試論新型農村合作醫療制度可持續發展的對策

摘要：影響新型農村合作醫療制度可持續發展的最重要原因，是合作醫療制度和體制缺陷、農民的低信任度和主體意識變化、醫療服務供需雙方行為選擇、法制建設滯后等非經濟因素，應通過創新制度模式、強化政府責任、提高干部服務意識、關注農民觀念變化、調控約束供需行為、健全醫療服務體系和加快合作醫療立法，促進新型農村合作醫療制度建立和完善。

關鍵詞：合作醫療非經濟因素發展對策

新型農村合作醫療制度經過近兩年試點工作，參保率大幅度提高，但問題不容忽視，據衛生部2004年對2960戶農民的調查顯示，有1／3(897戶)不愿意參加合作醫療。浙江省農調隊的抽樣調查和綜合分析也顯示，當前農村新型合作醫療制度建設的首要問題是農民滿意率低（只有48%），參保積極性呈下降趨勢，27.1%的農戶表示不一定或肯定不參加這一制度。我認為，這一問題的出現最重要是非經濟原因的影響。

一、影響農村新型合作醫療制度可持續發展的非經濟因素分析

（一）農村新型合作醫療和醫療衛生制度缺陷

主要表現為：一是在全國范圍內未能形成各個方面都能接受的、經濟可行的、可廣泛推廣的合作醫療主導模式。各地目前推行的合作醫療由于過多強調因地制宜，舉辦形式多種多樣，給管理、操作、推廣都帶來困難。二是沒有建立起科學的長效籌資機制?，F行籌資方式是，各級財政出資部分實行財政劃撥，農民個人出資部分的收繳主要依靠鄉村干部和鄉村醫生挨家挨戶宣傳說服來完成。浙江省通過對27個試點縣領導，關于村干部挨家挨戶收取農民費用籌資方式可持續性評價的調查顯示，25個縣認為這種方式只能“勉強持續”。因為這種籌資辦法困難大、成本高。三是嚴重不公的城鄉醫療保健資源分配制度，導致農村衛生資源短缺。四是在城鄉收入差距懸殊與統一醫療市場并存的背景下，依據城市標準制定的醫藥和醫療價格體系，其高昂的價格給農民所帶來的不公平經濟重負嚴重影響合作醫療制度建立。

（二）農民對政府政策連續性和穩定性的懷疑

造成農民對政府政策懷疑的原因是多方面的，最主要的有：第一，幾度沉浮的合作醫療留下的陰影，使農民對新型合作醫療制度能否堅持下去半信半疑。許多學者的研究論證了信任問題對參保率的影響，如鄧大松等人的調查表明，對合作醫療表示信任的家庭中愿意參加合作醫療的比例，明顯高于對合作醫療表示不信任的家庭中愿意參加合作醫療的比例。第二，一些地方政府把推行合作醫療制度作為“形象工程”“政績工程”，從而把主要精力和工作重心放在“收費”和完成“參保率”等指標任務上，搞“運動式”、強迫性推行，使農民對政府明令實行的合作醫療制度缺乏積極性。第三，“多龍治水”的管理局面，影響農民對政府政令統一性的信任。

（三）農民對當地干部的低信任度

浙江省龍游縣的一項調查顯示，農民對干部信不過，害怕交了錢被擠占、挪用或亂花掉的有2748戶，占被調查農戶中表示“不愿意參加”和“到時看情況再定”的5531戶的49.7%。造成農民對當地干部信任度低的主要原因，一是干部對農民的承諾長期不能兌現形成的不寬松的干群關系；二是一些干部在推行合作醫療制度時工作方法過于簡單甚至粗暴，誘發農民參保的對立情緒；三是個別干部的不廉潔甚至腐敗行為敗壞了基層干部的群體形象；四是干部和群眾在費用報銷等衛生資源利用上不公平，引起農民心理不平衡。

（四）農民主體意識的變化

改革開放以來，隨著農村經營體制的變革和市場經濟的發展，農民在合作醫療上的思想觀念和思維方式都發生了深刻的變化。一是農民從惟命是從維護生產隊利益的集體觀念，逐步轉變到要求承認自己的主體地位和合法利益的新觀念，而現行合作醫療制度難以體現農民的主體地位和合法權益；二是許多農村干群思想上已形成“合作醫療屢辦屢黃是合作醫療的‘本質’特征，再努力也辦不好”的思維定勢，干擾了群眾發展合作醫療的認同感。

（五）農村社會制約機制的變化

一方面，隨著農村管理體制改革和經營方式變革，舊式的行政命令型強制性制約手段失效，法律的作用日益增強，憑借簡單的行政手段推行合作醫療制度已難以持久；另一方面，由于市場取向改革中“經濟人”思想的影響，使農村長期形成的互助共濟、忘我犧牲的傳統道德規范作用趨于減弱，而實用主義、功利主義、拜金主義卻日益影響農民的日常行為。

（六）醫療服務供應方的道德風險

這種“道德風險”主要表現為：醫生為獲取某種利益可以憑借自己的醫療知識和經驗，通過多開藥、開貴藥等手段，誘導病人對醫療服務和藥品過度消費，從而造成醫療服務供應方提供的服務不適當，且成本過高，增加農民的醫療負擔；定點醫院受利潤最大化目標驅動，醫療服務收費高，農民利益受損；醫藥供應體制不順，渠道不暢，藥價虛高抵消了農民參保報銷的優惠。

（七）醫療服務需求方的“逆選擇”

新型農村合作醫療與一般保險項目的重要區別在于，一般保險項目只涉及保險方和被保險方兩個主體，而新型農村合作醫療還有重要的第三方主體———醫療供方。由于信息不對稱及醫療服務技術性強的特征影響，被保險農民享受醫療服務的質量和數量在很大程度上都由醫療供方決定，這就使得醫療供方容易產生“道德風險”。這種“道德風險”主要表現為，第一，高危人群愿意參加合作醫療，健康人群卻不愿參加。尤其是改革開放以后，農村青壯年勞動力大量流動，國家沒有政策和法規約束他們參加合作醫療，而他們家庭成員中留在農村的老弱病殘者居多，具有較高的患病率和住院率，這部分人參保的比率較大，其結果在整體上增加了合作醫療的風險性。第二，在對到縣域外就診的參保農民普遍缺少有效費用控制辦法的情況下，常常出現“小病大養，無病騙保”現象。

（八）主管部門管理能力較低、管理秩序混亂

新型農村合作醫療管理方面的問題主要表現為：煩雜的報銷手續，增加了醫療成本，減少了農民的受益程度，影響農民的滿意率；一些合作醫療經辦機構截流、挪用、貪污甚至私分合作醫療基金，農民把“救命錢”放到那里不放心。

（九）農村合作醫療法制建設滯后

目前，由于沒有專門的法律對合作醫療制度的運行進行規范，使農村許多地方的合作醫療制度推行帶有明顯的“人治”色彩，很容易隨著當地領導的主觀需要而變化。同時，在國家沒有立法的情況下，出臺的地方性規定和政策對政府和受保人都不具有硬性約束力，在實踐中缺乏權威性，隨意性大，合作醫療容易出現大起大落。

二、弱化非經濟因素對新型合作醫療制度可持續發展影響的對策

（一）創新制度模式，實現福利最大化

一是應按照政事分開原則，完善合作醫療管理體制。新型合作醫療行政管理應實行集權與分權相結合的管理模式，業務管理可實行政府組織、農民參與的管理模式。二是推行家庭賬戶與社會統籌相結合的基金管理方式，并創造條件與城鎮基本醫療保險接軌。三是應大膽進行新型農村合作醫療籌資機制創新。在這方面浙江省開化縣的做法值得借鑒。這個縣在新型農村合作醫療的試點工作中，工作人員從利用信用社賬戶方便農民領取報銷醫藥費的做法中得到啟示，信用社網點遍布農村，只要農民愿意參加新型農村合作醫療，就能通過農民與信用社簽訂委托代扣協議來繳費。這一辦法的推行較好地解決了依靠鄉村干部和醫生上門辦理繳費手續困難大、成本高的問題。

（二）強化政府責任，提高農民信任度

第一，強化政府資金支持責任。農村合作醫療具有公共產品的特點，政府的資金支持責無旁貸。各級政府應把逐年增加的衛生投入重點向農村傾斜，縣級財政應安排合作醫療管理人員經費和業務經費，國家應承擔合作醫療基金保值增值的部分財政責任。第二，強化政府政策支持責任。政府應將新型合作醫療納入社會經濟發展規劃中，并按照精簡、效能的原則，建立新型農村合作醫療制度管理體制。第三，強化政府制度監管責任。一是成立監管組織，制定監管制度，并切實保證監管的“獨立性”、資金的安全性和監管的有效性；二是運用國家權力機關監督、政府監督、群眾監督、社會監督和司法監督等形式多角度監督。

（三）提高基層干部服務意識，取信于民

基層干部應充分認識建立新型合作醫療制度的重要性和戰略意義，自覺把辦好合作醫療作為實踐“三個代表”重要思想的具體行動，克服畏難、厭煩情緒，原原本本宣傳貫徹合作醫療政策，培育農民恰當的可以實現的期望值，提高農民對合作醫療的滿意度；應及時向參保農民反饋新制度實施中的情況，消除農民對新制度改革疑慮所產生的心理障礙。

（四）關注農民觀念變化，引導農民自愿參保

新型合作醫療制度的內在基礎是農民的意識接受或心理認同。因此，應轉變農民單純“受益”的觀念，培育農民風險意識；弱化農民對親緣關系的依賴度，增強互助共助意識；引導農民不良心理定勢轉變，消除“合作醫療辦不好”的定勢結論；通過典型案例引導，消除農民一時不生病的僥幸心理、怕麻煩心理等，奠定新型合作醫療制度的內在基礎。

（五）加大政府調控力度，降低供方“道德風險”

根據國際經驗，降低供方“道德風險”的根本辦法是采取公共支持措施，改變醫療服務供給方的收益和福利水平，切斷醫療機構收費與藥品銷售之間的直接聯系。而在目前我國公共支持能力不及的情況下，這種辦法是很難實施的。而比較可行的措施，是在加強各級定點醫療機構醫德醫風建設的基礎上采取以下措施：一是將農村合作醫療醫藥用品納入政府采購范圍，實行政府牽頭、部門配合、農民代表參與管理的新格局；二是鼓勵藥品連鎖企業向農村發展和延伸，對鄉、村衛生醫療機構和藥店實行集中配送，最大限度降低藥價；三是有條件的地方爭取將鄉村醫生的報酬納入集體經濟分配范圍，使鄉村醫生的收入與業務工作脫鉤；四是借鑒城鎮職工基本醫療保險經驗，制定“農村合作醫療基本藥品目錄”和限制就診價格。

（六）積極引導與適度強制結合，減少需方“逆選擇”行為

第一，順應農村社會“他律性”制約機制變化，大力加強法制觀念教育，增加農民依法參加社會保障事務和依法維權能力。第二，順應農村社會“自律性”制約機制變化，加強健康道德教育，樹立現代健康觀念，增強健康風險投資意識，使農民由“要我參加合作醫療”向“我要參加合作醫療”轉變。第三，對于個別參保對象過度利用合作醫療資源問題，可參照城鎮職工醫療保險的成功做法，采取規定起付線、封頂線和報銷比例的辦法，運用風險分攤機制予以遏制。第四，新型合作醫療制度具有社會保險的某些特征，應輔之必要的行政手段，實施適度強制。如杭州市蕭山區出臺文件要求，“整戶當中符合條件人員均應繳費參加新型農村合作醫療，不能選擇其中幾人參加”。

（七）健全農村醫療衛生服務體系，提高醫療衛生服務的可得性和農民醫療需求的可及性

一是積極推進以公有制為主導、多種所有制形式共同發展的農村衛生服務體制改革，引導鄉鎮衛生院向社區衛生服務中心轉型、村衛生室向社區衛生服務站轉型，建立功能齊全、相互銜接的農村衛生服務網絡。二是加快醫療服務模式改革，建立“全科醫生主導制”“駐村醫生制”或“社區責任醫師制”，通過合約管理、雙向選擇，使農民享受到便利周到的初級預防保健和醫療服務。三是加強農村醫務隊伍建設，提高技術水平和服務質量，最大限度滿足農民醫療需求。

（八）加強經辦機構能力建設，提高管理水平和效率

一是建立經費運營系統、預警系統和決策系統，提高社會化管理水平；二是定期公示收支報告，增加資金運作的透明度，提高農民的知情度，消除農民怕吃虧的思想；三是及時調整補償標準，以收定支，量入為出，提高農民受益程度；四是逐步實現計算機網絡化管理，降低管理成本；五是盡快從部門分散管理向行業集中管理過渡。

（九）加快合作醫療立法進程，為新制度健康發展保駕護航

應根據農村合作醫療立法條件的成熟程度，確定立法的可行方案，盡快形成以全國人大常委會制定的《合作醫療保障法》為統率、以國務院制定的新型農村合作醫療行政法規為主體、以有立法權的地方人大及地方政府制定的地方法規和規章為補充的完整法律體系，通過法律規范調整，形成新型合作醫療社會關系，以法律的穩定性、強制性和權威性恢復政府各部門對合作醫療制度的心理預期和農民對合作醫療制度的信心。

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