３１４例大腸息肉的內鏡治療等

314例大腸息肉的內鏡治療

我院從1992年1月至2002年12月作內鏡檢查發現大腸息肉患者314例，共計621枚。 直接用活檢鉗鉗除38枚，微波灼除治療162枚，電切421枚，現將臨床資料和結果報道如下。

1 臨床資料

314例中，男210例，女104例。年齡3～78歲，平均46.9歲。臨床表現：便血181例，腹痛、腹瀉112例，便秘21例。病史1周～20年。內鏡檢查：單發性息肉182例（58%），多發性息肉132例（42%），其中8例10枚以上。廣基息肉102枚，亞蒂息肉209枚，有蒂息肉310枚。直徑≤0.5cm200枚（32.2%），0.6～2.0cm376枚（60.5%），＞2.0cm45枚（7.3%）。病理檢查：術前已做病理的589枚息肉中，管狀腺瘤245枚（41.6%），毛狀腺瘤69枚（11.7%），混合性腺瘤114枚（19.4%），炎性及增生性息肉156枚（26.5%），幼年性息肉5例（0.8%）。部位：直腸177枚（28.5%），已狀結腸138枚（22.2%），降結腸95枚（15.3%），橫結腸108枚（17.4%），升結腸69枚（11.1%），回盲部34枚（5.5%）。

2 方法與結果

術前準備與常規內鏡檢查相似（但不用甘露醇作為瀉藥）。常規檢查出、凝血時間及血小板，如有凝血機制異常，需予糾正后才能施行摘除術，視情況決定是否備血。使用器械包括Olympus公司生產的CF-LB3W、CF-40L纖維結腸鏡，CF-240L電子結腸鏡。PSD-10高頻電凝電切治療儀。除病灶過小直接用活檢鉗鉗除的32枚息肉外，術前對所有息肉作活檢，除外惡變；≤0.5cm的息肉，可用活檢鉗直接夾取，也可用微波或電凝器灼除；0.6～2.5cm的息肉可用圈套器摘除。切下之息肉用活檢鉗或三爪鉗等取出，亦可用鏡頭接近息肉，持續吸引于活檢孔隨鏡退出；所有取到的息肉再次送病理檢查。本組直接用活檢鉗摘除38枚（6.1%），微波或電凝灼除162枚（26.1%），電切421枚（67.8%）。在息肉摘除時，創面有少許滲血者54例（8.7%），其中37例再用電凝止血，14例噴灑去甲腎上腺素溶液（8mg/100ml），3例息肉基底部注射腎上腺素-生理鹽水溶液（1mg/10ml）.4例于術后5小時到7天出現大出血，出血量在500～1500ml左右，全部采用保守治療。本組病例沒有發生消化道穿孔。

本組共回收息肉438枚，大體病理檢查結果：管狀腺瘤187枚（42.7%），絨毛狀腺瘤54枚（12.3%），混合性腺瘤88枚（20.1%），炎性及增生性息肉108枚（24.7%），腺瘤樣息肉癌變1枚（0.2%）。有21枚息肉套切后標本未回收到。

3 討論

3.1 并發癥及預防：出血是息肉摘除后最主要的并發癥。本組有54例創面滲血，全部發生在直接用活檢鉗或圈套器摘除息肉病例，其原因：（1）直接用活檢鉗摘除機械損傷；（2）圈套器收縮過快，用力過猛，以致通電前息肉已機械切除；（3）廣基息肉，如凝固電流功率較低，血管凝血不充分，故在操作時應視息肉基底及莖部的大小，選擇適當的電流功率；對直徑＞2.0cm之大息肉，不管其為長蒂的或短蒂的，都應考慮在切除前在其基底部注射腎上腺素-生理鹽水溶液，同時分2～4次將息肉切下以防術中及術后出血。（4）術后息肉處焦痂的過早脫落。本組有4例術后出血，1例為肝硬化病人，凝血功能差，1例為直徑1.5cm的降結腸息肉，血小板計數僅50×10/L。另外2例息肉直徑＞2.0cm。由此可知：通常息肉術后大出血的機會不多，息肉摘除后，應仔細觀察幾分鐘，殘面確無出血方可退出內鏡，一旦出現有活動性出血時重要的是術者不能驚慌，立即用圈套器重新抓住息肉的基底部，緊緊夾住數分鐘再次電凝或局部噴灑去甲腎上腺素溶液或基底部注射腎上腺素溶液。對有凝血機制障礙者，術前應先予糾正。另外對息肉直徑＞2.0cm的病人，摘除息肉后當天要流汁飲食，此后進軟食1～2天。

穿孔為息肉摘除術后另一嚴重并發癥，本組盡管沒有發生，但文獻常見報道[1]，特別是廣基的大息肉，與用圈套器電灼裝置切除息肉過程中和其后對腸壁的熱效應有關，作者的體會是操作者必須對電流密度的原理有明確的了解，在電灼器給定的范圍，套住的組織內的溫度升高與套住的組織的直徑成反比，這種溫度的升高僅發生于圈套切除部位的幾個毫米內，對于一些較大的或廣基息肉盡可能用圈套器直視下抓住后收緊提拉并將息肉懸在腸腔中，與周圍粘膜無接觸時才行電凝電切，另外腸腔內如有殘留液體，應該吸引干凈，防止產生不正常的電流通路，使正常電流無效，灼傷腸壁。

3.2 大腸息肉摘除的必要性。Shinya等人已令人信服地證明結腸保持無息肉也就保持了無癌[2]，腺瘤性息肉易癌變，須積極摘除。另外，息肉樣病變地活檢結果不能被認為是最后的結果，只有取出整個息肉進行顯微鏡檢查后才能對息肉樣病變作出充分的估價。本局術前診斷為管狀腺瘤的1枚息肉，術后大體標本提示有腺瘤樣息肉癌變。由于內鏡下摘除息肉已是 一項技術上成熟，方法簡便、安全、有效的治療措施，因而，對大腸息肉，無論是增生性還是腺瘤性，均以積極摘除為好。

參考文獻

1 徐曉軍，盛偉松，姚禮慶等。結腸鏡在小兒下消化道疾病診療中的應用。中國內鏡雜志。2000，6（4）：29-31

2 查良鎰主譯。胃腸病和肝病的最新治療。第1版。北京：人民衛生出版社，1996：526

門奇靜脈完全斷流術治療門脈高壓合并出血36例分析

摘要：本文總結了36例門靜脈高壓癥合并食管胃底靜脈曲張破裂出血行門奇靜脈完全斷流術，近期兩周一例再出血致肝昏迷（占2.7%）死亡外，35例康復出院。遠期未見再出血，13例（占27%）術后肝功能恢復正常，全部病例生活能自理和程度不同的恢復勞動能力。門奇靜脈完全斷流術是基層醫院治療門靜脈高壓癥并出血有效的止血方法。

關鍵詞：門脈高壓癥合并出血、斷流術

門靜脈高壓癥并發食管胃底曲張靜脈破裂出血的外科治療，目前還沒有一個很好的方法，臨床上不論采用分流術止血還是斷流術止血都有它的優缺點，作者1990年12月至2002年12月對36例門靜高壓癥合并出血行門奇靜脈完全斷流術，感到止血效果滿意，現報告如下：

1、臨床資料

1.1一般資料

本組36例中男性27例、女性9例；年齡最大67歲、最小31歲、平均年齡43.8 歲；有典型肝炎病史者29例、無任何病因者7例；大量嘔血者9例、中等量出血者23例、少量出血者4例；出血一次者31例、二次出血者5例；嚴重休克者9例、中度休克者13例、輕度休克者8例；無休克者6例。全部病例都有程度不同的脾腫大和脾機能亢進。31例有不同程度的腹水征，5例腹水征陰性。

1.2 化驗檢查

血常規、Hb<70g/L21例、70-100g/L12例、>100/L3例、WBC均在40×109/L以下，PC均<60×109/L。大便潛血、陽性者31例、陰性5例。肝功能檢查36例都有不同程度的肝功能不良；Child分級、A級8例、B級23例、C級5例。

1.3食管鋇餐和胃鏡檢查

36例有29例嘔血前做過鋇餐檢查，食管靜脈曲張重度者5例、中度者18例、輕度者6例。7例胃鏡檢查有食管靜脈曲張。

1.4手術方法和測壓結果

均采取經腹門奇靜脈完全斷流術。進腹術前測壓：最高43CMH2O、最低21CMH2O、平均為29-33CMH2O;結除手術測壓：最高28CMH2O、最低為21CMH2O、平均降低7.5CMH2O，其中有8例斷流術前術后測壓無變化。

1.5術后隨訪

35例術后對23例病人做了隨訪，12例失訪，隨訪最長8年，最短5個月。隨訪結果表明：①勞動能力：23例中有15例不同程度的恢復工作、生活全部能自理。②再出血：35例患者近期無出血，隨訪23例術后也未再出血。③脾機能亢進都有不同程度的改善。④腹水：都有不同程度的減輕，9例全部消失。⑤化驗檢查：血常規、Hb復升緩慢、WBC和PC均恢復正常范圍。肝功能都有不同程度的改善、13例恢復正常。⑥存活情況：除一例術后近期死于再出血，35例全部存活。

2、討論

2.1手術原則：門靜脈高壓癥致胃底食管靜脈曲張破裂出血選擇手術止血時應考慮到：①手術損傷小，對肝功能影響小，手術死亡率低；②近期止血效果確切，遠期止血效果滿意；③手術操作簡便；④既要確切的控制曲張靜脈破裂出血，又要保證肝臟的門脈血供良好，術后肝功能得到有效的改善。

2.2手術要求：斷流血管要徹底。施行門奇靜脈血管斷流時，熟悉胃冠狀靜脈的局部解剖十分重要，胃冠狀靜脈包括，胃支，食管支及高位管支。胃支較細沿胃小彎伴行胃右動脈走行，食管支較粗，伴行著胃左動脈在腹膜后注入脾靜脈、另一端在賁門下方和胃支匯合進入胃底和食管下端，高位食管支在距賁門右側約3-4cm處，在肝左外葉臟面水平向上向前行走，在賁門上方4-5cm或更高處進入食管肌層。徹底結扎切斷胃冠狀靜脈，包括高位食管支在內，是門奇靜脈完全斷流術的關鍵所在。

2.3手術操作：作者多選擇左側助緣下斜切口，個別患者劍突長可切除劍突，便于顯露。常規切除脾臟。結扎冠狀靜脈、包括胃左、胃網膜左、胃后靜脈和高位食管支靜脈。游禽食管下端一定要達到6-10cm，將其周圍血管結扎。遇嚴重食管靜脈曲張者，在剝離食管最高處壓線間斷褥式縫合食管肌層一周，進針勿穿入食管腔內，捆線不可過緊，防止術后食管狹窄，賁門下5cm處，胃前后壁漿肌層也間斷壓線褥式縫合一圈，進針勿穿入胃腔。這樣使其形成疤痕而阻止再出血有一定幫助。術中勿損傷迷走神經胃支：在結扎胃冠狀靜脈時，一是將迷走神經主干找出，分清胃支后，避開神經再做血管斷離；二是在胃小彎邊緣內側1.5cm處分離結扎血管，尤其是賁門食管下端要辯清后再結扎。

2.4斷流術后再出血原因分析：本組有一例患者術后兩周死于屙血致肝昏迷死亡。分析再出血原因：①肝功能嚴重損害后對賢上腺皮質激素滅活能力降低，肝硬變的患者又易發生感染，導致胃屏障的損害，發生應激性潰瘍。②門奇靜脈完全斷流術，主要離斷了漿膜層和肌層的外周血管，粘膜下層的靜脈叢仍然存在，這些靜脈叢如破裂仍然可出血。③高位食管支遺漏了結扎。對再出血的處理，小量出血可采用非手術治療，大量出血如肝功能Child分級為A級推薦分流術，高位食管支遺漏結扎可經左側剖胸縫扎。

2.5根據36例斷流術結果分析，門奇靜脈完全斷流術治療胃底賁門食管靜脈曲張破裂出血效果滿意，符合門靜脈高壓癥合并出血外科處理原則，該術受條件限制少，Child各級均可采用，手術操作簡便易行，比較安全而死亡率低，36例除1例因手術因素而死亡，適合基層醫院開展。與分流術比較，分流術費時長，受條件限制，操作復雜，并發癥多，而且分流了門靜脈的血流量，同時也減少了肝臟的灌流量。不少的文獻報導，分流術與斷流術的止血效果差導不大。本組病例少，觀察時間短，有些問題還仍待進一步探討。

參考文獻

1、裘法祖：中華外科雜志1983.7（21）：433

2、宮東堯：實用外科雜志1987.（7）7：351

3、裘法祖：外科年鑒1983：355