中國未來醫療衛生體制的框架性設計

國務院發展研究中心課題組

打破城鄉、所有制等各種界限，建立覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制

建國以來，中國的醫療衛生體制建設特別是醫療保障體制建設，一直是分別城鄉、分別所有制乃至分別就業狀態來組織實施的。

這種制度建設方式已經落后于當前的經濟發展階段。在未來的改革中，必須打破城鄉、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制。這樣不僅可以更好地實現社會公平，保障全體公民的基本健康權益，也可以避免體制分割所造成的利益集團分化以及由此產生矛盾和沖突，還能夠從根本上掃清傳統醫療體制對勞動力流動、國有企業改革，以及多種經濟成份共同發展等形成的障礙。更為重要的是，通過城鄉一體化的醫療衛生體制建設，可以真正增進對農民權益的保護。此外，過去只針對少數群體的保障體制所難以解決的體制外侵蝕問題，自然也就不存在了。

劃分醫療衛生服務的層次和范圍，實行不同的保障方式

為了合理的分配醫療資源，有必要將醫療衛生服務分為公共衛生、基本醫療服務和非基本醫療服務三個層次。

包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業衛生、環境衛生和健康教育等在內的公共衛生服務屬于典型的公共產品，應由政府向全體社會成員免費提供。

在基本醫療方面，以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統一組織、采購并以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者。其間所發生的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，需自付部分可進行減免。

對于基本醫療服務以外的醫療衛生需求，政府不提供統一的保障，由居民自己承擔經濟責任。為了降低個人和家庭的風險，鼓勵發展自愿性質的商業醫療保險，推動社會成員之間的“互保”。政府提供稅收減免等優惠政策，鼓勵企業在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業醫療保險；也鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業醫療保險。

對不同層次醫療服務的界限劃定，尤其是基本醫療服務范圍（包括藥品和診療項目）的確定，可以依據醫療服務領域對各種常見病、多發病的診療經驗，并結合政府和社會的保障能力來確定。

制度建設初期，基本服務的范圍可控制得小一些，隨著經濟增長和政府投入能力的提高，再逐步擴充服務的內容。

構建與目標體制相適應的醫療衛生服務體系

既然在公共衛生問題上政府要承擔全部責任，為了便于工作上的統一組織與協調，最好由政府直接組織的公共部門來提供相關的服務。從中國目前的情況出發，基本醫療服務也應主要由公立機構來提供。鑒于公共衛生事業和基本醫療服務之間的緊密聯系，二者可以采取合一的體制。即建立同時承擔公共衛生服務和基本醫療服務職能的公立醫療衛生服務體系。這樣做，可能更加符合醫療衛生自身的規律，突出預防為主，實現防治結合；同時也可以避免多元服務體系并存帶來的資源浪費。

非基本醫療需求屬于私人消費品，至少在現階段如此。因此，主要靠市場化的方式來提供服務，不需要政府來統一組織。在這一領域可以充分引入競爭機制，鼓勵營利性醫療機構的發展。但是由于醫療服務的特殊性，不可能將全部非基本醫療服務都交給營利性機構去提供，還是需要保留一部分承擔非基本醫療服務責任的高端公立醫療機構。其作用之一是在服務價格方面發揮導向作用；二是在技術路線選擇方面發揮導向作用；三是承擔一些相關的政府職能。例如診療新技術的推廣、新標準的示范，以及特殊時期的應急醫療服務等。此外，也應借鑒國際經驗，積極創造條件，發展非營利的醫療服務機構；與營利性醫療機構、公立醫療機構一起，共同為居民提供非基本醫療服務。

公立醫療機構由政府直接舉辦，其基本職能是提供公共衛生服務、基本醫療服務以及部分非基本醫療服務。此類機構不得有營利目標和行為，收支要嚴格分開。對于只提供公共衛生和基本醫療服務的機構，政府應確保投入。提供非基本醫療服務的公立醫療機構運轉費用來源以服務收費和政府投入相結合，可以有盈余，但盈余應當進入國家預算收入并用于推進醫療衛生事業發展。公立機構的醫務人員為公職人員，但需通過合同聘任等方式引入激勵與約束機制。公立醫療機構的布局由政府統一規劃。其中，只提供公共衛生和基本醫療服務的機構，可以參照政府行政機構的管理方式；承擔非基本醫療服務責任的公立醫療機構，可以在確保政府基本意志得到貫徹的前提下，給機構以更大的獨立性。

營利機構完全按照企業方式運作。政府對醫院和醫務人員的資質條件、服務價格、服務質量等實行全面監管。

非營利醫療服務機構按照一般非營利機構的模式運作。機構不以營利為目的，盈余只能用于事業再發展。政府給予相關稅收等方面的優惠，同時進行全面監管。

全面推進醫藥分開

按照以上制度設計，在基本醫療服務領域，前述醫藥不分、以藥養醫等問題應當可以徹底杜絕。政府工作的重點主要集中于非基本醫療領域，特別是營利性醫療服務機構。主要的調控手段一是在調整醫療服務價格的基礎上嚴格限定醫院的收入比例，全面推行醫藥分開；二是輔之以嚴格的價格監管和相應的懲戒手段，最大限度地控制醫藥合謀問題。

建立并逐步完善籌資與組織管理體制

基本政策框架、服務內容和標準由中央政府來確定。在公共衛生和基本醫療保障領域，保持全國大體上均等的水平。但公共衛生服務和基本醫療保障涉及千家萬戶，具體的組織實施責任還是要更多地依靠地方政府。從中國目前的情況看，以縣級政府作為組織實施的責任主體，應該是比較適宜的選擇。

為了實現醫療衛生事業特別是公共衛生及基本醫療事業的均衡發展，實現服務的公平，籌資責任應以中央政府為主，各級政府合理分擔。可以考慮由中央政府承擔醫務人員工資、基本藥品和診療手段的采購費用，而諸如醫療設施的基本建設等費用，則主要靠地方政府來承擔。地區間的財政能力差異問題，可以通過強化一般性的財政轉移支付來逐級解決。

為了盡可能做到財權與事權的統一，財政上需要做出相應的安排。例如，調整中央政府財政支出結構，增加醫療衛生支出；適當調整中央和省級政府的收入比例；中央財政設置專項預算科目用于補貼落后地區的醫療衛生費用等。長期來看，則應在稅制改革的基礎上，調整中央、省、縣級政府之間的收入比重；設置專項稅收用于醫療衛生事業。同時根據按保障目標測算的人均費用標準和各地（縣）的人口數量，核定各地（縣）的基本醫療服務總費用，列入中央財政的年度預算，并按季度通過省級財政直接撥付給縣級執行機構。

為了確保公共衛生和基本醫療服務的穩定，必須改進各級財政的預算制度，對公共預算中的醫療衛生科目實行分賬管理，禁止任何形式的相互擠占和挪用。此外，可以在中央和省兩級建立專門的醫療衛生基金，以應付各種不時之需。

新舊體制的銜接方式

一是現有醫療保障體制與目標體制的銜接問題。關鍵是保證目前享有較高水平保障的社會成員的實際待遇水平不發生明顯降低。出路是為他們提供補充保障。例如，對政府公職人員以及其他獲得過醫療保障承諾的國有經濟部門的中老年職工等，可采取由政府統一提供附加商業醫療保險的方式予以解決。對企業職工，則政府可以通過稅收優惠政策，鼓勵企業參加商業性大病醫療保險。

二是對現有醫療服務機構的分類改革問題。對現有醫療服務體系的改革只能是“抓小放大”，同時承擔公共衛生和基本醫療責任的公立醫療衛生機構，主要應通過對現有各級公共衛生機構、二級以下的公立綜合性醫院、以農村鄉鎮衛生院和城市社區醫院為主的基層醫療服務機構的改革、調整、合并形成。對目前三級以上的大型專業性或綜合性醫院，則應進行分類改革，部分改制為營利性機構，部分改制為非營利機構，還有一部分應繼續保留其公立機構的性質。

對有關體制設計可行性的分析

對于這樣一個“全覆蓋”的制度設計，可能的擔心來自籌資能力問題。我們認為，從整個國家的經濟能力看，這一擔心沒有根據。

一個最簡單的邏輯推理是：在計劃經濟時期，盡管當時的經濟發展水平很低，但通過合理的制度建設，就已經基本上解決了絕大部分城鄉居民的衛生防疫和基本醫療保障問題。改革開放以來，中國的經濟實力已經增長了１０倍以上，承擔全體公民的基本醫療保障，在籌資能力上不應當有問題。

從宏觀數據來看，目前中國衛生費用總支出占ＧＤＰ的比重已經超過５％，這種投入水平在發展中國家位居前列。按照這種投入水平，解決所有居民的基本健康保障是沒有任何問題的。改革的實質是要進行籌資方式、分配方式和資源運用方式上的調整。說到底，這只是一個政治決策和制度設計問題。

無數事實表明，現實生活中不僅存在醫療資源分配的不公平問題，也同時存在醫療資源的浪費、流失及投入效率低下等問題。如果能夠通過體制改革解決這些問題，甚至通過更低的投入解決公眾的基本健康保障都是沒有問題的。