醫藥行業發展與醫療體制改革之辨析

中圖分類號：F121 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533(2007)03-0106-04

醫療與醫藥行業是息息相關的兩大領域，從1997年10月國家政府部門對藥品實行第1次降價起至2006年12月底公布的第21次降價止，據統計降價金額已達416.6億元。其中以2005年9月第17次降價的平均降幅為最大，達40%；2007年1月26日實施的第21次降價總金額為最高，達70億元/年。降價是為了遏止藥品價格虛高，但是老百姓對藥品降價卻沒有感覺，反而“看病貴、看病難”的呼聲越來越高。為此，2006年國家相應出臺了多項政策法規，如打擊醫藥商業賄賂、整頓和規范藥品市場秩序、加大醫療體制改革力度和連續對藥品實行降價等，這些政策的推出就是針對當前的醫療體制和藥品流通中的不足。目前我國藥品銷售最大的終端還是在醫院，所以把醫療體制與醫藥行業視為密不可分的一體，要改革必須聯動，這是完全正確的。

1 醫藥行業

1.1 醫藥行業產能統計

統計數據顯示，我國目前可以生產化學原料藥近1 500種，總產量85.6萬噸。能生產化學藥品制劑34個劑型4 000余個品種，含商品名的品規約2萬種。2005年，我國七大類制劑（片劑、膠囊劑、顆粒劑、凍干粉針劑、粉針劑、輸液和緩（控）釋片）產量分別達到3 061億片、738億粒、63億包（袋）、11億瓶、105億瓶、49億瓶（袋）和17億片。2005年統計匯編的中成藥企業1 283家，能生產包括滴丸、氣霧劑、注射劑在內的現代中藥劑型40多種，中成藥品種8 000余種。我國有生物制藥企業400多家，其中具備基因工程藥物生產能力的企業114家，能生產疫苗、類毒素、抗血清、血液制品、體內外診斷試劑等各類生物制品300余種，其中現代生物工程藥品20種，生產預防制品約9億人份。疫苗生產企業28家，能生產預防26種病毒的41種疫苗，年產量超過10億個劑量單位。

但目前醫藥行業的現狀是國內4 000多家藥品生產企業中，近2/3面臨著危機。其危及生存的重要原因，就是藥企的研發資金匱乏，投入金額不足銷售額的5%（西方發達國家為15%～25%），且大多投入到仿制藥上。企業無能力進行創新，所以無法對其產品進行結構調整，因而屢屢出現重蹈覆轍的低水平重復和無序混亂的市場競爭局面，導致醫藥行業生存的環境相對較為惡劣，產能閑置的現象比比皆是。

1.2 醫藥工業經濟運行分析

2006年1-10月累計，醫藥工業實現增加值1 622.26億元，按現價計算比上年同期增長18.57%；實現銷售收入4 320.68億元，同比增長27.59%，增長率比上年同期上升2.04個百分點；但實現利潤為301.89億元，同比增長9.84%，增長率卻比上年同期下降了8.53個百分點（其中化學藥品制劑工業和中成藥工業由于受藥品調價政策的影響，分別下降了3.78%和1.80%）；而銷售費用達518.73億元，較上年同期增長19.91%，增長率較上年同期卻提高了2.19個百分點。與2005年同期相比，醫藥產業各項指標全線下降，為近10年來增長幅度最低的一年。

2006年1-10月，國有經濟類企業完成銷售收入316.88億元，比上年同期增長5.48%，但較上年的增幅減少1.54個百分點；集體經濟類型企業占整體產業的2.17%，累計完成93.87億元，比上年同期增長34.09%，較上年同期增幅提高0.11個百分點；股份制和港澳臺及外商投資經濟類企業分別完成2 040.82億元和1 143.01億元，比上年同期分別增長26.01%和26.85%；其他經濟類型企業實現銷售收入724.12億元，比去年同期增長46.23%。數據證明，國有經濟類企業不如集體經濟類型企業更不如股份制和港澳臺及外商投資經濟類企業。

(注：以上數據取自SFDA南方醫藥經濟研究所)

1.3 2007年醫藥行業展望

2007年，政府控制居民用藥成本、減少藥品生產和流通環節虛高利潤的政策方向是絕對不會改變的。同時，醫藥行業中的很多體制問題也很難在短期內得到解決，政府改革進程中，仍然會繼續“犧牲”企業利潤。像對2006年前10個月統計一樣，行業的需求增長沒有太大問題，但行業盈利空間仍然將面臨壓力，所以2007年的利潤增幅很難出現大幅回升。

1.4 醫藥行業對醫療事業的貢獻

為了彌補財政對醫療機構補貼過少而造成的缺口，政府允許醫療機構在藥品銷售上順加加價15%。目前雖然醫療服務收入有了較快的增長，在醫療機構收入組成中的比例有逐漸升高的趨勢，但由于醫院普遍傾向于采取“高收入-高投入”的經營模式，醫療服務收支缺口反而逐步加大，所以藥品加價上的盈余收入，是醫院重要的利潤來源。從國家發改委價格司醫藥價格處和平安證券統計的數據（表1）可以看出，在1995年至2004年這10年中，藥品對醫療機構的補貼從約25%到45%左右（有報道說，在一些城鎮醫院已高達60%～70%）。

2 醫療體制

2.1 醫療體制改革思路、原則及制度

改革發展的初步思路：建立科學規范的公立醫院管理制度，維護公益性質。所有醫院不分隸屬關系，均由當地衛生部門實施全行業管理的體制。實施藥品收入分開，切斷藥品銷售與醫療機構的經濟利益關系。規范醫務人員收入分配機制，扭轉公立醫療機構盲目創收傾向，緩解看病難、看病貴問題。健全城鄉醫療衛生服務體系，建立覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系，努力擴大職工基本醫療保險覆蓋面，啟動以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險試點等。

深化醫藥衛生體制改革，必須堅持四條基本的原則：一是堅持體制機制改革和制度創新；二是堅持政府主導與市場機制相結合；三是堅持醫療衛生體制、醫療保險制度和藥品生產流通體制三者同步改革、同步推進；四是堅持從我國基本國情出發。

與此同時在醫療衛生服務和醫療衛生保障方面，要著力建立四項基本制度：覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度；多層次的醫療保障體系；國家基本藥物制度；科學規范的公立醫院管理制度。

2.2 中國醫療衛生資源運行狀況

2.2.1 醫療機構數量分布

中國衛生部統計結果顯示，截至2005年底，全國共有衛生機構總數達二十幾萬個，比上年增加1 457個。按照醫療機構的經營性質劃分：目前共有非營利性醫療機構13.2萬個，營利性醫療機構15.6萬個 。按照醫療機構的屬性劃分：在眾多的醫療機構中，醫院有18 703個，社區衛生服務(站)1.7萬個，農村鄉鎮衛生院4.1萬個。按照醫院等級劃分：三級醫院946個(其中：三甲醫院594個)，二級醫院5 156個，一級醫院2 714個，未評定等級醫院9 887個。盡管目前營利性醫療機構數量比達到52.17%，但其擁有的病床比僅為3.99%，到民營醫院就診的人數比更少，只有3.26%，這直接導致了民營醫療機構客戶資源嚴重匱乏、規模普遍偏小、投資動力不足等問題的產生，完全起不到彌補國有醫療資源的不足，分流病人的目的。

2.2.2 醫療機構診治病患人數分布

2005年，全國醫療機構總診療人次數為23.05億人次，與2004年比較，醫院診療人次數增加0.82億人次，衛生院診療人次數減少0.04億人次。按照醫療機構的屬性劃分：醫院13.87億人次，占60.2%；社區衛生服務中心0.59億人次，占2.6%；衛生院6.99億人次，占30.3%；婦幼保健院(所、站)0.97億人次，占4.2%。按照醫院等級劃分：其中三級甲等醫院診療人次3.17億次， 占全國總量的13.75%，占城市醫院接診總量的22.86%。按照醫療機構的經營性質來劃分：非營利性醫療機構22.23億人次，占96.4%；營利性醫療機構為0.75億人次，占3.3%。其中非營利性醫療機構中的醫院、衛生院占總診療人次數的87.8%。

2005年全國醫療機構總體病床使用率為62.9%，三甲醫院達到了92.7%，其中衛生部部屬綜合醫院更高(達100.2%)，而衛生院病床使用率僅為37.8%。占醫療機構總數量僅為0.20%的三甲醫院為代表的大型醫院成為醫療市場的主導力量，可以看出病人就診選擇以及醫療服務資源過度集中，這是中國現行醫療體制存在的缺陷之一。

2.3 人均醫療費用支出

衛生部統計數據表明，在藥品整體價格回落的5年時間里，無論是門診病人還是住院病人所負擔的醫療費用不降反升（見表2）。形成這一局面的主要原因，除了提高檢查治療費用外，針對降價而廣泛使用替代藥品也是重要的原因。由于提高了臨床用藥的平均價格水平，所以再次加重了病人的負擔。

3 醫療體制改革與醫藥行業發展之辨析

3.1 財政投入與藥品價格

醫療體制：無論是從中國政府的統計結果，還是從WHO的統計結果來看，我國政府在全民醫療保健體系上投入太少是一個不爭的事實。自1993年開始，10余年的時間里政府每年投入到醫療保健體系的總額始終不足醫療費用總支出的20%。所以政府財政在對醫院給予相應經費補貼的同時，必須實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫院的經濟聯系。目前醫院的收入50%左右來自于藥品方面的補貼，成為醫院最為重要的利潤來源，這已是不爭的事實。醫院為了在藥品銷售上獲得更多的利益，在保證“招標價格15%加價率”規則的前提下，可能會要求醫藥工、商企業做進一步的讓價，這讓價的方式之一通常是通過額外贈送藥品來實現的。醫療單位作為藥品購銷的居間環節，已經在整個價值鏈中演化成為絕對的主導力量。

醫藥行業：目前降低價格無法改變利益分配，影響生產企業是不可避免的。但有一個值得注意的現象是，部分醫療機構與制藥企業為繼續牟取高額利潤，會利用各種手段促使進入降價名單的藥品悄然退出市場。對此，政府凡發現醫療機構銷售降價藥品的數量與上年同期相比發生明顯下降的，要求各級價格主管部門會同有關部門及時進行調查，發現存在違規行為的，及時予以糾正，情節嚴重的將追究相關負責人的責任。與此同時，政府對于藥品價格的管控向著更加科學、規范的方向發展。對藥品價格管理方式更強調以差異化原則對待不同的產品，這將促進藥品的創新和廉價藥品的使用，會給創新驅動型制藥企業以及廉價藥生產企業帶來一定的有利因素，這些企業未來遭受到的降價因素沖擊可能小一些。

3.2 社會醫保體系建設

醫療體制：醫改方向是全民享有醫療保障。但是在我國醫療保險覆蓋面過窄，特別是農村人口的醫療保障體系缺失，使得作為福利制度重要組成部分的醫保明顯缺乏公平性。所以必須加快建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務。構建農村三級衛生服務網絡和社區衛生服務網，合理調整醫療資源，對醫療機構實行屬地化和全行業管理，加快推進新型農村合作醫療，理順醫藥衛生行政管理體制，推行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開是十分有利的。

在上海市浦東新區，社區衛生服務中心不必再擔心運營成本。2007年浦東新區政府將對社區服務衛生中心先按常住人口把基本款項撥到位，再根據“第三方”專家核準它們的運營成本，補足不足費用。對傳染病醫院和肺科醫院，則特事特辦。在2007年的衛生資源預算中，明確“托底”，既保證職工有合理收入，也使醫院有足夠的費用做好防病、治病工作。

近期在北京推行的社區基本用藥由政府采購、集中配送、零差率銷售等舉措。由于社區零差率配送藥品量大面廣，市食藥監局把社區零差率配送藥品列入重點監管。社區衛生服務中心如果對這些藥品的價格自行上調，則醫療保險基金將不予以支持。同時推行社區首診、分級醫療和雙向轉診的方法，為控制醫療費用而推出的定額付費和單病種付費醫療費用結算方式等。 

醫藥行業：基礎醫療服務網絡的建設以及病人就診分流策略的實施，將削弱以三甲醫院為主的國有大型醫院在整個醫療體系中的主導地位，除了一些住院用藥品種不會受到太大的影響外，其余易產生“大處方”的高價藥品采購量有可能會直線下降。預計5年后農村醫藥市場將超過450億元，其中80％由財政支付。所以隨著普藥在基礎醫療服務機構的大量使用，一些以普藥生產為主的大型制藥企業將獲利，因此生產企業必須考慮醫藥營銷重心不斷下移到普藥主要消費區域的問題。

3.3 醫療體制機制

醫療體制：病人就診選擇以及醫療服務資源的過度集中，國有醫療機構通過快速提高就醫病人的服務強度（不完全是服務質量的提高）的方式，以謀求取得更多收入，導致醫院固定資產投入不斷加大，病人負擔明顯加大。因而對醫療機構實行醫藥分家，以此來遏制醫院片面追求經濟收益，導致醫療費用水漲船高的趨勢。“醫藥分開”的實質是改革醫院“以藥補醫”機制，逐步取消藥品加成政策。要降低藥品價格，在建立“醫藥分家”醫療體制的同時還必須建立嚴密的反商業賄賂制度。因為醫藥分家只是解決了醫院偏好采購高價藥的問題，但并不能解決醫生作為個人收取回扣的問題，因為無論醫藥如何分家，處方權始終掌握在醫生手里。以法治醫可能會是一個幫助醫療體制改革得以實施的一種法律手段。

醫藥行業：歷經21次行政降價，藥品價格水平逐年回落，醫藥企業付出了沉重的代價，但病人負擔卻并沒有減輕。提高國家對醫保體系的支付比例，擴大醫療保險的覆蓋面，雖然本身并不會給醫藥行業帶來明顯的影響，但隨著對國有大型醫院管控力度的加大，未來“收支兩條線”或類似政策的執行，過去因醫院占款因素引起的醫藥商業企業應收賬款過大的問題有望得到緩解。據了解，衛生部將會制定《醫療機構接受藥品贈送管理辦法》，將藥品贈送明晰化，醫療機構逼迫藥品銷售方做出的“暗扣”讓利將被劃定為商業賄賂，醫藥工、商企業將借此獲得更大的利潤空間。

3.4 醫藥流通體制改革

醫療體制： 根據90多個國家的經驗，國家基本藥物制度應作為國家藥品政策的核心。國家按照“安全、有效、必需、價廉”的原則，制定基本藥物目錄。政府招標組織國家基本藥物的生產、采購和配送，并逐步規范同種藥品的名稱和價格，保證基本用藥，嚴格使用管理，降低藥品費用，以保證百姓可以用上低價藥。

醫藥行業：流通領域的商業賄賂行為，致使制藥工業在正常的藥品交易過程中失去話語權，嚴重制約了行業的正常運轉。隨著政府打擊醫藥流通領域商業賄賂現象的力度加大，處方藥所在的醫院市場面臨較大的行政和輿論壓力，藥品使用會逐步走向規范化，與此同時也給OTC市場的發展帶來良好的機遇，醫藥流通體制改革將會帶動我國OTC市場較快發展。

2007年1月20日，默沙東、德國先靈、藤澤、歐加農、蘇威、輝瑞、阿斯利康、羅氏和益普生這9家公司的210名醫藥代表獲得了中國外商投資企業協會藥品研制和開發行業委員會（RDPAC）經過3年運作的“醫藥代表內部認證”首批“醫藥代表資格證書”。這是一個提高醫藥代表素質的同時使藥品的推廣走向國際化、學術化、規范化的舉措，應該予以肯定和支持。由于該認證僅限于38家跨國藥企，非政府強制實行，醫院是否能夠接受和認可這個認證還是一個問題。

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