腹腔鏡治療粘連性腸梗阻體會

【摘要】 目的 對比腹腔鏡與開腹腸粘連松解術的療效。

方法 將用腹腔鏡行腸粘連松解術的28例臨床資料與同期行開腹腸粘連松解術的31例患者的治療結果進行對比分析。結果 腹腔鏡組與開腹組比較，術后排氣、帶管、住院時間有非常顯著性差異(P<0.01)，并發癥發生率無顯著性差異(P>0.05)，腸梗阻復發率則有顯著性差異(P<0.05)，腹腔鏡組療效明顯優于開腹組。結論 腹腔鏡腸粘連松解術與開腹手術相比，具有術后恢復快、復發率低等優點，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 粘連性腸梗阻；腹腔鏡；開腹手術

文章編號：1003-1383(2007)02-0147-02中圖分類號：R 574.2文獻標識碼：A

腸梗阻是外科常見急腹癥之一，粘連是最常見的腸梗阻因素（約30—40%）。粘連性腸梗阻是腹部手術、創傷、炎癥、出血后形成的腸粘連或(和)腹腔粘連帶所致的腸梗阻［1］，其解剖因素不會因非手術治療而消失，即使暫時緩解，也常反復發作。對于保守治療無效和反復發作的病人，傳統的開腹手術損傷大，再次粘連發生率高。隨著腹腔鏡技術的日益成熟，采用腹腔鏡治療粘連性腸梗阻作為有效和可靠的方法已被國內外醫生普遍認同。筆者將1994—2005年間我院通過手術治療粘連性腸梗阻的病人，根據手術方式分為開腹組與腹腔鏡組，并進行對比分析，結果腹腔鏡療效確實優于開腹手術，現將在臨床治療中的體會作如下總結。

資料與方法

1.臨床資料 1994—2005年間我院通過手術方法行腸粘連松解的病人共59例，其中有腹部手術史56例，診斷均依據臨床表現及影像學資料，并于手術時證實。根據手術方式分為兩組，開腹手術組31例，其中男19例，女12例，年齡18—76歲，平均年齡45.3歲；急癥手術8例，擇期手術23例。腹腔鏡組28例，其中男16例，女12例，年齡23—77歲，平均年齡46.5歲；急癥手術6例，中轉開腹3例（50.00％），擇期手術22例，中轉開腹2例（9.09％）。

2.方法 全部患者入院后均予以胃腸減壓，糾正水電解質平衡及適當的支持治療，并輔以通理攻下中藥治療。病情緩解者擇期手術，不能緩解者行急癥手術。開腹手術按常規原切口開腹施行腸粘連松解術。腹腔鏡手術在全麻下進行，第一個操作孔位置多選取既往手術操作部位的對側，遠離切于腹壁手術瘢痕下方，采用超聲刀或電剪刀切斷粘連帶，將腸管自切口下方分離。分離主要粘連后，檢查全部小腸自回盲部至Treitz韌帶，觀察有無腸管損傷，未松解的可能引起梗阻的粘連給予分解，積液較多者置腹腔引流管。術后輔以活血化瘀，通理攻下中藥治療。腹腔鏡組中有4例因腹腔粘連水腫嚴重，難以通過腹腔鏡分解粘連而中轉開腹，1例術中分離致腸管破裂中轉開腹。

3.觀察項目 比較兩組術后平均排氣時間、平均帶引流管時間、平均住院時間、術后出現并發癥例數及術后粘連復發例數。

4.統計學處理 采用SPSS10.0統計軟件包，通過t檢驗和χ2檢驗方法分析，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組術后平均排氣時間、帶管時間、住院時間、粘連復發率比較有顯著性差異（P<0.01或<0.05）。而術后并發癥兩組比較無顯著性差異(P>0.05)，見表1。所有病人平均隨訪28個月（12—60個月 ）。開腹組8例于術后3—38個月間復發，其中5例是急癥開腹者；腹腔鏡組1例于術后16個月復發，為急癥腹腔鏡組因術中見粘連重而中轉開腹者。

討論

1.腹腔鏡治療粘連性腸梗阻的優勢 對于粘連性腸梗阻，傳統開腹手術存有諸多弊端［2］：①手術切口較大，切口與網膜及腸管等粘連幾乎不可避免；②術中使用紗布壓抹清除血跡，紗布粗糙面可致腸管、腹膜等細微擦傷;③滑石粉等異物易污染及存留于腹腔。因此術后發生粘連幾率很大，并可能使粘連的面積越來越大，程度越來越重，術后再梗阻率高。與傳統開腹手術相比， 腹腔鏡手術致腹膜的損傷小，減少了粘連的再發生，減輕粘連的程度，而且腹腔鏡對腹壁形成的創面也極小，腹壁創口部位遠離有創面的腸管和原粘連部位，避開了再粘連的高發區域，腹壁與腸管再粘連的發生率明顯降低，故腹腔鏡手術應用于粘連性腸梗阻有助于減少梗阻的復發［3］。本組結果也顯示腹腔鏡粘連松解術在術后恢復及防止復發等方面均優于開腹手術。

2.腹腔鏡粘連松解術的操作技巧與注意事項 ①患者通常取仰臥位，雙上肢固定于體側，兩臺顯示器分別放置于患者左肩和右髖部，與小腸系膜根平行，以利于操作［4］。②第一個操作孔位置的選擇十分重要，是手術能否成功的關鍵。術前應根據既往手術史和腹壁切口瘢痕的位置，初步判斷腹腔內的粘連情況，選取無或較少粘連的位置，同時兼顧手術操作的方便。術前腹壁超聲檢查對第1個戳殼的位置選擇十分重要，該檢查可排除內臟損傷，并成功定位戳殼的位置［5］。為避免腹腔內臟損傷可采用開放法，即行腹壁小切口，逐層切開，置入戳殼后再注入CO2氣體。其余操作孔在腹腔鏡直視下根據需要確定。一般采用3孔法或4孔法，必要時可以增加操作孔，且腹腔鏡觀察孔的位置也可根據各操作孔間進行調整。通過上述方法綜合運用，本組28例腹腔鏡手術無一例戳孔致內臟損傷。③使用超聲刀分離粘連，能減少局部組織損傷、止血效果好、手術視野清晰。也可使用剪刀銳性分離粘連，但盡量避免電凝止血，以免熱傳導損傷腸管。④分離腸管腹壁粘連時，應遵循“寧傷腹壁，勿傷腸管”的原則，盡可能保留腸管壁的完整性。⑤術中應辨明引起梗阻的主要粘連，對于不足以引起梗阻的粘連（特別是腸管間的粘連）可不分離，以免創面過大，造成術后粘連發生。分離粘連后，應順序檢查全部小腸，避免遺漏主要粘連和發現損傷。

3.防止再次粘連的措施 為防止再次粘連的發生，我們總結出以下幾點經驗：①操作中的要求：手術操作細柔，減少組織損傷；可靠止血，減少血凝塊；術中大量無菌等滲鹽水沖洗腹腔，盡量清除腹腔內細胞因子和炎癥介質。②以光滑的大網膜置于松解術后的兩創面之間，避免兩粗糙創面直接接觸重新形成粘連。③術中術后防粘連藥物治療：包括減輕炎癥反應藥物、抗凝藥物、促纖維蛋白溶解藥物、外用生物屏障物質（透明質酸等）。④術后以活血化瘀、通理攻下為主的中藥預防再粘連。活血化瘀具有抗炎、免疫、調節代謝、促進組織修復作用；通理攻下促進腸蠕動，利于防止腸間再次粘連。采用中西醫聯合微創治療粘連性腸梗阻效果明顯［6］，這一點在整個治療過程中非常重要。

通過對比研究我們得出結論：對于粘連性腸梗阻，腹腔鏡粘連松解術治療較開腹手術具有手術損傷小，術后恢復快，梗阻再發率低的優勢，值得在臨床普遍推廣。

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