ＤＲＧｓ對我國醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的啟示與應(yīng)用前景

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐步建立與完善，在醫(yī)療保險(xiǎn)中，建立科學(xué)、合理的管理模式和付費(fèi)方式是非常重要的。按診斷相關(guān)分來定額預(yù)付款制度(dingnosis related groups，DRGs)已被世界上許多國家在醫(yī)療保險(xiǎn)中采用，并收到了良好的效果。本文旨在探討DRGs對我國醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的啟示與應(yīng)用前景。

1 DRGs在美國的發(fā)展

1.1 DRGs的產(chǎn)生背景

DRGs就是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，醫(yī)院在收治參加醫(yī)療保險(xiǎn)的病人時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就該病種的預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)的一種付費(fèi)制度。美國政府從1965 年起向部分國民提供健康保健補(bǔ)貼， 即老年醫(yī)療保險(xiǎn)基金(Medicare) 和面向窮人的醫(yī)療救助基金(Medicaid) ， 這一舉動(dòng)為美國社會(huì)福利事業(yè)帶來了福音。但在1983 年以前， 美國老年醫(yī)療保險(xiǎn)組織都是采取實(shí)報(bào)實(shí)銷的方式， 向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用(老年醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不管醫(yī)院提供的服務(wù)是否合理都向醫(yī)院支付費(fèi)用)。隨著社會(huì)對醫(yī)療服務(wù)需求的不合理增加， 醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲， 大大超出了美國GDP 的增長速度。1965-1980 年間美國的衛(wèi)生總支出由139 億美元激增至996 億美元， 醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)由占GDP 的2.0%激增至3.8%。如果不采取有效措施對醫(yī)院不合理收費(fèi)加以限制， 老年醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)時(shí)預(yù)計(jì)到1998 年將全部耗盡。實(shí)行合理的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和衛(wèi)生管理政策迫在眉睫。

美國1983 年開始實(shí)施DRGs， 該制度對控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長， 提高醫(yī)院工作效率， 保證醫(yī)療質(zhì)量及推動(dòng)醫(yī)院間評(píng)估起到一定的作用。

1.2 DRGs在實(shí)施過程中可能出現(xiàn)的負(fù)面影響?yīng)?/p>

DRGs在實(shí)施過程中也出現(xiàn)了一些負(fù)面影響: 一是醫(yī)院為減少病人的實(shí)際住院日，增加門診服務(wù)， 隨之導(dǎo)致門診費(fèi)用上漲， 使衛(wèi)生服務(wù)的總費(fèi)用并未得到很好的控制; 二是醫(yī)院在診斷過程中， 有向收費(fèi)高的病種診斷攀升的傾向; 三是私立醫(yī)院不愿收治重病人;四是部分醫(yī)院因收入減少， 被迫取消了某些投資大， 社會(huì)又確實(shí)需要的臨床服務(wù)項(xiàng)目; 五是存在醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量降低， 阻礙技術(shù)進(jìn)步等問題。另外， 關(guān)于各種DRGs 的分類方法也都存有爭議。

2 DRGs對我國的啟示

我國醫(yī)療制度改革的目的，是為了使人民群眾享有高質(zhì)量、低費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施必須確定保險(xiǎn)費(fèi)用的支付比例、保險(xiǎn)金額基數(shù)及對提供醫(yī)療服務(wù)部門制約過度服務(wù)的有效措施，全面而切實(shí)地掌握醫(yī)療服務(wù)信息（包括醫(yī)療消耗）是重要的前提。而醫(yī)療保險(xiǎn)需要一種科學(xué)、先進(jìn)、實(shí)用的付費(fèi)方式。DRGs是當(dāng)前國際上認(rèn)為利多弊少的一種支付方式。DRGs不僅對醫(yī)療保險(xiǎn)改革提供重要的數(shù)據(jù)庫，對進(jìn)一步全面掌握醫(yī)院的住院醫(yī)療消耗實(shí)況提供可實(shí)用的措施，也為研究制定控制醫(yī)療過度服務(wù)的方法奠定基礎(chǔ)，能根據(jù)病人不同病種、不同病情、不同醫(yī)療需求、不同治療等確定不同的醫(yī)療產(chǎn)出量，它能反映出病種診斷和病情以及醫(yī)療服務(wù)中所投入的醫(yī)療資源和醫(yī)療技術(shù)。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中，按DRGs價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)作為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院預(yù)付費(fèi)用的依據(jù)，可使醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前即預(yù)知資源消耗的最高限額，由此醫(yī)院必須將耗費(fèi)水平控制在該DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)方有盈余，否則就虧損。DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)成為項(xiàng)目盈虧的臨界點(diǎn)，從而調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性，在提供服務(wù)過程中，挖潛節(jié)支、提高診斷率、縮短住院天數(shù)，從而提高效率，保證質(zhì)量。同時(shí)，DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)高低還是需方選擇定點(diǎn)醫(yī)院的重要依據(jù)，因而也有利于引入競爭機(jī)制，迫使醫(yī)院在競爭中謀求生存和發(fā)展。根據(jù)國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，研究適合我國國情或地區(qū)實(shí)際的DRGs，作為醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制度是可行的。

3 我國對DRGs的探索情況

3.1 研究進(jìn)展 

近年來， 國內(nèi)許多定點(diǎn)醫(yī)院開始研究DRGs，并在醫(yī)院改革方面嘗試應(yīng)用DRGs 系統(tǒng)機(jī)制。北京、天津、上海、四川等醫(yī)學(xué)院校和管理部門陸續(xù)開展DRGs 的研究。雖然尚限于范圍較小的實(shí)驗(yàn)研究， 但已經(jīng)初步證明DRGs 機(jī)制對促進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革， 充分、合理地利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源具有一定的理論和實(shí)用價(jià)值。我國是個(gè)發(fā)展中國家， 衛(wèi)生資源缺乏， 醫(yī)療體制也不同于美國， 但同樣面臨對醫(yī)院產(chǎn)出進(jìn)行客觀評(píng)估及控制醫(yī)療費(fèi)用日益上漲的問題。同時(shí)我國的醫(yī)院按項(xiàng)目收費(fèi)實(shí)行多年， 雖然把診斷治療、基本服務(wù)和儀器設(shè)備的應(yīng)用都細(xì)化到每個(gè)項(xiàng)目， 但由于缺乏疾病診療規(guī)范， 也無類似DRGs 按疾病診斷分組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)， 不同醫(yī)院在項(xiàng)目服務(wù)的數(shù)量和范圍上的變動(dòng)空間非常大， 由此也導(dǎo)致許多不必要的醫(yī)療服務(wù)和不合理費(fèi)用的產(chǎn)生。特別是隨著我國醫(yī)院市場化進(jìn)程的加快， 醫(yī)療服務(wù)方面醫(yī)生和病人信息(知情) 的不對等，以及在利益的驅(qū)使下， 醫(yī)院會(huì)提供一些沒有必要的新項(xiàng)目，同時(shí)增加服務(wù)的次數(shù); 醫(yī)生為病人開大處方，進(jìn)行大檢查， 這些現(xiàn)象的出現(xiàn)具有普遍性。

通過國內(nèi)探索性實(shí)驗(yàn)的階段性成果， 可以看到，DRGs 付費(fèi)方式能夠促使醫(yī)院加強(qiáng)預(yù)防保健，減少發(fā)病；更全面、有效控制疾病診治成本， 有效控制醫(yī)療費(fèi)用。DRGs 的實(shí)施對提高醫(yī)院基礎(chǔ)質(zhì)量管理有著深遠(yuǎn)意義： 有利于節(jié)約有限的衛(wèi)生資源;有利于提高醫(yī)療質(zhì)量; 有利于鞏固和完善我國城鄉(xiāng)正趨于健全的醫(yī)療保險(xiǎn)制度 ; 有利于遏制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理增長。DRGs 付費(fèi)方式的應(yīng)用對提高我國醫(yī)院管理水平也有一定的意義: 單病種管理通過平均住院日數(shù)、醫(yī)療安全指標(biāo)等進(jìn)行嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)控制， 從而保證醫(yī)療質(zhì)量; 可以總結(jié)出病種與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)， 控制醫(yī)院欠款率; 在病人住院期間使用單病種付費(fèi)來控制醫(yī)療成本，使醫(yī)療費(fèi)用趨于合理化， 促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營管理; 同時(shí)，通過加強(qiáng)成本核算、強(qiáng)化醫(yī)生管理、降低藥費(fèi)比重等來控制單病種費(fèi)用， 從而提高醫(yī)院自身的競爭力。

3.2 我國在實(shí)施DRGs過程中存在的問題

根據(jù)我國目前的醫(yī)療服務(wù)水平，在對我國的DRGs 研究和探索過程中， 發(fā)現(xiàn)還存在以下一些主要困難和問題: 我國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未建立、健全一個(gè)完整、充分可靠的住院病人電子信息系統(tǒng); 明確的臨床診療常規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)尚待建立; 有些醫(yī)院的病歷書寫與疾病編碼還未按ICD- 9- CM系統(tǒng)( 第九版國際疾病臨床分類系統(tǒng))完全統(tǒng)一; 醫(yī)院費(fèi)用管理制度不健全; 醫(yī)院大量的資料沒有計(jì)算機(jī)管理， 各個(gè)部門的信息難以集中分析。另外， 單病種付費(fèi)方式將徹底改變我國的醫(yī)院付費(fèi)制度， 相關(guān)部門還需進(jìn)一步了解DRGs 系統(tǒng)， 以及將其作為我國醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)帶來的益處， 所以在改革方面顯得謹(jǐn)慎而緩慢。全國的DRGs 研究目前尚處于小規(guī)模的部分病例實(shí)驗(yàn)性嘗試階段， 目前在部分地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行單病種的實(shí)驗(yàn)性應(yīng)用。

3.3 解決實(shí)施DRGs中出現(xiàn)問題的對策 

摸索具有我國特色的DRGs 系統(tǒng)具有非常重要的意義，針對我國的國情，應(yīng)該首先建立自己的急性病人信息庫， 在這個(gè)系統(tǒng)基礎(chǔ)上建立的所有系統(tǒng)和制度都適合我國自己的國情。在實(shí)施單病種付費(fèi)方式方面， 由于我國醫(yī)療系統(tǒng)的復(fù)雜和龐大， 同時(shí)考慮到研制出一個(gè)完善、適應(yīng)我國國情的DRGs 系統(tǒng)的艱難性和一次醫(yī)療資源消耗的巨大性， 我國可以考慮在條件成熟的地區(qū)優(yōu)先施行部分常見病種的DRGs 系統(tǒng)。由于現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和治療手段日新月異， 以及社會(huì)消費(fèi)水平和消費(fèi)意識(shí)的不斷變化， 應(yīng)定期對我國DRGs 系統(tǒng)進(jìn)行修改和完善，同時(shí)不斷增加病種數(shù)， 直到達(dá)到囊括所有的病種; 盡快建立和完善我國自己的DRGs 系統(tǒng)， 從而直接為我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度改革服務(wù)， 與世界醫(yī)療保險(xiǎn)改革接軌; 更合理均衡地分配我國衛(wèi)生資源， 為提高我國公民的健康服務(wù)。

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