中國農村醫療衛生體系重建進行時

9月12日，衛生部、財政部、農業部等11個部委，就貫徹落實農村衛生合作醫療制度召開了相關負責人參加的部級協調會。

據介紹，當天的會議其實是宣布由11個部委聯合參與的聯席會議制度正式確立。這個制度建立后，今后在開展農村衛生合作醫療制度時，各省市在工作中若遇到重大問題，相關部委可以通過這個聯席會議進行協調與溝通。據悉，這個聯席會議協調機制由國務院副總理兼衛生部部長吳儀親自掛帥，衛生部副部長朱慶生直接負責。

據記者了解，衛生部已把切實加強農村衛生工作列為今后的工作重點，其中包括建立新型農村合作醫療制度——這是在政府的組織引導下，由農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的新型醫療互助制度。

就在此前兩天，國務院總理溫家寶在專程看望國務院參事室參事和中央文史研究館館員時明確指出：“我們要把醫療工作的重點放在農村。”溫家寶表示，從今年起，每年新增衛生經費的大部分用在農村，同時推進農村合作醫療改革試點。這樣堅持十年八年，爭取早日改變農村醫療衛生落后的狀況，讓農民看得起病。

變化始于今年春天的SARS突襲。SARS猶如一把雙刃劍，在沖擊了脆弱的農村衛生體系的同時，也給加固農村衛生體系的工作帶來了“補習”的契機。SARS之后，中央陸續出臺的財政與政策支持，加速啟動新型農村合作醫療制度，一度“風雨飄搖”的農村醫療衛生體系有了重新“修復”的希望。

確保財政投入力度

8月25日，衛生部常務副部長高強在向十屆全國人大常委會第四次會議報告當前中國重大傳染性疾病防治工作情況時坦陳，目前中國衛生工作中存在六個方面的問題，其中之一就是農村衛生工作相當薄弱。他指出，農村是中國衛生工作的重點，但對這一方針貫徹落實得不好，農村缺醫少藥、衛生條件落后的狀況沒有大的改變。

受政府長期補償機制不足的限制，農村公共預防保健服務長久“營養不良”已成事實。對不少農民而言，破舊不堪的鄉鎮衛生院，有的已成為“小病沒人去，大病看不了”的擺設而已。看病難依然是廣大農民擺脫不了的陰影。

在20世紀六七十年代，中國農村醫療體系扎根于最基層農村的公共衛生系統，采取合作醫療的形式解決籌資，由“赤腳醫生”處理最常見的疾病，為農民提供了最初級的醫療衛生保障。然而，隨著醫療衛生體制逐步市場化的改革，農村合作醫療逐步解體，享受合作醫療制度的人口覆蓋率始終處在低于10％的水平。填補“赤腳醫生”消失后留下的職能空缺，已成為農村公共衛生事業發展的關鍵。

推進農村公共衛生體系建設，SARS的襲擊提供了不可延擱的緊迫性。公共衛生領域的一些專家認為，為9億農民織好一張結實的“健康網”，讓政府“唱主角”，不啻為問題的解決之道。

首先，就是要將原來的“重治輕防”轉為“以防為主”，為此必須依托一個“平臺”。中國社會科學院的一些學者提出，對原來已被削弱的三級醫療保健網要逐步強化，同時可考慮依托相對成熟的計劃生育網，建立健全農村衛生防疫網絡，解決“線斷、網破、人缺”的問題。

此外，政府還要確保財政投入力度，解決積累多年的衛生欠賬，為重構防疫網提供有力支撐。

“SARS時期，我國農村公共衛生體系處處捉襟見肘，如果不是中央數次撥巨資支援，真不知有些地方能不能挺過來。”中國人民大學財政問題專家高培勇教授感慨地說道。

據記者了解，在迎戰SARS期間，從中央到省市，各級財政部門就在為安排抗擊SARS的資金而忙碌；現在，中央投入用于公共衛生體系的資金仍沒有停止。據悉，中央在SARS期間設立的20億元防治基金數目，占今年中央財政預算支出的0.13％，占100億元總預備費的20％。衛生部常務副部長高強在8月底透露，今年中央還將繼續投入21億多元，支持中西部和東部部分地區疾病預防控制機構建設。地方政府也將投入相應資金，改善重大疾病防治工作條件。

記者從財政部了解到，財政部目前正在對中央安排的20億元“非典”防治基金使用情況進行結算，如果結算完之后發現不夠，將繼續打報告要求撥錢，“需要多少撥多少。”

衛生部官員則表示，國家將投資100多億元用于建立我國公共衛生應急體系，包括建立從中央到縣的三級疾病控制中心，保證每個鄉鎮與衛生部聯網，每個縣都建立傳染病醫院和傳染病區。與此同時，還將投資數百億元加強縣級衛生機構和鄉鎮衛生院基礎設施建設，規范農村衛生機構補償機制，強化鄉村衛生人員培訓。

而國務院第16次常務會議通過、自2004年1月1日起施行的《鄉村醫生從業管理條例》，也從法規的角度提供了保障。

此外，衛生部日前提出的關于公共衛生體制建設的設想，其思路已上報國務院。在該方案最終得到批準后，財政部將會根據具體需要進行相應的財政投入。衛生部一位官員表示，政府部門現在陸續提出的各種措施絕不是非常時期的救急，而是著眼于加強農村和城市公共衛生體系建設的長遠之舉。

但是，伴隨著中央財政對農村醫療衛生工作的大力投入，地方政府的配套資金能否相應跟上仍不容忽視。

長期以來，中國各級財政實行“分灶吃飯”，衛生資源投放主要集中在城市，衛生資源分配與需求呈“倒三角”形，很多地方縣鄉財政困難，重視不夠，以致投入逐年減少，城鄉差距拉大，衛生資源80％集中在城市，其中2/3集中在大醫院。2000年農村人均衛生事業費12元，僅為城市人均衛生事業費的27.6％。中國農村人口占全國的近70％，花費的衛生費用只占衛生總費用的33％，七年內平均每年下降兩個百分點。1991年到2000年，全國新增衛生經費投入中只有14％投入到農村，而14％中的89％又成了“人頭費”，真正專項的農村衛生經費只有1.3％。

合作醫療重新上路

不久前，北京大學中國經濟研究中心等研究機構曾就SARS對中國衛生體制的影響進行了討論。有學者認為，此次SARS 促使對醫療衛生改革，尤其給加強農村地區的建設帶來了機遇，并認為可能會有利于農村合作醫療制度的開展。

與會專家認為，農村有些地方過去對這樣一種互助合作性質的保障興趣不大。通過SARS的教訓，會發現如果不參保，一旦有疫情發生，醫療保障就會遇到很多的困難。因此現在再進行合作醫療籌資，農民的積極性可能會有所增加。

其實，中央下決心加強農村衛生工作的決心在去年就已非常明確。2002年10月19日，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定（中發〔2002〕13號）》（以下簡稱《決定》）就明確提出了農村衛生工作的努力目標和工作要求——即到2010年，在全國農村基本建立起適應農村經濟社會發展水平的衛生服務體系和合作醫療制度。

根據該決定，政府衛生投入要重點向農村傾斜。各級人民政府要逐年增加衛生投入，增長幅度不低于同期財政經常性支出的增長幅度。從2003年起到2010年，中央及省、市（地）、縣級人民政府每年增加的衛生事業經費主要用于發展農村衛生事業，包括衛生監督、疾病控制、婦幼保健和健康教育等公共衛生經費、農村衛生服務網絡建設資金等。

據了解，農村合作醫療制度在全國范圍的開展一度受到SARS影響。7月28日，全國防治“非典”工作會議在京召開時，農村醫療保障制度的建設終于開始在各地政府的議事日程中相繼展開。目前，北京市已公布《北京市建立新型農村合作醫療制度的實施意見》，勾畫出北京300萬農民將納入大病統籌的輪廓；河北省也計劃用七年時間，在全省農村基本建立起新型農村合作醫療制度；河南省則拿出2.4億元，計劃用三年時間重點建設600所標準衛生院，選擇18個縣進行新型農村合作醫療試點。

衛生部一位官員對記者表示，農村衛生工作通過SARS暴露出來的問題，更多地還是基于農村基層衛生的現實情況，因此修復工作還需一步一個腳印地去做。SARS爆發后，雖然建立了農村衛生的傳染病應急機制和緊急救助計劃，但基本上到縣一級政府就截止了。這位官員指出，最終的治本之道還是要從真正建立起農村合作醫療保障制度開始。他表示，SARS過后，政府部門曾提出要加緊農村合作醫療制度的建設，并準備提前到2005年前完成目標，但綜合考慮農村衛生工作的現實情況后，還是決定按照2010年的原定目標進行。

據悉，根據國務院有關領導的指示精神，衛生部已將浙江、湖北、云南、吉林等四省作為新型農村合作醫療試點省；此外，全國各個省、自治區和直轄市也要有二至三個試點縣建立該制度。

新型農村合作醫療制度究竟“新”在哪里？衛生部官員用“一個沒變，四個突破”進行了解釋。他表示，“一個沒變”指的是合作醫療的性質沒變，依然是由政府組織引導，農民自愿參加，個人、集體、政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度；而“四個突破”則體現在籌資上，新型農村合作醫療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，并對籌資的數量標準進行了規定。同時，要求有條件的鄉村集體經濟組織應給予適當扶持，鼓勵社會團體和個人資助。

在管理體制上，新型農村合作醫療制度首次要求省、地級人民政府成立由衛生、財政、農業、民政、審計、扶貧等部門組成農村合作醫療協調小組。此外，縣級農村合作醫療管理委員會必須有農民代表參加，經費列入財政預算。在監督機制上，要定期檢查、監督合作醫療基金使用和管理情況，定期向同級人代會匯報，審計部門要進行審計。在政策上，由農民以家庭為單位自愿參加，所履行的繳費義務，不能視為增加農民負擔。合作醫療基金主要用于補助農民的大額醫療費用或住院醫療費用，不得超支或過多結余。

哈佛大學衛生政策與管理系教授蕭慶倫認為，中國農村醫療的改革并不是復雜的現代化的方案，而是回歸到農村合作醫療體系中消失的基礎醫療服務。中國農村衛生政策北京大學課題組的一份報告則提出，構筑我國社會轉型期間的農村衛生保障制度，政府需要秉持國際通行的現代“善治”理念，與公民、公共組織、私人組織合作管理，在多元化的籌資渠道中通過聯合形成平衡的籌資網絡，從而實現衛生領域的公共利益最大化。