安徽省非公醫療發展存在的問題研究及對策建議

摘要：本文從全省非公醫療機構的資源及服務利用現狀，安徽省非公醫療衛生事業在發展中存在的問題，安徽省非公醫療機構發展對策建議等方面進行了探討并提出了相應的對策。

關鍵詞：非公醫療； 發展； 對策建議

中圖分類號：R-012文獻標識碼：Ａ

一、全省非公醫療機構的資源及服務利用現狀

在改革開放的大環境和政府鼓勵多種形式辦醫的政策背景下，安徽省的非公醫院也有了一定程度的發展。目前安徽省非公醫院多以中小型為主，以骨傷科、手外傷、婦產科等專科為特色。

（一）非公醫療機構在艱難中取得發展

我省經濟社會各領域改革開放促使非公醫療衛生事業也取得了自身的輝煌，在不長的時間里縮短了與世界先進水平的差距，成為蓬勃發展的力量。新一輪的醫療衛生體制改革在探索中前進，在復雜環境下取得了迅猛發展，非公醫療機構已經成為全民衛生體系中的重要組成部分。

“非典”以后全社會對衛生健康的理解更加深刻，政府開始更加重視公共衛生事業的發展，雖然整個行業在進步，事業在發展，但是關于衛生的社會認知和評價并不統一，衛生發展的道路并不平坦，甚至可以說異常坎坷，困難重重，非公立醫院面臨著各種形勢變化和矛盾糾葛，使整個行業好似在萬里汪洋中失去了方向，始終在波峰和浪頭之間顛簸前行，這種形勢的變化主要表現在隨著政府公共職能的進一步強化，對衛生投入的增加是非常有限的，其中公共衛生和基礎醫療保障性開支增加。國家為了解決群眾醫療費用上升過快的問題，對藥品和醫療服務價格持續的大幅度進行了調整，在沒有提高診療費用的情況下，醫院經營收入的顯著降低將直接危及到非公立醫院的生存和可持續發展。

據權威部門統計，在全國各級非公醫療機構總數量已占半壁江山的情況下，其診療人次數卻僅占全國醫療機構總診療人次數的2.7%，入院人數占全國醫療機構入院人數的2.5%，在每年超過萬億元人民幣的中國醫療市場這塊大蛋糕中，非公醫院僅占不到3%。

在我國逐步開放醫療市場的大背景下，許多非公醫院在激烈的競爭中反而遭遇了許多“成長的煩惱”，并因自身存在的諸多問題受到社會詬病。

（二）非公醫療機構和公立醫療機構的比例失衡

到2005年底，安徽省有在非公醫療機構工作的衛生技術人員有13801人，僅占全省衛生技術人員總數的7.11%（如下表所示）。

由于大量公立醫療機構的存在，非公醫療機構在競爭中處于絕對弱勢，在嚴酷的生存環境下，非公醫療機構需面對社會責任和經濟發展的兩個問題，既要服務于大眾衛生，又要有相當的經營效益，以維持機構的正常運轉，非公醫療機構的生存狀況令人堪憂。

（三）地區分布不均衡

從表2 可以看出，我省非公醫療機構的地區分布極不平衡，在經濟相對發達命合肥等城市相對較多，在經濟欠發達地區的分布較少。

二、安徽省非公醫療衛生事業在發展中存在的問題

非公醫院在我國的蓬勃發展，在我國醫療體制改革中占據了很大的分量。隨著這些醫院的興起，老百姓反映多年的就醫難等問題得到了很大程度上的解決，而受這些醫院的市場競爭壓力，國有的一些大型醫院也在醫療水平、服務質量上得到了提高。

由于衛生政策配套不完善，執行中欠公平，國家執行醫療機構分類管理制度不嚴格，衛生部門將公立醫院定為非營利性，享受政府補貼和免稅政策，將非公醫院定為營利性，照章繳稅，又不給非公醫院補貼，導致非公醫院難以與公立醫院開展公平競爭，另外國家政策在執行中得不到落實，因此出現了國家雖然明文規定非公醫院在申請醫保定點醫院資格、加入急救網絡、人才引進、技術職稱評定、業務培訓、學術組織和學術活動等政策及知情方面與公立醫院同等對待，但在執行過程中卻出現了與公立醫院不公平對待，甚至排斥歧視現象。

（一）政府對非公醫院發展的扶持政策不夠

非公醫院是醫療衛生體系的重要組成部分，各級政府都應予以扶持。但在實際操作過程中，非公醫院與公立醫院的地位往往是不平等的。一些地方衛生行政部門在認識和觀念上尚未跟上形勢發展的需要，對非公醫院并不持歡迎和積極扶持的態度，在制定和實施當地醫療發展規劃過程中，較少考慮到非公醫院的利益。從當前情況來看，非公醫院在醫保定點、職稱評定、業務項目設置、大型設備購置、建設用地審批、融資貸款、等級醫院評審、執業醫師資格的注冊變更和從事公共衛生服務的經濟補償等方面，還未享受與公立醫院一樣的待遇，缺乏政府政策的必要支持。

（二）稅收多、負擔重

2000年，我國提出對醫療機構實行分類管理，對分類后的營利性醫院實行價格放開，照章納稅，同時規定個體私營、股份制、股份合作制和中外合資合作醫療機構一般定為營利性醫療機構。非營利性醫院享受稅收優惠政策，營利性醫院需要繳納營業稅、企業所得稅、房產稅和土地使用稅等。營利性醫院作為國家醫療衛生事業的一部分，也具有一定的福利性和公益性，承擔著許多社會責任和義務，而稅務部門將其等同于其他服務業，征收營業稅和企業所得稅，加上教育附加費、城市建設稅等相關費用，使醫院成本大大增加，這是一個很大的負擔。另外，國家雖然規定營利性醫院自取得執業登記之日起３年內給予稅收優惠，但事實上許多非公醫院在取得執業登記后，并不會馬上進行經營，往往要花上一到兩年的時間才能正式運作，所以就3年稅收優惠政策來說，非公醫院得到的實惠并不多。目前，安徽省的138所非公醫院中已有81所被征稅，占非公醫院總數的59%。

（三）非公醫院社會認同差

多年來，公立醫院一直以正統地位出現，人們的就醫觀念和習慣都趨向于到公立醫院就醫，群眾對非公醫院抱有明顯的不信任心理。加之非公醫院起步晚，市場培育和挖掘不夠充分，社會對非公醫院缺乏認同感，這些原因都導致非公醫院長期以來唯有靠大量廣告及專科特色才能吸引部分患者。政府有關部門對非公醫院持有的偏見也是非公醫院經營與發展的難題。許多非公醫院的投資者和管理者們反映，國家雖然提出支持和鼓勵非公醫院發展，但一遇到具體事情，非公醫院常常會遭遇不公平待遇。如在加入醫保定點單位和工傷保險網絡單位方面的難度很大，這無形中減少了非公醫院的市場份額，降低了競爭力。

（四）人才缺乏且流動性大

非公醫院對醫療技術人員選擇余地較小，人員大多來自經濟不發達地區醫院的醫生，或國有企業醫院已退休或接近退休的醫生以及剛畢業的大學生，人才流動性大，難以留得住固定的中青年技術骨干，形不成人才梯隊等。這也是由他們的職稱無法與公立醫院人員一樣正常晉升，醫學繼續教育和學術交流活動受到一定限制等原因造成的。人才是提高醫院知名度的關鍵。目前，非公醫院在“人才”的引進、培養和使用上，從表面上看是人才濟濟，但是真才實學的少。同時，在業務技術、學風醫風、醫療規范等方面參差不齊，給醫院管理增加了難度。不少“跳槽”而來的人缺乏主動性、創新性和團隊精神。

（五）有待于建立科學的管理體系

目前，非公醫院能否真正發展壯大，懷疑觀望的多，堅定支持的少；視非公醫院為配角任其發展的多，列入系統管理，積極引導、扶植的少；急功近利的多，堅持可持續發展理念的少。非公醫院的行政管理有的是衛生局，有的是民政局、工商局，呈現誰都可以管，誰也可以不管的局面。這樣模糊的行政管理將不利于非公醫院的健康發展。

非公醫院在整體醫療水平、知名度和信譽度等方面處于劣勢，醫院內涵建設、規范管理等方面都有待加強。一些非公醫院的管理者缺少必要的醫院管理培訓和實踐經驗，缺乏長遠發展目光，經營中有短期行為，片面追求利潤最大化，甚至發生擅自增加診療項目，刊播虛假醫療廣告等違法違規行為，致使醫院自身名譽也受到極大的損失。

（六）政策歧視

在市場化經濟中，各種法律、法規的制定與實施，其公平性顯得尤為重要，無論商業、工業還是服務業，均使用國家統一制定的票據，而衛生行業則不同，票據就分國立、社會辦醫（民營或股份制）、個體三種，這一歧視政策帶給民營醫院的是本來就“少之又少”的患者份額又大打折扣，就其發展而言，幾乎成了無源之水。民營醫院不予以安排評級，不進行分級管理。物價收費項目的制定，不考慮民營醫院規模大小、設備以及軟件、硬件實際情況如何，一律執行最低級別一級醫院標準收費，制約了醫院的正常經濟發展。在民營醫院中，技術人員不能承擔國家科研項目、其技術能力及執業生涯很難發展，這些都阻礙了技術人員特別是中青年骨干人才的合理流動，民營醫院大多只能招聘無任何實踐經驗或實踐經驗明顯不足、公立醫院篩選之后的應屆畢業生，及公立醫院部分退休人員，構成了民營醫院兩頭大、中間小的“啞鈴”狀人才結構，嚴重制約了民營醫院的發展。民營醫院的醫務人員在職稱評定、科研課題招標等方面，都與國有醫院有著天壤之別。

（七）非公醫療機構運營成本高

非公醫療機構的投入大部分是靠銀行貸款，小部分是資金的整合和參股的方式來解決的。在經營成本方面，無法像公立醫院那樣具有品牌效應，為宣傳自身，擴大影響，必需大力進行廣告宣傳，提高知名度。大量的資金花費在廣告上面，經營成本逐年提高。另一方面，為提高服務質量，需不斷更新設備，改善醫療環境，進行人員培訓和技術交流，多種財務支出導致了非公醫療機構的成本很高。非公醫療機構不得不采用高薪養人的辦法，提高關鍵技術崗位醫務人員薪酬水平。而目前國家調整藥品價格，規范醫療收費等政策對于沒有財政投入的非公醫療機構來說是一個巨大的打擊。

三、安徽省非公醫療機構發展對策建議

不對稱的競爭，導致出現公立醫療機構處于壟斷地位，管理效率低，醫療費用不斷上漲。其根源也主要在于沒有創造公平的競爭環境。究竟如何創造公平的環境，本人認為應從以下幾個方面入手：

首先，衛生行政機構應在思想上“擺平”公立醫療機構和非公醫療機構，它們都是提供準公共產品的醫療機構，只是出資人不同而已，換句話說“都是為人民服務”，這就決定在同一市場下不能搞歧視。有的專家認為公立機構是非營利機構，利潤不收回，而非公機構是以營利為目的，因此必須區別對待。比如利用稅收等手段來調節其利潤，以示“公平”。這種觀點看似有道理，其實忽視了市場競爭的信條。如果醫療市場確實存在壟斷利潤的話，所有供給者都有壟斷利潤（包括公立機構和非公機構），由于市場本身存在競爭，非公機構為了獲得更多的利潤，將會投入更多的資金，提供更多的醫療服務；同樣，公立機構也存在壟斷利潤，用于提供更多醫療服務，使整個市場壟斷利潤減少，甚至會達到“完全競爭”的市場狀態。衛生行政機構唯一需擔心的是醫療市場形成新的壟斷，例如，公立機構管理效率普遍低于非公機構，導致公立機構在競爭中處于劣勢，甚至醫療市場被少數非公機構所壟斷。比較良好的競爭秩序是公立機構在非公機構的競爭壓力下，提高管理效率和醫療服務，降低醫療服務價格。另外，公立醫療機構還有一個引導服務價格的作用，使非公醫療機構在醫療服務定價上向公立醫療機構看齊。所以建議在制定有關制度時，如醫保定點問題，非公醫療機構稅收問題，需注重公平。

其次，政府要知道自身的職能定位。政府根據財政能力，保障公民基本醫療服務。這些服務主要有：衛生監督，包括:食品和藥品、職業勞動衛生、環境衛生、學校衛生、公共場所衛生等監督監測；重大疾病預防與控制，包括性病、艾滋病、結核病等傳染病、地方病監測與報告；疫情處理以及健康教育等服務；計劃免疫和免疫接種、傳染性疾病、地方病防治管理、婦幼保健與計劃生育、從業人員健康檢查、一些基本醫療服務等。因此，財政資金僅投向傳染病防疫、醫學研究、基本醫療服務補貼和社會醫療保險。政府現在的弊端是什么都管，財政資金能力分散，該補貼沒有補貼。衛生行政機構主要職責應回歸到醫療資源規劃和對醫療機構監管的事務上，改“辦醫療”為“管醫療”。可以將原衛生部門部分機構分離成立“新”的部門，專門監督公立醫療機構的國有資產，使之良好運作。兩個部門互不隸屬，改變以前衛生部門既是“裁判員”，又是“運動員”的角色。

再次，將現有部分公立醫療機構“私有化”，促進醫療市場的公平競爭，吸引更多社會資本參與。我省公立醫院約占93%（按2005年從業人員比例），非公立醫院規模普遍較小。政府部門幾乎包辦了所有衛生服務，公立醫院壟斷現象嚴重，這也是“看病貴”和“看病難”的主要原因。由于政府包辦的醫院太多，財政資金相對較少，所以分配到各家公立醫院的資金少，甚至在縣級醫院，存在衛生行政機構向醫院索要“管理費”。在推動衛生體制改革向市場化邁進的同時，就是公立醫療機構增加，或規模增加；憑借壟斷力量，醫療服務收費增加；政府向每個公立醫療機構的財政投入比例減少。所以，給許多人感覺，越是“市場化”，醫院服務收費越高。如何打破公立醫院高壟斷，真正形成市場競爭格局，成為目前亟待解決的問題。如果存量結構不調整，僅僅依靠增加非公醫療機構來營造市場競爭格局很困難，這可能需要很多年才可能慢慢達到，不符合現在的改革要求。比較可行的辦法是將部分公立醫療機構改制為股份制醫療機構，或完全民營。以合肥市為例，可將安徽醫科大學附屬醫院、安徽省立醫院、合肥第一人民醫院等重要的醫療機構（每年需完成衛生行政機構分配的公共醫療項目）設為公立醫療機構，其他機構都在可改制范圍內。當然應有序進行，不是“一窩蜂”全去搞改制。在改制過程中會有一部分國有資本退出，可將這部分資本一部分用于公共衛生，一部分用于基礎醫療補貼，降低基礎醫療價格。

最后，衛生行政部門應加強衛生監管，承擔監管責任。衛生行政部門一直認為非公醫療機構和其他行業的公司一樣是以營利為目的，本部門只負責發放許可證，其他職責有別的行政部門監管或社會監管（通過電視報紙等傳媒）。這樣認為恰恰有害整個醫療行業。衛生行政部門應象監管公立醫療機構一樣，對非公醫療機構進行監管，特別是對提供醫療服務的質量。我們知道醫療服務產品是嚴重信息不對稱的產品，如果不進行有效監管，難以克服市場失靈現象。

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（責任編輯王可俠）