅霉素易溶于有機溶劑，其鹽類則易溶于水，但在酸性條件之下容易受到破壞而失效。

紅霉素的劑型有如下幾種，各具特點，所以使用時也有所講究。

口服制劑

為避免口服時受到胃酸的破壞，紅霉素的口服制劑有：腸溶片，包腸溶膜片劑，以及制成酯類或酯化合物的紅霉素腸溶片、硬脂酸紅霉素、琥乙紅霉素、依托紅霉素（無味紅霉素，紅霉素月桂酸酯）等。

服用紅霉素腸溶片時，0.2～0.5克/次，4次/天，應當同時加服碳酸氫鈉片（即小蘇打片）；琥乙紅霉素在體內因水解釋放出紅霉素而顯效，口服應用時，成人為0.4克/次，4次/天；依托紅霉素在胃酸中穩定，在腸道內吸收迅速而完全，不受食物的影響，口服應用時，成人為1～2克/天，兒童為每千克體重30～50毫克/天，3～4次/天，飯后服用。

注射用粉針劑

注射用粉針劑以乳糖酸紅霉素為原料，有0.25克/支、0.2克/支等規格。用法：靜脈滴注，成人按每千克體重20～30毫克計算，每天2次。應當注意的是：在每次使用之前，先用注射用水6毫升溶解（切忌用生理鹽水或其他無機鹽溶液配制，以免產生沉淀），再以5％葡萄糖溶液稀釋后靜脈滴注，且藥液濃度不宜超過1毫克/毫升。

外用制劑

軟膏劑：為1％紅霉素軟膏，皮膚科臨床主要用于痤瘡、酒糟鼻等。用法：先用清水將患處洗凈，然后均勻涂于患處，每天早晚各1次。

眼膏劑：有4克（0.5％）、2克（0.5％）等劑型，用于涂眼，每天數次。

滴耳劑：常用濃度為1％。主要用于急、慢性中耳炎，每次滴耳2滴，每天3次。

總之，在臨床實際使用時，必須注重針對不同細菌感染，選擇相應的藥物及適當劑型，以達到事半功倍之效。

●作者簡介：

許士凱，上海同濟大學醫學院藥理學教研室主任、教授，國家自然科學基金會生命科學部評審委員，上海仕凱生命科學研究所所長、研究員，主編出版《抗衰老醫藥學》、《性藥學》等21部論著，主要研究方向：抗衰老醫藥學、性藥學等。

紅霉素的新用途

曾晉紅 徐慧欣

紅霉素為快速抑菌劑，其藥學機制為抑制細菌蛋白質的合成。它除傳統的應用于抗鏈球菌、肺炎球菌、金葡菌等引起的呼吸道、皮膚、軟組織感染以外，近年還發現其有許多新用途。

與殺菌劑合用，增強殺菌效果

傳統觀點認為，快效抑菌劑和快效殺菌劑合用，可產生拮抗作用而降低療效，因為抑菌劑抑制了細菌的生長，從而使殺菌劑的作用減弱。但近年來的研究表明，紅霉素類藥物與殺菌劑合用，不僅沒有減弱后者的殺菌效果，反而使之效率增強。

軍團菌肺炎的首選藥物

近年來發現，軍團菌肺炎、支原體、衣原體所致肺部感染在院外肺炎中均占有相當比例，紅霉素類藥物是治療這些感染的首選藥物。故國內外不少專家對院外肺炎的經驗性治療，不論是門診還是住院重癥患者，均首選紅霉素類或紅霉素類與β-內酰胺類抗生素（如青霉素類、頭孢菌素類）聯用。

長期小劑量使用紅霉素，治療彌漫性泛細支氣管炎(DPB)

彌漫性泛細支氣管炎是一種具有人種特異性，以兩肺同時受累的呼吸性細支氣管區域的彌漫性慢性炎癥為特征的呼吸系統疾病，該病如病情遷延可發展為嚴重的呼吸功能障礙。現在有研究證明，長期、小劑量的紅霉素治療對于鼻竇手術后持續性的、對全身激素或抗生素治療不敏感的鼻竇炎癥是有效的。日本東京大學醫學院Suznki博士等的研究顯示，紅霉素能有效減少慢性阻塞性肺氣腫（COPD）患者的急性發作次數。

紅霉素的胃腸動力作用

除了抗菌消炎作用外，紅霉素的胃腸動力作用早已引起人們重視。法國巴黎圣路易APHP醫院，Coffin等在一項隨機對照研究中證實，急性上消化道出血患者，接受胃鏡檢查前靜滴紅霉素3毫克/千克體重，可促進胃排空，減少上消化道殘留食物、血流阻滯和血凝塊形成，不干擾內鏡下檢查和止血操作，從而明顯提高胃鏡檢查的質量。

衍生物和新劑型增強紅霉素療效

藥學工作者為了減輕紅霉素的不良反應，增強療效，已研制出許多紅霉素衍生物，如琥乙紅霉素，它可使體內血藥濃度升高，抗菌活性增強，從而減輕了肝毒性。近年來開發了許多紅霉素新劑型，例如，紅霉素栓，它可克服口服劑型對胃腸道的刺激，并可避免口服劑型可能發生的肝臟首過效應，用藥方便，無痛苦，易被兒童患者接受。紅霉素腸溶片，可使藥物在腸道內釋放，減少對胃部的刺激。

●作者簡介：

胡晉紅，教授、主任藥師、博士生導師，現任上海長海醫院藥學部主任，享受政府特殊津貼。獲1998年首屆中國藥師周“杰出新秀獎”、2000年吳階平醫學研究獎和保羅·楊森藥學研究獎、醫院藥學一等獎等。獲國家科技進步三等獎1項，軍隊科技進步二等獎3項，軍隊科技成果三等獎8項。主編出版專著8部，1999年至今公開發表論文114篇。

解惑篇

張石革

問：哪些感染應選用紅霉素？

張永信教授：紅霉素類抗生素對革蘭陽性菌的抗菌作用與青霉素類相似，常作為青霉素過敏者的替代藥物，可用于下列感染：①上呼吸道感染，如咽炎、扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎等。②猩紅熱、丹毒及蜂窩組織炎。③白喉及白喉帶菌者。④破傷風、氣性壞疽、炭疽及放線菌病。⑤梅毒、李斯特菌感染等。

此外，也可用于支原體、衣原體、立克次體所致的呼吸道感染，非淋菌性尿道炎與宮頸炎；局部應用可治療沙眼；克拉霉素可用于消化性潰瘍者的幽門螺桿菌感染等。

軍團病、支原體肺炎或成人的社會獲得性肺炎、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等病均應首先選用紅霉素類藥治療。

問：紅霉素作為抗生素有一定的抑菌作用，是否也同樣具有抗病毒作用呢？

胡晉紅教授：細菌是一類具有細胞壁的微生物，抗菌藥物主要是通過干擾細菌細胞壁的合成、破壞細菌細胞膜、影響細菌蛋白質的合成、干擾細菌核酸的合成來抑制細菌繁殖的?？共《舅幬锱c抗菌藥物的作用機制完全不同。

眾所周知，病毒不同于細菌，僅以一種核酸(DNA或RNA)為核心，以蛋白質為外衣組成，是一種細胞內寄生性病原體。因自身無細胞結構和完整的酶系統，不能進行二次分裂繁殖，必須依賴宿主細胞提供能量、酶系統和代謝必需物質，才能進行病毒的復制增殖。抗病毒藥物主要通過影響病毒復制周期的某個環節而實現，如阻止病毒的粘附、穿入與脫殼，抑制病毒核酸復制，影響病毒的裝配和釋放而起到抗病毒作用。

所以，紅霉素有抗菌作用，但基本沒有抗病毒的作用。

問：非淋菌性尿道炎一定要用阿奇霉素嗎？

許士凱教授：與“老祖宗”紅霉素相比，阿奇霉素具有在胃酸中穩定、生物利用度（藥物進入體循環的分量和速度）高、無誘導耐藥性(即連續用藥后抗菌作用銳減)等優點，并且它的血漿半衰期是紅霉素類藥中最長的，為35～48小時，這就有利于在體內保持有效的抗菌藥物濃度，且每天服藥1次即可。此外，它的不良反應發生率也低于紅霉素。因此可以說，阿奇霉素在治療非淋菌性尿道炎（支原體感染）方面優于紅霉素。但紅霉素作為一個傳統的抗菌藥物，具有價廉易得、療效確切、毒性極低，以及常見的毒副作用早已為患者所熟知等特點，仍然占有“一席之地”，而不是像有的“醫生”所說的那樣“被淘汰”了。只要沒有反復使用紅霉素治療，或者說無誘導耐藥性產生，紅霉素還不失為一種“貼近患者”價廉物美的藥物。更何況紅霉素對金葡菌、肺炎球菌、鏈球菌（相對應的疾病為化膿性咽炎、細菌性肺炎、中耳炎等）的抗菌活性強于阿奇霉素。

問：紅霉素可以和哪些抗生素聯合應用？

張石革主任藥師：如果按全部抗生素大排行來講，紅霉素排序第4(前3名分別為青霉素、鏈霉素、新霉素)。迄今發現的紅霉素類抗生素已逾百種，但能在臨床應用的僅約20余種。

嚴格來講，紅霉素宜單獨使用。通常適用于輕、中度感染，或嚴重性感染在使用頭孢菌素、青霉素、慶大霉素、卡那霉素等殺菌性抗生素后的替代治療。若感染嚴重，確需與其他抗生素聯合運用時，應注意以下問題：①使用青霉素、頭孢霉素等殺菌劑的同時，盡量避免使用紅霉素類，因為后者為抑制細菌生長劑，可干擾青霉素的殺菌效能。原因是細菌生長放慢了，當然使殺滅的數量減少了。尤其在需要快速殺菌以治療腦膜炎時，兩者更不宜合用。②紅霉素不能與林可霉素、克林霉素、氯霉素合用，因其與前述抗生素作用相拮抗。③紅霉素可抑制肝臟藥物代謝酶的活性，使潑尼松龍、茶堿類、卡馬西平、阿司咪唑、特非那丁、西沙比利、洛伐他丁、華法林等藥物在肝內的代謝率降低，與這些藥物合用時需注意調整劑量，或盡量不與之合用。

（本問題解答專家張石革為北京積水潭醫院主任藥師）