規(guī)范抗菌藥臨床應(yīng)用的指南

中圖分類號：R951 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533(2007)03-0101-03

為了推動合理使用抗菌藥，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員用藥，2004年8月衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部聯(lián)合頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡稱《指導(dǎo)原則》)，要求各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行，同時責(zé)成各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”。直至2007年1月，上海市衛(wèi)生局公布了“上海市《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施細(xì)則（試行）”(以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》)，并從3月起正式實(shí)施。《指導(dǎo)原則》和《實(shí)施細(xì)則》都是臨床應(yīng)用抗菌藥的規(guī)范性文件，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)高度重視、切實(shí)執(zhí)行。

1 《實(shí)施細(xì)則》的特點(diǎn)

1.1 基本內(nèi)涵與《指導(dǎo)原則》相符

《指導(dǎo)原則》包括四部分。前兩部分為主體，第一部分從抗菌藥物治療性應(yīng)用、預(yù)防性應(yīng)用和在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用三方面規(guī)定其基本原則，臨床各科醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員應(yīng)予掌握; 第二部分為“抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理”，就抗菌藥物實(shí)行分級管理、加強(qiáng)病原微生物檢測及加強(qiáng)合理用藥管理與督查提出具體要求。后兩部分“各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”及“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”實(shí)際上屬附件，其內(nèi)容大多可在經(jīng)典專業(yè)參考書上查到。

上海市衛(wèi)生局出臺的《實(shí)施細(xì)則》從上海的實(shí)際情況出發(fā)，將衛(wèi)生部《指導(dǎo)原則》的基本內(nèi)容重新組合成“抗菌藥物臨床應(yīng)用細(xì)則”和“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理”兩部分。前一部分包括《指導(dǎo)原則》的第一部分“抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則”和第三部分“各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”。后一部分將《指導(dǎo)原則》的第二部分“抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理”更加具體化。至于《指導(dǎo)原則》的第四部分“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”被省略，沒有列入。

1.2 規(guī)范更具體、細(xì)致

針對臨床上濫用抗菌藥物的主要問題，著重在預(yù)防用藥上規(guī)定得更加具體。例如“內(nèi)科、兒科領(lǐng)域抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用”一項(xiàng)中，《實(shí)施細(xì)則》除了重復(fù)《指導(dǎo)原則》規(guī)定的3條適應(yīng)證，強(qiáng)調(diào)指出“對普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有發(fā)熱的患者，昏迷、休克、心力衰竭、免疫抑制劑應(yīng)用者等，預(yù)防用藥既缺乏指征，也無效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染，對上述患者通常不宜常規(guī)預(yù)防用抗菌藥”外，還特意列表闡明“抗感染藥在預(yù)防某些細(xì)菌和病毒感染時的應(yīng)用”，其中有預(yù)防用藥指征的包括風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)、流行性腦脊髓膜炎、結(jié)核病、新生兒淋菌性或衣原體眼炎、流感嗜血桿菌腦膜炎等十余類對象，對其用藥品種、劑量以及用法和療程均作詳細(xì)說明，使臨床實(shí)施有據(jù)可依。同樣，《實(shí)施細(xì)則》按《指導(dǎo)原則》就不同種類的外科手術(shù)列表規(guī)定是否需預(yù)防用藥以及具體用藥品種、用藥方案與療程，從而形成統(tǒng)一的外科預(yù)防用藥規(guī)范。

1.3 抗菌藥物分級管理辦法具體《指導(dǎo)原則》明確提出各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管理的原則，但沒有限定如何進(jìn)行分級。而《實(shí)施細(xì)則》根據(jù)抗菌藥物的作用特點(diǎn)、療效和安全性并結(jié)合上海的社會經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價格等因素，將百余種藥物具體分為“非限制使用類”、“限制使用類”和“特殊使用類”，且不同級、不同種類的醫(yī)院包含的品種有所差別，以促進(jìn)全面、合理地推行分級管理。

三級和二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)列入分級管理的抗菌藥物及劑型共124種。屬“非限制使用類”的有35種，均為長期臨床應(yīng)用證實(shí)的安全、有效且價格相對較低的品種，各級臨床醫(yī)師可根據(jù)對患者的診斷和其病情選用。大致包括青霉素、耐酶青霉素中注射用的苯唑西林和氯唑西林，氨基青霉素中的口服阿莫西林和注射用的氨芐西林，廣譜青霉素哌拉西林，第一代、第二代頭孢菌素，紅霉素及20世紀(jì)80年代的大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素類，注射用磷霉素，復(fù)方磺胺、呋喃類、甲硝唑、黃連素和制霉菌素。這些品種加上“限制使用類”的5種口服制劑（慶大霉素、吡哌酸、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星）也按“非限制使用類”管理，故基本上能滿足大多數(shù)門、急診和部分住院患者治療的需要。屬“限制使用類”的74種，鑒于抗菌特點(diǎn)、安全性和對細(xì)菌耐藥性的影響，價格相對略高，需對其臨床適應(yīng)證或適用人群加以限制，故臨床醫(yī)師在患者病情需要應(yīng)用時，應(yīng)受到主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員的監(jiān)督檢查，留下相關(guān)醫(yī)療文書記錄和簽名。該類大致包括廣譜青霉素中的美洛西林和阿洛西林，第三代、第四代頭孢菌素，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑，頭霉素類中的頭孢西丁和頭孢美唑，氨基糖苷類、口服四環(huán)素類、氯霉素、新型大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類主要品種，替硝唑和奧硝唑，抗結(jié)核藥和大多數(shù)抗真菌藥，更能滿足包括大多數(shù)較重感染患者和部分耐藥菌感染患者的需要。其中，頭孢地嗪，大多數(shù)口服第三代頭孢菌素，頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，奈替米星和異帕米星，奧硝唑，除氟康唑以外的抗深部真菌藥共14個品種在二級醫(yī)院按“特殊使用類”管理。屬“特殊使用類”的有15個品種，某些用于治療高度耐藥菌感染，一旦細(xì)菌對其出現(xiàn)耐藥，后果嚴(yán)重;某些為新上市品種，對其療效或安全性的臨床資料尚不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用品種;不少品種價格相對較高，因此患者病情需要應(yīng)用時，應(yīng)經(jīng)感染專科醫(yī)師或有關(guān)專家會診同意，經(jīng)具有高級專業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名并應(yīng)有相關(guān)醫(yī)療文書記錄方可選用。包括碳青霉烯類，頭孢米諾、拉氧頭孢、依替米星，多粘菌素，萬古霉素與去甲萬古霉素，替考拉寧、夫西地酸、伊曲康唑針劑，伏立康唑和卡泊芳凈等。

對于一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，92種抗菌藥品也分成三類管理。“非限制使用類”34種，基本上與三級、二級醫(yī)院相似，但多了青霉素V、芐星青霉素、林可霉素口服劑、磺胺嘧啶口服劑、聯(lián)磺甲氧芐胺口服劑這5種，少了苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林，頭孢丙烯、磷霉素鈉針劑和制霉菌素口服劑這6個品種。“限制使用類”（43種）和“特殊使用類”（15種）共58種，與三級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“限制使用類”相比， 刪除了其中抗菌特性類似，主要針對耐藥明顯病原、毒副作用較明顯、基層較少應(yīng)用或價格較貴的品種，包括：廣譜青霉素中的阿洛西林，第三代頭孢中的頭孢唑肟與頭孢地嗪，大多數(shù)口服第三代頭孢，第四代頭孢菌素，大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑（阿莫西林/克拉維酸針、阿莫西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦），氨基糖苷類中的奈替米星與異帕米星，氯霉素，替硝唑與奧硝唑，部分抗深部真菌藥（兩性霉素B與氟胞嘧啶）及特比奈芬共23種，但增加了小諾米星、吉他霉素這2個品種，以及三級、二級醫(yī)院中屬“非限制使用類”的苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、頭孢丙烯和磷霉素鈉針劑。所有的品種已能滿足基層醫(yī)院日常醫(yī)療的需求，且大多屬安全、有效、價格較低的品種。

所有的常規(guī)抗結(jié)核藥在二、三級醫(yī)院的呼吸內(nèi)科，按“限制使用類”管理，但對非呼吸內(nèi)科則按“特殊使用類”管理，在所有二、三級醫(yī)院的結(jié)核病科或一、二、三級結(jié)核病專業(yè)防治機(jī)構(gòu)卻按“非限制使用類”管理。

1.4 強(qiáng)調(diào)抗菌藥的管理建章、責(zé)任追究

《實(shí)施細(xì)則》從上海實(shí)際出發(fā)，強(qiáng)調(diào)藥事管理措施具體到位，包括醫(yī)院必須設(shè)立“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組”，并規(guī)定人員組成、職責(zé)、任務(wù); 每一通用名藥品的劑型只能選定1～2家生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品，定期公布抗菌藥使用情況，實(shí)行動態(tài)監(jiān)測，超常預(yù)警;每年至少進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)2次，并作檢查、考評和處理，切實(shí)納入醫(yī)療質(zhì)量與綜合目標(biāo)管理考核體系。

2 執(zhí)行《實(shí)施細(xì)則》必不可缺的措施 

抗菌藥物作為最常用、最普遍應(yīng)用的藥物，雖然長期推薦合理應(yīng)用，但收效甚微。筆者分析最主要的原因不外乎兩條：一是我國醫(yī)學(xué)教育“重診斷輕治療”，多年來醫(yī)藥院校的學(xué)生在校均未經(jīng)正規(guī)的藥物治療學(xué)培訓(xùn)，以致造成幾代人“先天缺陷”;二是對臨床合理用藥缺乏嚴(yán)格的藥事管理。這次貫徹《指導(dǎo)原則》與《實(shí)施細(xì)則》恰恰為糾正濫用抗菌藥創(chuàng)造了良好的條件，我們應(yīng)以此為抓手規(guī)范醫(yī)務(wù)人員用藥。

2.1 切實(shí)發(fā)揮藥事管理委員會和抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組的作用 

實(shí)踐證明，缺乏強(qiáng)有力的行政管理措施不可能有效推行合理用藥。因此，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先應(yīng)將管理隊(duì)伍建立起來，將分管領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任部門、相關(guān)專家與醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)骨干整合到一起，結(jié)合實(shí)際建章立制，統(tǒng)一規(guī)劃、分工負(fù)責(zé)，只要持之以恒，一定能看出成效。

2.2 分類、分批對醫(yī)藥人員進(jìn)行培訓(xùn)

應(yīng)由分管領(lǐng)導(dǎo)、臨床專家和臨床藥學(xué)專家親自授課，宣講兩個文件的精神與具體規(guī)范，使每一個相關(guān)員工知曉。培訓(xùn)的重點(diǎn)放在合理用藥重要性、抗菌藥物應(yīng)用的基本原則和相關(guān)規(guī)章制度。內(nèi)容包括：⑴嚴(yán)格治療性與預(yù)防性用藥的適應(yīng)證;⑵如何盡早確定致病原針對性選擇有效、安全、適當(dāng)、經(jīng)濟(jì)的抗菌藥;⑶如何科學(xué)地給藥（途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥）;⑷特殊生理、病理狀況下的患者的用藥;⑸分級管理內(nèi)容及管理、督查、獎罰、考評等規(guī)章制度。對于抗菌藥物使用量大的臨床科室與藥劑科人員、醫(yī)藥院校實(shí)習(xí)學(xué)生應(yīng)列為繼續(xù)教育的必修課系統(tǒng)培訓(xùn)。某些細(xì)節(jié)需具體討論，統(tǒng)一看法落實(shí)措施，做到管理“細(xì)而不死”。例如單純病毒感染者不用抗菌藥物時，或免疫缺陷者發(fā)熱可能為細(xì)菌、真菌感染需用抗菌藥物、抗真菌藥物時，都應(yīng)向患者解釋說明，作相關(guān)化驗(yàn)和輔助檢查，并在病史上留下具體診斷記錄和暫不用藥或考慮用藥的依據(jù)。

2.3 完善標(biāo)準(zhǔn)的病原微生物實(shí)驗(yàn)室，充實(shí)力量，實(shí)行質(zhì)控

完善與臨床密切聯(lián)系的病原微生物實(shí)驗(yàn)室是保證病原菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏試驗(yàn)質(zhì)量的基礎(chǔ)，也是確保臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，提高治療診斷水平的必備條件。不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的微生物實(shí)驗(yàn)室還沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，缺乏嚴(yán)格的質(zhì)控，對于分枝桿菌、支原體、衣原體、真菌、厭氧菌的病原診斷存在更大的缺陷，應(yīng)給予足夠的重視，必要的人力、物力、財(cái)力投入應(yīng)得到充分保證。

2.4 鼓勵臨床藥學(xué)、臨床微生物專業(yè)人員到臨床一線

應(yīng)鼓勵藥學(xué)、臨床微生物專業(yè)人員到臨床一線，使其充分發(fā)揮專業(yè)特長，協(xié)助臨床醫(yī)師合理用藥。

2.5 對患者做好耐心細(xì)致的宣教

沒有患者及其家屬的理解與配合，合理應(yīng)用抗菌藥是句空話。針對“抗菌藥是退熱藥”、“抗菌藥能防所有感染”、“新藥、貴藥總比老藥好”、“用多個抗菌藥總比用一個藥保險”、“用抗菌藥就得靜滴”等誤區(qū)，醫(yī)藥工作者要借助公眾媒介，宣傳科普知識，促進(jìn)市民科學(xué)意識的提高。應(yīng)利用醫(yī)院科普宣傳陣地和從醫(yī)過程，盡可能做好對患者的宣傳解釋工作。

3 持之以恒推行規(guī)范用藥

上海正在向現(xiàn)代化國際大都市的目標(biāo)邁進(jìn)，雖然已擁有相當(dāng)?shù)尼t(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)，但在合理用藥上還有較大差距。雖然實(shí)行規(guī)范用藥不可能一朝一夕實(shí)現(xiàn)，但全體醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)真貫徹執(zhí)行《指導(dǎo)原則》和《實(shí)施細(xì)則》，以此為新的起點(diǎn)，同心協(xié)力，持之以恒， 一定能將合理用藥水準(zhǔn)不斷推向新的高度。

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