胎盤植入的臨床分析

邱光銀

【摘要】目的：對胎盤植入患者的病史資料進行回顧性分析，探討導致胎盤植入的高危發病因素。方法：回顧2016年1月至2018年12月于本院分娩的胎盤植入孕產婦的病例資料，分析患者年齡、產次、孕齡、分娩方式、胎盤植入類型、高危因素、產后治療方法、出血及輸血情況、術后并發癥及母嬰結局。結果：78例胎盤植入患者53例采用鉗刮、結扎縫合、宮腔放置球囊壓迫止血、甲氨蝶呤+米非司酮聯合用藥治療、子宮動脈結扎術、子宮動脈栓塞術保守治療取得滿意效果;7例穿透性胎盤植入急性大出血，病情兇險，直接行子宮切除術。結論：胎盤植入與多次引流產、剖宮產、宮腔鏡操作、前置胎盤、高齡妊娠，有關人工流產史和前置胎盤是胎盤粘連的主要高危因素，但近年來宮腔手術史卻為引起胎盤植入的重要因素，如宮腔粘連分離術、子宮縱隔切除術、剖宮產術和宮腔鏡子宮肌瘤切除術等。

【關鍵詞】胎盤植入;臨床分析;高危因素

【中圖分類號】R715 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? 【文章編號】2095-6851（2019）08-127-02

1 關于胎盤植入的研究

2009年我國《產后出血預防與處理指南（草案）》指出胎盤因素是導致產后出血的第三大因素[1]，占10%，于子宮收縮乏力（占70-90%）和產道損傷（占20%）之后，在2015年全國婦幼衛生信息分析報告中提出胎盤因素[2]是產后出血的第二大因素，而胎盤因素中的胎盤植入是產后出血的高危因素。胎盤植入除了使孕產婦發生產時、產后出血的幾率增加，還可使孕產婦發生凝血功能異常、子宮破裂、膀胱破裂和圍產期子宮切除等風險增加，使圍產期孕產婦及圍產兒死亡率上升。

2 資料與方法

回顧性分析本組60例胎盤植入患者的臨床 資料，旨在探討胎盤植入的高危致病因素，治療的處理方法，以期對胎盤植入的治療和預防提供參考，現總結報道如下。

2.1 臨床資料

2016年1月至2018年12月，于本院分娩的胎盤植入孕產婦78例，其中孕周≥28周者51例，<28周者5例;前置胎盤31例，前置胎盤并發胎盤植入5例（13.58%），包括胎盤粘連2例，胎盤植入3例（2例兇險性前置胎盤）;年齡24～43歲，其中≥35歲者31例;初產婦40例，經產婦23例;孕齡16～41周;陰道分娩28例（包括引產3例），剖宮產34例。2016年、2017年與2018年的胎盤植入發生率比較差異無顯著性（P>0.05），兩種分娩方式的胎盤植入發生率經比較差異有顯著性（P<0.05），考慮與胎盤植入的產前診斷有關。

2.2 方法

采用SPSS22.0統計軟件對相關數據進行統計學分析。

3 結果

3.1 診斷結果

診斷結果產前診斷胎盤植入7例，包括兇險型前置胎盤1例，宮底部透壁性胎盤植入1例，7例均經手術證實。產時診斷胎盤植入63例，均為分娩或手術過程中，胎盤不能自行剝離，行人工剝離胎盤和手取胎膜術時，感覺胎盤剝離困難，胎盤與子宮壁界限不清。晚期診斷（分娩24小時后）胎盤植入3例，均為晚期產后出血行超聲檢查發現，行宮腔鏡電切并經病理證實。見表1

3.2 胎盤植入的高危因素分析

本研究中有流產清宮史的患者發生胎盤植入67例，合并前置胎盤11例，有孕激素保胎史、輔助生殖受孕和宮腔粘連手術史的患者分別發生胎盤植入37例、21例和21例，都是胎盤植入的高危因素。

3.3 治療方法

本研究中剖宮產子宮切除2例，陰道分娩后子宮切除3例;剖宮產時徒手剝離胎盤，局部縫扎57例，其中子宮局部楔形切除14例，B-lynch縫合18例;長紗條填塞4例，術后48小時取出;術后藥物治療9例，其中8例均于用藥后8～20天排出部分胎盤組織，3～4周血β-HCG降為正常，產后2個月超聲查子宮內無殘留胎盤組織7例，其中2例二次妊娠均正常。

4 討論

4.1 胎盤植入的病因

胎盤植入的發病機制為底蛻膜部分或全部缺失以及類纖維蛋白層的形成不完全，使得絨毛侵入子宮肌層。多次宮腔操作易損傷子宮內膜，破壞子宮內膜和平滑肌的完整性，前置胎盤時胎盤可種植于瘢痕處，這些均可導致子宮內膜-肌層交界層繼發性缺失，從而導致胎盤異常植入。高齡產婦宮腔操作史相對可能較多，同時整體機能下降，因此胎盤植入發生機率偏高。

4.2 胎盤植入的治療方法

目前胎盤植入的主要血清檢查方法包括甲胎蛋白、血清肌酸激酶、血清游離胎兒DNA測定，雖然這些檢查簡單易行，無創傷，但缺乏特異性。目前，MRI多用于診斷子宮后壁胎盤植入、評估胎盤侵入子宮肌層的深度，以及評估宮旁組織和膀胱受累程度。MRI可多平面成像，具有更高的分辯率，周邊組織關系更清晰，但由于檢查費用高，檢查耗時長，在臨床上難以廣泛應用。胎盤植入根據植入面積分為完全性胎盤植入和部分性胎盤植入，部分性胎盤植入為胎盤部分植入子宮肌層而不能完全剝離，導致子宮收縮不良而持續性出血;完全性胎盤植入因胎盤未剝離，胎盤與子宮肌層間無縫隙而出血量反而不多。產前早期診斷，選擇合適的治療方案有著重要的意義。

5 總結

綜上所述，剖宮產史、前置胎盤和多胎妊娠不僅會增加胎盤植入的發生率，還是增加植入兇險程度的獨立危險因素。伴隨我國二胎政策的全面開放，臨床剖宮產率會持續上升，再加上前置胎盤發生率增加，必須加強此類產婦的臨床監測，以便有效控制胎盤植入兇險程度，保障母嬰安全，以最大限度降低對產婦傷害。

參考文獻：

[1]張桂萍，李宛玲，彭麗.前置胎盤伴胎盤植入的危險因素及產前MRI診斷分析[J].中國CT和MRI雜志，2019，17（03）：123-126.

[2]于樹楊，阮琳琳.磁共振診斷妊娠胎盤植入的價值研究及分析[J].影像技術，2019，31（02）：43-45.

[3]孫小芬.產前超聲檢查診斷前置胎盤植入的臨床價值[J].醫療裝備，2019，32（04）：34-35.