中國醫(yī)改迷路

這個國家開始了對20年來醫(yī)療改革的大反思。國人今年對醫(yī)改的關(guān)注，和這個夏天的溫度一樣不斷升高，先有衛(wèi)生部一位司長表態(tài)“市場化非醫(yī)改方向”，后有國務(wù)院研究機構(gòu)稱“醫(yī)改基本不成功”。醫(yī)改基調(diào)突然變奏，一時間成為社會輿論的焦點。“一石激起千層浪”，一份報告攪得酷暑中的中國更加熱浪逼人。

時至今日，醫(yī)改已進行了整整20年，并且又一次站在了十字路口。在歷史的節(jié)點上，或許可以看出:簡單的否定和肯定，對于中國醫(yī)改這一“疑難雜癥”而言，只怕都過于輕率，它需要更大的耐心、智慧和勇氣。

比俄羅斯更“激進”的醫(yī)改

“難道搞社會主義市場經(jīng)濟就要改變社會公益事業(yè)的性質(zhì)，使之市場化、商業(yè)化嗎？”被稱為中國醫(yī)療“活化石”的張自寬老司長，表達了自己對現(xiàn)行的醫(yī)療機構(gòu)分類管理及稅收政策的不同意見。之所以被稱為“活化石”，是因為新中國的許多醫(yī)療衛(wèi)生的法律法規(guī)正是在他的參與下制定的。張自寬老司長補充說:“既然1950年新中國成立之初，在國家財政經(jīng)濟狀況極端困難的情況下，能做出對公立、私立醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)惠政策，為何在50年后的現(xiàn)在卻要改變它？”他所說的新中國建立之初就確立的優(yōu)惠政策，是指國家在1950年、1951年、1955年先后出臺的鼓勵醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的三份文件。

新中國建立之初，私立醫(yī)療機構(gòu)占到90%以上。面對私立診所要不要繳納工商業(yè)稅的問題，時任中央財政經(jīng)濟委員會主任的陳云說，這是福利事業(yè)，無論公私都應(yīng)該免征。1950年，中央財經(jīng)委發(fā)出《關(guān)于醫(yī)院診所免征工商業(yè)稅規(guī)定的通知》。該通知規(guī)定，公私立醫(yī)院診所免繳工商業(yè)稅。只不過，文件給免征的私立醫(yī)院診所設(shè)置了三個前提條件:接受一定之戰(zhàn)勤、防疫、保健等任務(wù)，以及負擔一部分免費病床、免費門診者;確實按衛(wèi)生行政機關(guān)規(guī)定之標準收費者;不對非就診病人售藥者。

1951年，衛(wèi)生部轉(zhuǎn)發(fā)中央財經(jīng)委《關(guān)于公私立醫(yī)院診所一律不進行工商業(yè)登記的通知》。該通知說，“公私立醫(yī)院診所不能作為純營利事業(yè)，同意你部意見，一律不進行工商業(yè)登記。”

1955年，財政部、衛(wèi)生部、中央工商行政管理局下發(fā)《關(guān)于貫徹醫(yī)療機構(gòu)免征工商業(yè)稅的通知》，進一步完善了對醫(yī)療機構(gòu)的這一優(yōu)惠政策，并擴大了受惠面。這份文件將享受優(yōu)惠政策的醫(yī)療機構(gòu)擴展至門診部、衛(wèi)生院、個體開業(yè)醫(yī)師、鑲牙所。而且，這份文件取消了私立醫(yī)院診所的三個前提條件。在文件下發(fā)之前，這三個條件已經(jīng)被列為任何一個醫(yī)療機構(gòu)都應(yīng)盡的基本責任。這個基本責任一直延續(xù)至今。

時任衛(wèi)生部醫(yī)政司科長職務(wù)的張自寬，正是1955年這份文件的主要撰稿人。他回憶說，在當時全面社會主義改造的背景下，私立醫(yī)療機構(gòu)仍然被保留下來，足見中央對此的認識。

“這么一個早已認識清楚的問題，為什么到了現(xiàn)在卻變了呢？”他所指的現(xiàn)在，是指2000年國家體改辦等八部委出臺的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生工作體制改革的指導意見》，以及衛(wèi)生部等四部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)分類管理的實施意見》。

正是這兩份文件，把醫(yī)療機構(gòu)分為營利性與非營利性。對于這種分法，張自寬一直在表示著他的不理解。去年，他曾就此建言衛(wèi)生部領(lǐng)導;今年，這種“不揣冒昧，斗膽建言”仍在繼續(xù)。因為，這種新政策實施以來，“導致了一系列問題，造成了很大的負面影響”。

在八部委的指導意見及此后衛(wèi)生部等發(fā)出的實施意見中，“將醫(yī)療機構(gòu)分為非營利性和營利性兩類進行管理，國家根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的性質(zhì)、社會功能及其承擔的任務(wù)，制定并實施不同的財稅、價格政策”。非營利性是指“為社會公眾利益服務(wù)而設(shè)立和運營的醫(yī)療機構(gòu)，不以營利為目的，收支節(jié)余只能用于自身的發(fā)展”;營利性是指“醫(yī)療機構(gòu)所得收益可用于投資者的經(jīng)濟回報”。

張自寬將這一政策稱為“四未政策”:一未經(jīng)深入地調(diào)查研究;二未經(jīng)廣泛征求意見，特別是衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)各級領(lǐng)導和專家的意見;三未經(jīng)科學論證;四未經(jīng)先行試點，即在全國范圍內(nèi)普遍推行。

“實施分類管理缺乏充分的依據(jù)，既不適合我國國情，國際上也少有先例。”他認為，無論何種類型的醫(yī)療機構(gòu)，原則上都應(yīng)屬于社會公益事業(yè)，都應(yīng)“為社會公共利益服務(wù)而設(shè)立和運營”，都應(yīng)“無償承擔預防保健、健康宣教和政府指派的公益性任務(wù)”。既然如此，就不應(yīng)該劃分營利性與非營利性。

張自寬認為，醫(yī)療機構(gòu)投資者應(yīng)該獲得回報，但這種回報主要應(yīng)該是社會效益;應(yīng)該把醫(yī)療機構(gòu)實際運營中的收支結(jié)余，主要用于發(fā)展事業(yè)，不應(yīng)鼓勵分紅;民辦醫(yī)療機構(gòu)在扣除各項成本、預留發(fā)展基金以及按照國家規(guī)定提取其他必需的費用后，出資人要求從結(jié)余中取得合理回報的，可以允許，但須制定相應(yīng)法規(guī)加強管理。

“大家都知道俄羅斯20世紀90年代初期的市場化‘休克療法’，卻很少有人知道無論是葉利欽還是普京，都沒有觸動前蘇聯(lián)留下的教育與衛(wèi)生體制。”張自寬告訴本刊記者。“政府必須承擔起它應(yīng)該承擔的責任，”張自寬說，“市場失靈的時候，政府需要及時填補空白。”

經(jīng)濟領(lǐng)域的做法不能簡單移植到衛(wèi)生服務(wù)上，“如果忽視這一點，就會導致什么環(huán)節(jié)賺錢資源就往哪里投，誰錢越多誰就能享受越好的醫(yī)療服務(wù)，而無法顧及醫(yī)療的大眾屬性和起碼的社會公平。”

在目前這種市場化的推動之下，我國一些公立醫(yī)院表現(xiàn)出了強烈的逐利沖動，從而出現(xiàn)了許多公立醫(yī)院與民間資本聯(lián)合辦醫(yī)。個別公立醫(yī)院的設(shè)備、人才也被抽調(diào)去創(chuàng)收。

哈佛大學衛(wèi)生政策與管理系教授蕭慶倫指出:“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全面市場化，是與市場經(jīng)濟理論背道而馳的。除了病人被‘宰’、被剝削，另一個后果是社會醫(yī)療保險體系會垮掉。因為醫(yī)藥費用不斷上漲，社會保險根本出不起。”

“單純以營利為目標的醫(yī)院，在發(fā)展初期不免會表現(xiàn)出急于收回投資、牟取暴利的沖動。”據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司原司長于宗河所知，許多民營醫(yī)院把醫(yī)生的工資獎金與盈利指標掛鉤。如此，勢必會讓醫(yī)生想著怎樣從病人那里賺錢，而不是治病。這位老醫(yī)政工作者認為，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該強調(diào)它的公益性，而不是營利性。

衛(wèi)生部態(tài)度急轉(zhuǎn)

“醫(yī)改的重要性，怎么強調(diào)也不過分。”衛(wèi)生部原醫(yī)政司司長于宗河說，“在當今的社會轉(zhuǎn)型期，醫(yī)療衛(wèi)生對公民基本健康的保障，不亞于解放戰(zhàn)爭的土地革命。”但這位老司長深知，許多政策并不是衛(wèi)生部一個部門能說了算的。

8月2日，在全國醫(yī)護工作會議上，衛(wèi)生醫(yī)療體制改革成了與會者討論的熱門話題。社會上已經(jīng)風起云涌的醫(yī)改大討論，在這些專家們眼中是帶有一些偏激的色彩，這些在醫(yī)療體系內(nèi)摸爬滾打了二十多年的人們知道，中國的醫(yī)療體系已經(jīng)是積重難返，不是簡單的一條改革路徑所能扭轉(zhuǎn)乾坤的。衛(wèi)生部副部長馬曉華對于醫(yī)改的態(tài)度是“多看、多聽、少說，衛(wèi)生部在這次爭論中的態(tài)度是不爭論”。而事實上，這次醫(yī)改大討論正是從衛(wèi)生部內(nèi)部開始的。

“市場化非醫(yī)改方向”，2005年5月24日，衛(wèi)生部下屬的《醫(yī)院報》頭版頭條刊出了衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明的一次最新講話，并冠以這個讓人注目的標題。這位司長說，“看病難”、“看病貴”這兩大難題的解決，主要靠政府，而不是讓醫(yī)療體制改革走市場化的道路。

衛(wèi)生部副部長馬曉華5月初也有過類似的講話，他說:“應(yīng)當堅持政府主導，引入市場機制。”他批評了當前公立醫(yī)療的公益性淡化，過分追求經(jīng)濟利益的傾向，并且著重強調(diào)，“產(chǎn)權(quán)制度改革，不是醫(yī)療制度改革的主要途徑，我們決不主張民進國退。”

但上述這些講話仍然屬于觀點爭鳴的性質(zhì)，沒有引起外界的重視。

醫(yī)改話題被引爆，是在6月20日。當天的《中國青年報》引用《醫(yī)院報》5月份的報道，將劉新明“市場化非醫(yī)改方向”的觀點，傳遞給了大眾。

這一觀點，被迅速地解讀為衛(wèi)生部的表態(tài)，一時間引起全社會的普遍關(guān)注。

7月14日，《中國經(jīng)濟時報》刊載國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展部副部長葛延風為首的課題組全面反思中國醫(yī)該20年的報告，這份報告從根本上否定了醫(yī)改。

該報告指出，從改革開放迄今，中國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系正在朝著“壞”的方面演變，在公平和效率兩個方面都存在嚴重的問題。在公平性方面，不同社會成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實際被滿足程度，由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。報告指出，問題的根源在于商業(yè)化、市場化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律，商業(yè)化、市場化的道路不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律和要求，這是一個早已被理論和各國實踐充分證明了的問題。中國醫(yī)改的問題是重新走了一遍已經(jīng)被認定為錯誤的道路，這種傾向必須糾正。

國務(wù)院發(fā)展研究中心的特殊地位讓人們意識到，有可能是國務(wù)院高層對目前醫(yī)療體制改革不滿。此后，《中國青年報》在7月28日以鮮明的標題發(fā)表報道:“國務(wù)院研究機構(gòu)稱，我國醫(yī)改基本不成功。”

7月29日，衛(wèi)生部網(wǎng)站上公開了衛(wèi)生部部長高強的講話。令人詫異的是，高強的報告是一個月前的一次會議上所作，卻于一個月后的風口浪尖上才公諸于眾。

在這些報道之后，公眾開始紛紛猜測，國務(wù)院關(guān)于醫(yī)改的政策、方向是否要有大的調(diào)整？

在此之前，官方透露的信息是，醫(yī)院改革要走“產(chǎn)權(quán)改革”的道路，國務(wù)院法制辦公室科教文衛(wèi)法制司副司長宋瑞霖于2004年7月曾公開表態(tài):“國資將逐步退出公立醫(yī)院。”宋瑞霖還說，《醫(yī)院體制改革指導意見》正在制定，有望幾個月內(nèi)出臺。

但就在宋瑞霖公開表態(tài)支持改制之后不足10天，“郎顧之爭”大幕開啟。在這場國企改革大討論中，民意幾乎一邊倒地支持香港學者郎咸平。其中，管理層收購(MBO)更成為備受攻擊的靶子。

“郎旋風” 波及之處，還包括教育與衛(wèi)生領(lǐng)域，郎咸平本人或許也始料未及。

市場化，固然可以減輕政府的包袱，并且寄望于通過提高效率和加強競爭來提升醫(yī)療服務(wù)水平和降低醫(yī)療價格。但市場的逐利天性，以及醫(yī)療領(lǐng)域的特殊性，至少使得降低醫(yī)療價格的目標未能實現(xiàn)。

對此，香港中文大學教授王紹光曾有解釋:我們必須清醒了解市場的雙重局限性。第一，市場充其量只能解決資源配置的效率問題，無法解決資源分配的公平性問題。第二，也許在經(jīng)濟的很多領(lǐng)域，市場能夠提高資源配置的效率，但在外部性很強、信息不對稱的領(lǐng)域，市場往往失靈;亦即，不光不能提高資源配置效率，反倒會降低效率。

這或許是導致決策層對“市場萬能”失去信心的原因之一。

由“國資逐步退出”，到“市場化不是重點”，再到“市場化非醫(yī)改方向”，一年內(nèi)三次不同表述，顯示決策層思路的重大轉(zhuǎn)彎，也顯示決策層中對醫(yī)改方向的搖擺、爭論和猶疑。

醫(yī)改食物鏈

作為一個有機整體，醫(yī)療改革同醫(yī)療保險改革、藥物流通改革是不可分割的。簡單地說醫(yī)療改革，而不顧及其配套領(lǐng)域改革，那么醫(yī)療改革也只能是曇花一現(xiàn)而已。

醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化改革以來，很多部門利益也就糾集在其中，都想能分一杯羹。

根據(jù)國務(wù)院三定職能，國家食品藥品監(jiān)督管理局負責對藥品（包括中藥材、中藥飲片、中成藥、化學原料藥及其制劑、抗生素、生化藥品、生物制品、診斷藥品、放射性藥品、麻醉藥品、毒性藥品、精神藥品、醫(yī)療器械、衛(wèi)生材料、醫(yī)藥包裝材料等）的研究、生產(chǎn)、流通、使用進行行政監(jiān)督和技術(shù)監(jiān)督。

衛(wèi)生部在醫(yī)療領(lǐng)域的主要職能是，參與研究醫(yī)療管理體制改革和醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)準入和臨床應(yīng)用技術(shù)準入管理的法律、法規(guī)、規(guī)章并組織、指導實施;擬定醫(yī)療機構(gòu)、采供血機構(gòu)有關(guān)診療、護理、康復等醫(yī)療服務(wù)管理的規(guī)章制度和服務(wù)規(guī)范并組織、指導實施;參與研究擬定藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用管理的法規(guī)、規(guī)章、政策并組織、指導實施;擬定對醫(yī)療機構(gòu)、采供血機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、安全績效的監(jiān)督、評價、管理規(guī)范并組織、指導實施。

此外，勞動和社會保障部負責擬定醫(yī)療保險的基本政策、改革方案和發(fā)展規(guī)劃并組織實施;擬定醫(yī)療保險費率確定辦法、基金征繳政策、待遇項目和給付標準;擬定醫(yī)療保險費用社會統(tǒng)籌政策、醫(yī)療保險個人賬戶管理政策; 擬定醫(yī)療保險基金管理政策、規(guī)則; 組織擬定基本醫(yī)療保險、醫(yī)療的藥品、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍及支付標準; 組織擬定定點醫(yī)院、藥店的管理辦法及費用結(jié)算辦法;擬定城鎮(zhèn)企業(yè)職工疾病和生育期間的待遇政策及標準。

而藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)院收費等涉及到價格因素的，所有的定價權(quán)又都在國家發(fā)改委價格司那里。

在現(xiàn)行管理模式下，公立醫(yī)院歸衛(wèi)生部門一家管，私立營利性醫(yī)療機構(gòu)歸衛(wèi)生部門和工商部門管，私立非營利性醫(yī)療機構(gòu)歸衛(wèi)生部門和民政部門管。原衛(wèi)生部醫(yī)政司司長張自寬稱之為“重復登記，多頭管理”。

“這種多頭管理，牽涉到部門、條塊利益太重，勢必在改革中相互扯皮，盡力維護本部門在改革后的利益，而不是從公眾利益考慮。”學者杜鋼建分析，這種牽涉多部門的改革最終妥協(xié)后的成果幾乎微乎其微。

醫(yī)療改革中牽扯到的包括國家相關(guān)部門、醫(yī)院、藥物生產(chǎn)企業(yè)、普通患者。

市場化下的醫(yī)療改革，國家相關(guān)部門是樂意的，一方面產(chǎn)權(quán)的出讓減少了財政投入，另一方面，市場化運作，手里的審批監(jiān)督權(quán)力會更好進入“贖買”空間。

時任衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長的吳明江，在全國政協(xié)舉行的一次醫(yī)改研討會上說，在醫(yī)療體制改革中，國家要“大踏步”后退，政府只舉辦部分公立醫(yī)院。

“這一講話，被視為產(chǎn)權(quán)改革的號角。”醫(yī)療系統(tǒng)一位專家說。甚至還風傳，“各級政府將只保留一兩家提供基本醫(yī)療服務(wù)的大型醫(yī)院，其他醫(yī)院將逐步對業(yè)外資本開放。”

2004年11月20日，一位醫(yī)療投資咨詢專家迫不及待地在媒體上宣告:“讓醫(yī)院改革來得更加猛烈些吧！”

“這太讓人摩拳擦掌了，”一位受雇于美國醫(yī)療投資集團的專家喜滋滋地介紹，至少有60億美元的資本在等著收購中國的醫(yī)院，“中國醫(yī)療市場可能出現(xiàn)與20世紀70年代的美國相類似的爆發(fā)式增長。”

中國醫(yī)療機構(gòu)投融資論壇也在2004年底向媒體透露，有近百億元民營和外資即將介入中國近百家醫(yī)院的改制工作。當時有統(tǒng)計數(shù)據(jù)說，到2005年，中國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的總市場價值將為6400億元。

而醫(yī)院也是樂意的，大的醫(yī)院勢必會吃掉一些小的醫(yī)院，而市場化也使得一些門診專業(yè)化，國家只要負擔起來一些必要的公益醫(yī)院，其他大量的也就甩出去。

《醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊》雜志社副社長張浩臣，當時在河南的一家公立醫(yī)院工作。“那個亂啊，辦民營醫(yī)院就像辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)，公立醫(yī)院就到處合作辦專科，醫(yī)生專家就到處走穴。”

從統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，截至2000年，我國的衛(wèi)生事業(yè)在國家投入并不足的情況下仍然高速發(fā)展。衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所研究員李衛(wèi)平介紹，1980年衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量是18萬家，到2000年時已有32萬家。

藥物生產(chǎn)企業(yè)也會樂意，市場化下的藥物利潤比計劃下的要高許多，生產(chǎn)成本差不多，而更換藥品名稱和在大量宣傳攻勢下，一些藥品價格也水漲船高，十倍、百倍地往上翻。

1993年投身于醫(yī)療器械生意的李益，適逢藥品流通渠道市場化，“這醫(yī)藥一放開，不知造就了多少百萬富翁。”李益按“行規(guī)”，給醫(yī)生和醫(yī)院提成，轉(zhuǎn)眼間暴富，積下數(shù)千萬元身家。

患者中政府公務(wù)員、壟斷企業(yè)的職工現(xiàn)在依然享受幾乎百分之百的公費醫(yī)療，他們也不關(guān)心什么醫(yī)療改革，對他們來說，改來改去沒有什么變化。

倒霉的只能是普通患者，市場化的鏈條傳導機制，所有制造出來的價格泡沫都要由他們來買單了。

衛(wèi)生部調(diào)查顯示，我國醫(yī)療服務(wù)費用增速超過了人均收入的增長，醫(yī)藥衛(wèi)生開銷已成為家庭食物、教育支出后的第三大消費。看病貴、看病難成為社會問題，就足以說明現(xiàn)在的醫(yī)改已經(jīng)“撞了南墻”。

醫(yī)保變革勢在必行

“醫(yī)療保險體制改革，尤其是醫(yī)療費用控制這一塊，是個世界性的難題。”這是所有接受采訪的醫(yī)保問題專家的共識。讓更多的人享受醫(yī)療保障并非改革的主要目的，控制醫(yī)療費用的增長才是改革的鋒芒所向。

據(jù)統(tǒng)計，僅去年一年全國衛(wèi)生資源的總消耗約為8100億，這一數(shù)字是長江三峽水利工程15年總投資的4倍多。從長期統(tǒng)計數(shù)字來看，自1953年到1995年間，全國公費醫(yī)療支出增長了106倍，而同期財政收入僅增長27倍;1978年至1996年，全國勞保醫(yī)療支出增長了20.8倍，而同期職工收入僅增長了8.6倍。

在國民收入和財政收入增長相對平穩(wěn)的前提下，醫(yī)療費用開支的猛增讓任何一個健康的國家經(jīng)濟體系都感到無法承擔。

醫(yī)療費用是一個“無底洞”。中國人民大學勞動人事學院的孫光德教授在接受采訪時重提了其若干年前在一次國際學術(shù)會議上提出的觀點:醫(yī)療費用開支“永遠不夠”，為了保證全社會收入分配的公正和勞動力資源的再生，對醫(yī)療費用的總開支進行控制是惟一的途徑。

20世紀80年代以來，世界各國，包括歐洲一些實行“從搖籃到墳?zāi)埂钡娜窀＠贫鹊膰遥奸_始嘗試進行醫(yī)療保險體制改革，對醫(yī)療開支進行總量控制。中國也不能例外。改革的方向異曲同工，即從福利國家和政府(企業(yè))統(tǒng)包統(tǒng)攬轉(zhuǎn)向個人和社會按比例合理分擔醫(yī)療費用，從而抑制開支猛增的勢頭。

兩年多來，中國的醫(yī)療保險改革平穩(wěn)推進，覆蓋面不斷擴大，而且還承擔了配合和推動醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革的任務(wù)。目前，全國納入醫(yī)療保險體制的城鎮(zhèn)職工總數(shù)為9200萬人。

可觀的數(shù)字往往掩蓋了更深層次的矛盾。值得注意的是，在一些已經(jīng)開展醫(yī)療保險的城市，一些困難企業(yè)的下崗職工和退休職工因為企業(yè)沒有繳費能力還不能享受到醫(yī)保待遇。更為嚴重的是，一些地方政府在推行醫(yī)保的過程中，為了轉(zhuǎn)移社會矛盾，讓一部分企業(yè)職工在不繳費或降低繳費標準的情況下，享受了醫(yī)保待遇。

“這種現(xiàn)象的存在實際上破壞了醫(yī)保體制存在的基礎(chǔ)，一旦有人知道有人沒交錢卻享受和我一樣的待遇，那醫(yī)保制度的信譽就失去了，醫(yī)療保險制度存在的合理性就會受到質(zhì)疑。”中國勞動和社會保障科學研究院醫(yī)療保險研究所主任關(guān)志強表示了他的憂慮。

而且，相對于公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療，醫(yī)療保險制度的覆蓋面還只限于“城鎮(zhèn)職工”，占全國人口絕大多數(shù)的農(nóng)民仍然被排除在外。對于困難人群的醫(yī)療保障問題，關(guān)志強認為，應(yīng)該通過政府出面建立醫(yī)療保險救濟制度來解決，但是，這在目前還只能是一個設(shè)想。

目前，醫(yī)保已經(jīng)顯示出了其對醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通改革的促進作用。通過醫(yī)保的推行，各地的醫(yī)療機構(gòu)普遍開始有了競爭意識。

在醫(yī)保已經(jīng)成為各醫(yī)院收入來源的一個重要組成部分的情況下，為了爭取被醫(yī)保機構(gòu)定點，有些醫(yī)院開始進行內(nèi)部改革，提高效率。其中中小醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的積極性尤為高漲，大醫(yī)院感到了競爭的壓力。

齊齊哈爾市中醫(yī)院為了吸引患者，主動將1077種藥品的價格調(diào)低了15％—30%，并公開承諾闌尾炎手術(shù)等16種常見手術(shù)的費用標準。中華醫(yī)院管理學會青島分會會長苗志敏一邊訴苦，一邊不得不承認，醫(yī)院在管理上還有壓縮費用的空間，

北京地區(qū)的醫(yī)院聯(lián)合起來同醫(yī)保機構(gòu)討價還價的現(xiàn)象也一直存在。當醫(yī)保機構(gòu)決定公開各醫(yī)院病種的治療價格時，醫(yī)院一下子就慌了，因為每個醫(yī)院在治療過程中都有見不得陽光的地方。

關(guān)志強說，在醫(yī)療消費市場上，有一群“無聲的消費者”，這些人是醫(yī)療毫無保障的農(nóng)民和城市中沒有能力參保的人群。但是，這個最弱勢的人群正面臨著越來越嚴重的盤剝。

因為醫(yī)保的推行，醫(yī)院的收入受到了影響。作為這個市場的主導者和實際上的經(jīng)營實體，醫(yī)院當然對此心有不甘，一有機會便會從其他途徑把“損失”的利潤彌補回來。

陰影正在向“無聲的消費者”頭上彌漫。“旁邊就坐著農(nóng)民兄弟，我能不向他多收點嗎？”這是一個大醫(yī)院的院長親口對關(guān)志強說的。

關(guān)志強沒有透露更多的細節(jié)，他說他一直想做一個調(diào)查，對比一下農(nóng)民和沒有參保能力人群在醫(yī)保前后的醫(yī)療開支，但苦于沒有經(jīng)費。他現(xiàn)在手上只有個案，沒有全面的調(diào)研結(jié)果，但是他肯定地說，這種現(xiàn)象已經(jīng)出現(xiàn)，而且正在蔓延。

“這部分人的醫(yī)療本來就沒有保障，還要出錢支撐龐大的醫(yī)療體系，這是最大的社會不公正。這才是我最擔心的。”關(guān)志強說。

對此，他仍寄希望于醫(yī)保的推廣。他說，只有醫(yī)保的覆蓋面越來越廣，其對醫(yī)院的影響才會更大，參保人治病的費用標準也會為社會廣泛關(guān)注。“無聲的消費者”們可以獲得參照，醫(yī)院也會懾于輿論的壓力，不敢妄為。