電張調整性Ｔ波改變的臨床觀察

【摘要】 目的 觀察各種原因引起電張調整性T波改變的臨床特征。

方法 對右室起搏恢復自主心率后25例、陣發室上性心動過速（PSVT）行射頻導管消融術（RFCA）后17例、特發性室性心動過速（VT）終止后9例進行動態心電圖觀察。結果 右室起搏、PSVT行RFCA、特發性VT終止后電張調整性T波改變的發生率依次為60.0%(15/25)、23.57%(4/7)和55.6%(5/9)，差異無顯著性(P>0.05)。三組心電圖的共同特點為：TⅡ、Ⅲ、avF均倒置；其QRS主波與心室除極順序異常時的QRS主波方向相反；無ST段移位。未經任何處理，約1—2周后T波改變自動恢復正常。結論 電張調整性T波改變是心肌正常的電生理特性，了解其特征有助于與心肌缺血、損傷、壞死等所致的T波改變相鑒別，避免臨床誤診誤治。

【關鍵詞】 電張調整性T波；人工心臟起搏；射頻消融；室性心律失常

文章編號：1003-1383(2007)02-0131-02中圖分類號：R 540.4⁺1文獻標識碼：A

電張調整性T波改變最早由Rosenbaum等［1］于1982年提出，臨床易誤診誤治，近年來逐漸被臨床醫師和心電圖技師所認識。電張調整性T波改變并非少見，右室心尖部起搏、顯性預激RFCA、特發性VT終止后等易出現電張調整性T波改變［1—5］。現把我院2003年3月至2006年12月51例患者出現電張調整性T波改變的情況報告如下。

資料與方法

1.一般資料 觀察電張調整性T波改變易發患者51例，男30例，女21例，年齡14—75（平均45.7）歲。按出現電張調整性T波改變的原因分為三組：①起搏組：心動過緩或長R-R間期（病竇綜合征、房室傳導阻滯、緩率型房顫等）患者行外科手術，為了手術安全而行右室心尖部臨時起搏（VVI型）共25例，男17例，女8例，年齡50—75(平均63.5）歲，起搏前T波正常，無ST段移位；②特發性室性心動過速(VT)組：共9例，其中男5例，女4例，年齡14—35（平均21.6）歲，全為特發性VT，其中持續性VT 5例（該亞組病例入院時VT已持續發作3—18小時，平均10.2±4.6小時），非持續性VT4例(VT持續發作<30秒)；③射頻導管消融術(RFCA)組：17例均為房室結折返性心動過速（AVNRT）或房室折返性心動過速（AVRT），其中顯性預激6例，隱匿性預激3例，AVNRT 8例，男8例，女9例，年齡13—50(平均32.5)歲，病程0.5—15年。三組病例均做心臟超聲、Holter、胸部X線等檢查，部分做冠狀動脈造影或運動平板試驗等檢查，其中②、③組病例均未發現器質性心臟病。

2.方法 起搏組：術中及術后調節VVI型臨時起搏器的頻率為60—70次/min 1—8天，然后把起搏器頻率調至40次/min或停用，再做十二導聯心電圖及心電監護等監測，觀察QRS波與ST-T的改變。VT組：靜注藥物(普羅帕酮或維拉帕米或胺碘酮或利多卡因)終止VT后，即做十二導聯心電圖及心電監護等監測，觀察QRS波與ST-T的改變。RFCA組：AVNRT或AVRT者行RFCA后，即做十二導聯心電圖及心電監護，觀察QRS波與ST-T的改變。

3.診斷標準 電張調整性T波改變符合以下表現［2］：①臨床上無器質性心臟病依據（右室心尖部起搏的電張調整性T波改變不受此限制，但要求起搏前T波正常）；②T波改變的極性與心臟激動順序改變時QRS波群方向一致；③T波改變時無ST段移位；④T波改變未經任何處理可自行恢復。

4.統計學處理 計量資料以均數±標準差(-±s)表示，采用方差分析，計數資料的比較使用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗法。

結果

1.三組電張調整性T波改變情況的比較 三組電張調整性T波改變的發生率、T波倒置最大幅度和持續時間均無顯著差異（P>0.05）。見表1。

2.各亞組出現電張調整性T波改變的情況 起搏組中24 h平均自主心率<50次/min亞組和自主心率>50次/min亞組電張調整性T波改變的發生率比較有顯著性差異（P<0.01）。非顯性預激亞組（包括隱匿性預激和AVNRT）RFCA后和非持續性VT亞組VT終止后均未出現電張調整性T波改變，而顯性預激亞組和持續性VT亞組發生率較高（P<0.01）。見表2。

3.各組電張調整性T波改變的波形特點 起搏組：T_{Ⅱ、Ⅲ、avF、V1—4}倒置100.00%，T_v1—6倒置74.12%，V₃、V₄導聯T波倒置最深，胸前導聯T波倒置表現為中間(V₃、V₄)深、兩頭淺的特征。RFCA組：術前QRS主波或δ波向下導聯術后出現T波倒置，反之則T波高尖;T波改變僅限于Ⅱ、Ⅲ、avF導聯。VT組：T波改變多出現在VT發作時QRS主波向下的導聯，T_{Ⅱ、Ⅲ、avF、V4、V5}倒置100.0%，胸前導聯T波倒置以V₄、V₅最深。

討論

傳統概念的T波異常分為原發性和繼發性改變兩大類，前者多見于器質性心臟病，如冠心病、心肌炎、心肌病等；后者常見于心肌除極順序改變的病例，如顯性預激綜合征、心室起搏、室性期前收縮等，這種T波改變與心室除極順序改變的程度成正比，但方向相反，而且是即時的，一旦除極順序正常，T波改變立刻消失。

電張調整性T波改變則是心臟為了適應異常的心室內激動順序，通過電張調整機制使T波與QRS主波同向，具有電張調整作用、心臟記憶現象、累積作用等特征［1—3］。電張調整性T波改變繼發于心室除極順序改變之后的一種電現象，它與繼發性T波改變同時存在，但被后者掩蓋，心電圖僅顯示繼發性T波改變；而當心室激動順序恢復正常時，繼發性T波改變立刻消失，電張調整性T波才得以顯現，其極性與心室激動順序改變時的QRS波群同相。本觀察顯示：起搏組、RFCA組、VT組出現電張調整性T波改變的發生率分別為60.0%、23.5%、55.6%，提示電張調整性T波改變并不少見，但各組的發生率差異不顯著（P>0.05）。起搏組中，24 h平均自主心率<50次/min亞組和>50次/min亞組電張調整性T波改變的發生率分別為100.0%、16.7%，兩組差異顯著（P<0.01）；VT組中，持續性VT和非持續性VT亞組電張調整性T波改變的發生率分別為100.0%、0，兩組差異顯著（P<0.01），提示T波改變的程度、持續時間與右室持續起搏或VT持續發作時間有關［4］。RFCA組中，顯性預激、非顯性預激亞組電張調整性T波改變的發生率分別為66.7%、0，兩組差異顯著（P<0.01），提示T波改變的程度與心室顯性預激的程度有關［5］，而與射頻消融的能量、持續時間無關［6］。一般T波改變持續1—2周后自行恢復正常，這是電張調整的心臟“記憶”現象，實質上是一種電張調整作用［2］。三組出現電張調整性T波改變的病例中，起搏組在起搏終止后2—3天T波倒置最深，而RFCA組在RFCA成功后即刻、VT組在VT終止后即刻T波倒置最深，原因尚不明確。

近年來國內外不少文獻報道右室心尖部起搏后、顯性預激RFCA后、特發性VT或室上性心動過速伴室內差異性傳導終止后、頻發室性早搏后等［1—5］可誘發電張調整性T波改變，但T波改變的導聯分布特征的報道較少。本組24例電張調整性T波改變的心電圖共同特點是：①T_{Ⅱ、Ⅲ、avF}均倒置，②其QRS主波與心室除極順序異常時的QRS主波方向相反，③無ST段移位。其不同點為：①起搏組：胸前導聯T_V1—4倒置100%，T_V5—6倒置74.1%，V₃、V₄較深，V₁、V₂和V₅、V₆較淺，呈“中間深、兩頭淺”的分布特征，這種特征有別于冠心病、心肌炎、急性肺栓塞等疾病的T波改變；②RFCA組：T波改變大多局限于Ⅱ、Ⅲ、avF導聯；③VT組：胸前導聯T_V4、V5倒置較深，T_V3、V6倒置較淺。本組24例中曾有4例出現誤診，該4例心率為45次/min左右，在外科手術結束2—4天停用VVI型臨時起搏器后出現T_{Ⅱ、Ⅲ、avF、v1—6}倒置而誤診為急性心肌梗死，經心內科會診后確診為電張調整性T波改變，未經任何特殊處理，1—2周后T波改變自行恢復正常。同時我們還觀察到：出現電張調整性T波改變時無相關的癥狀出現，心肌酶譜正常，肌鈣蛋白I（除RFCA組可略高外）正常，ST段無移位，一般持續1—2周后T波改變自行恢復正常，提示電張調整性T波改變是心肌正常的電生理特性，臨常不必作任何處理。

總之，電張調整性T波改變是心肌正常的電生理特性，臨床并不少見，了解其特征有助于與心肌缺血、損傷、壞死及肺栓塞等所致的T波改變相鑒別，避免臨床誤診誤治。

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