醫(yī)療事故法律概念與鑒定解析

[摘要]醫(yī)療事故關(guān)涉醫(yī)療事故法律概念的界定及醫(yī)療事故的鑒定。醫(yī)療事故是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。造成患者人身損害，不論是否“明顯”，均屬醫(yī)療事故。醫(yī)療事故行為人主觀過錯應(yīng)為過失，不包括故意；醫(yī)療事故鑒定者回避事由應(yīng)予細(xì)化，鑒定者的責(zé)任承擔(dān)應(yīng)予完善。

[關(guān)鍵詞]過失；醫(yī)療事故；醫(yī)療事故鑒定

[中圖分類號]R－055 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1002-7408(2007)02-0079-03

一、問題的提出

近年來，醫(yī)患糾紛社會矛盾突出，尤其是醫(yī)療事故的處理，更為人們所關(guān)注，它不僅涉及患者權(quán)利的保護(hù)，而且涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)法律責(zé)任的承擔(dān)，因此，從法律上對醫(yī)療事故進(jìn)行規(guī)范就顯得尤為重要。國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》(以下簡稱《條例》)和衛(wèi)生部《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》(以下簡稱《暫行辦法》)的出臺，無疑對醫(yī)療事故的處理意義重大。醫(yī)療事故的處理，從民事責(zé)任角度看，主要涉及賠償責(zé)任的承擔(dān)，而賠償責(zé)任的承擔(dān)又牽涉醫(yī)療事故賠償責(zé)任的性質(zhì)、賠償責(zé)任的構(gòu)成要件及賠償數(shù)額等問題，要解決這些問題，首先面臨的就是明確醫(yī)療事故的法律概念，只有在確定醫(yī)療事故的前提下，才能確定責(zé)任及責(zé)任的承擔(dān)。故筆者擬結(jié)合我國相關(guān)的法律規(guī)定，對醫(yī)療事故法律概念之界定、醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定問題進(jìn)行分析論述，以期對完善醫(yī)療事故的相關(guān)立法及對實務(wù)中醫(yī)療事故的妥善處理有所裨益。

二、醫(yī)療事故法律概念界定

醫(yī)療事故之確定，從法律邏輯上講，首先要明確醫(yī)療事故的法律概念，即什么是醫(yī)療事故，構(gòu)成醫(yī)療事故須滿足哪些要件，這是法律必須予以明確的問題。國務(wù)院《條例》第2條對醫(yī)療事故的概念作出了界定，依據(jù)該《條例》，所謂醫(yī)療事故“是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。”從該定義可知，構(gòu)成醫(yī)療事故須滿足以下四個條件：

1、造成患者人身損害。“所謂損害，是指由一定行為或事件造成人身或財產(chǎn)上的不利益，即不良后果或不良狀態(tài)”。人身損害，是指自然人的人身權(quán)利受到侵害，同時因為人身權(quán)利的被侵害而導(dǎo)致人身受到損害的不良結(jié)果。從權(quán)利的角度講，人身權(quán)包括人格權(quán)和身份權(quán)。就醫(yī)療事故而言，這里的人身權(quán)僅指人格權(quán)中的生命權(quán)、健康權(quán)和身體權(quán)；就人身損害結(jié)果而言，包括有形的損害與無形的損害。患者生命喪失、健康與身體受損為有形的損害。由于這種有形的損害，往往又會造成患者及其親屬的精神痛苦，此為無形的損害。《條例》第2條將凡是造成“患者人身損害的事故”均界定為醫(yī)療事故的范疇，是非常有利于患者權(quán)益的保護(hù)的。

然而《條例》第4條卻對這一構(gòu)成要件作出了不同的規(guī)定，不能不說是法律上的一種缺憾。《條例》第4條根據(jù)對患者人身造成的損害程度，將醫(yī)療事故分為四級，“一級醫(yī)療事故為造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故為造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級醫(yī)療事故為造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故為造成患者明顯人身損害的其他后果的”。依據(jù)該條規(guī)定，“造成患者明顯人身損害的其他后果的”，構(gòu)成四級“醫(yī)療事故”，沒有“造成患者明顯人身損害的其他后果的”，就不構(gòu)成醫(yī)療事故，這顯然是對第2條“造成患者人身損害”法條文義的限縮解釋。對此，筆者認(rèn)為，以是否“明顯”作為醫(yī)療事故的構(gòu)成要件，在法律用語上是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模趯崉?wù)上是很難確定的。比如，同樣的疤痕，放在一個滿臉皺紋且皮膚黝黑的老人臉上，就是不明顯的，而放在一個皮膚白皙的孩子臉上，就是明顯的，如此以來，難道對孩子就構(gòu)成醫(yī)療事故，對老人就不構(gòu)成醫(yī)療事故嗎?其實，有無損害是質(zhì)的問題，即事實上是否存在損害事實，而是否“明顯”只是考量損害的一個因素，它不是損害是否存在及損害程度的決定因素，不能說，損害不“明顯”就沒有損害，也不能說損害“明顯”，損害程度就一定嚴(yán)重。從民法角度講，有損害就有賠償，不明顯的人身損害也是損害，不能因為損害不“明顯”，就不構(gòu)成醫(yī)療事故，從而使患者喪失獲得賠償?shù)臋?quán)利，這顯然是不合理的。故《條例》第4條對醫(yī)療事故所作的法條文義限縮解釋，實為不足之處，比較而言，《條例》第2條對醫(yī)療事故的界定是科學(xué)的，即凡是造成患者人身損害的事故，不論是否“明顯”，均屬醫(yī)療事故，患者都可據(jù)此獲得賠償，如此既維護(hù)患者的利益，又符合民法的基本理論。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主觀過失。醫(yī)療事故的行為人為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)療機(jī)構(gòu)須是依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》規(guī)定取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機(jī)構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員須是取得相應(yīng)資格的各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員。這一要件，將醫(yī)療事故與非法行醫(yī)引發(fā)的醫(yī)患糾紛區(qū)別開來。

醫(yī)療事故的構(gòu)成，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在造成患者人身損害時，其主觀過錯為過失。如果因醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身的過失造成醫(yī)療事故，自然應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任；如果因醫(yī)務(wù)人員過失造成醫(yī)療事故，自應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任而非醫(yī)務(wù)人員個人承擔(dān)責(zé)任。只是對《條例》規(guī)定的過失內(nèi)容，學(xué)界觀點不一。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)包括故意在內(nèi)。理由是：在醫(yī)務(wù)人員故意加害的情況下，如果其利用了醫(yī)務(wù)人員的身份、或者利用了進(jìn)行醫(yī)療行為之便等這些外在特征都可以表明該行為是職務(wù)行為。在醫(yī)務(wù)人員的職務(wù)行為故意造成侵害的情況下，受害人自然可以請求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。其它學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療事故的主觀過錯表現(xiàn)為行為人在診療護(hù)理中的過失，存在于負(fù)有診療護(hù)理職責(zé)的醫(yī)護(hù)人員的主觀狀態(tài)中。醫(yī)院作為責(zé)任人，也應(yīng)具有過失，但這種過失是監(jiān)督、管理不周的過失，采推定形式。醫(yī)療過失只包括過失，不包括故意，因為在醫(yī)療事故中故意致害患者的，構(gòu)成傷害罪或者殺人罪，不能再以醫(yī)療事故對待。

筆者認(rèn)為，醫(yī)療事故中行為人的主觀過錯應(yīng)為過失。在醫(yī)務(wù)人員故意加害的情況下，不構(gòu)成醫(yī)療事故。因為醫(yī)務(wù)人員的故意加害行為不能視為職務(wù)行為，此時醫(yī)務(wù)人員體現(xiàn)的是自己的人格，非醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意志，對此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的刑事責(zé)任、行政責(zé)任及民事責(zé)任，受害人可通過追究醫(yī)務(wù)人員的民事責(zé)任，獲取補償；如果說因醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在選任、管理不周的過失，而要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)務(wù)人員的故意加害行為承擔(dān)損害賠償責(zé)任，實際上是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了嚴(yán)格責(zé)任，這不僅與《民法通則》、《條例》的規(guī)定不符，而且也擴(kuò)大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的范圍。

3、醫(yī)療事故行為人的行為具有違法性。即行為人在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。醫(yī)療事故中，違法性應(yīng)作廣義理解，即不僅違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，更重要的是違反衛(wèi)生部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。而且，醫(yī)療事故必須發(fā)生在醫(yī)療活動中。醫(yī)療活動的范圍“應(yīng)當(dāng)自患者在醫(yī)院掛號以后開始，至醫(yī)療終結(jié)結(jié)束。在這一醫(yī)療護(hù)理過程中所發(fā)生的醫(yī)療行為，均屬醫(yī)療事故構(gòu)成中的行為范圍”。

4、因果關(guān)系。醫(yī)療事故的構(gòu)成還須滿足因果關(guān)系這一要件，但何為因、何為果?依據(jù)《條例》第31條之規(guī)定，因果關(guān)系是指醫(yī)療過失行為與患者人身損害后果之間的因果關(guān)系，似有將主觀過失作為原因之意，但仔細(xì)分析該條款，其因仍在行為上，即醫(yī)療事故行為人行為的違法性才是因果關(guān)系中的原因。正是因為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療活動中，存在違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的行為，才造成患者人身損害的事故。前者為因，后者為果，沒有醫(yī)療違法行為，就不會產(chǎn)生患者人身損害的后果。

三、醫(yī)療事故的鑒定

醫(yī)療事故之確定，除了在法律上明確其概念界定外，在實務(wù)中往往涉及醫(yī)療事故的鑒定。醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，屬于證據(jù)的一種，其作用在于證明是否構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)否承擔(dān)民事責(zé)任及承擔(dān)責(zé)任的大小，同時，它還決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員行政責(zé)任的承擔(dān)，故醫(yī)療事故鑒定，對醫(yī)患雙方意義重大。

為了保障醫(yī)療事故鑒定的中立性與公正性，《條例》及《暫行辦法》主要從以下幾方面作出了規(guī)范：一是醫(yī)療事故的組織鑒定改變了過去由衛(wèi)生行政部門組織鑒定的做法，改由醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)組織鑒定工作。從理論上講，醫(yī)學(xué)會屬于民間社團(tuán)組織，與衛(wèi)生行政部門相比，更能體現(xiàn)其中立性的特點，也有可能消除患者從一開始就會產(chǎn)生的顧慮；二是為保障醫(yī)療事故鑒定的權(quán)威性，醫(yī)療事故鑒定由專家組成鑒定組進(jìn)行鑒定。醫(yī)學(xué)會建立專家?guī)欤稐l例》及《暫行辦法》對進(jìn)入專家?guī)斓膶＜屹Y格作出了道德條件與專業(yè)條件的要求。醫(yī)學(xué)會聘請醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員和法醫(yī)進(jìn)入專家?guī)欤梢圆皇苄姓^(qū)域的限制。醫(yī)療事故鑒定時，在醫(yī)學(xué)會的主持下，由醫(yī)患雙方從專家?guī)熘须S機(jī)抽取相同數(shù)量的專家，醫(yī)學(xué)會隨機(jī)抽取最后一個專家組成醫(yī)療事故鑒定專家組，特殊情況下，醫(yī)學(xué)會根據(jù)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的需要，可以組織醫(yī)患雙方在其他醫(yī)學(xué)會建立的專家?guī)熘须S機(jī)抽取相關(guān)專業(yè)的專家參加鑒定或者函件咨詢；三是為保障鑒定結(jié)論的公正性，《條例》及《暫行辦法》對專家鑒定組成員的回避事由做出了規(guī)定；四是專家鑒定組獨立進(jìn)行鑒定。專家鑒定組依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，運用醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和專業(yè)知識，獨立進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，對醫(yī)療事故進(jìn)行鑒別和判定，為處理醫(yī)療事故爭議提供醫(yī)學(xué)依據(jù)。任何單位和個人不得干擾醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，不得威脅、利誘、辱罵、毆打?qū)＜诣b定組成員，也不得為專家鑒定組成員提供財物或者其他利益；五是為保證醫(yī)療事故鑒定的順利進(jìn)行，《條例》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定材料的內(nèi)容作出了規(guī)定，對沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷檔案的，規(guī)定由患者提供。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由未如實提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任；六是為了及時、公正、中立地作出醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，《條例》及《暫行辦法》對鑒定的方式、期限等在程序上作出了規(guī)定。醫(yī)療事故鑒定實行合議制，鑒定結(jié)論應(yīng)專家鑒定組成員過半數(shù)通過。鑒定過程應(yīng)如實記載。鑒定必須在接到當(dāng)事人提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起45日內(nèi)組織鑒定并出具醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。原則上采兩級鑒定，即醫(yī)療事故技術(shù)鑒定分為首次鑒定和再次鑒定。

上述有關(guān)醫(yī)療事故鑒定的相關(guān)規(guī)定，對保障鑒定結(jié)論的客觀公正、準(zhǔn)確及時具有積極的意義。雖然《條例》及《暫行辦法》對醫(yī)療事故鑒定已有比較好的規(guī)定，但其中存在的不足亦無需回避，仍有進(jìn)一步加以完善之必要。主要有：

1、鑒定者回避事由應(yīng)予細(xì)化。雖然醫(yī)療事故鑒定是由醫(yī)學(xué)會組織的專家鑒定組獨立進(jìn)行鑒定的，但因?qū)＜規(guī)斓膶＜以瓌t上聘請的是本行政區(qū)域內(nèi)，來自醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研機(jī)構(gòu)的專業(yè)人士，這些專業(yè)人士與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著千絲萬縷，甚至是利益上的聯(lián)系，這些專家組成專家鑒定組進(jìn)行鑒定時，除了醫(yī)學(xué)專業(yè)問題外，不能不考慮與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)關(guān)系及與醫(yī)務(wù)人員的人際關(guān)系，而患者及其家屬因缺乏專業(yè)知識，本身在醫(yī)療事故鑒定中就處于相對弱勢地位，加之，鑒定專家與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系，使得專家的天平更容易傾向于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這種情況下，醫(yī)療事故鑒定的權(quán)威性及公正性往往受到質(zhì)疑，并為當(dāng)事人所不信任，顧慮醫(yī)療事故技術(shù)鑒定偏袒醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至有種形象說法為過去是“老子給兒子鑒定”，現(xiàn)在是“兄弟之間互相鑒定”。可見鑒定結(jié)論的公正性與鑒定專家的公正性密不可分。為了確保鑒定專家的公正性，除了在法律上對專家資格作出道德與專業(yè)條件的要求外，還要克服專家?guī)鞂＜医M成的局域性；同時細(xì)化鑒定專家的回避事由也是非常重要的。《條例》及《暫行辦法》規(guī)定專家鑒定組成員的回避事由為：專家鑒定組成員是醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人或者當(dāng)事人的近親屬、或者與醫(yī)療事故爭議有利害關(guān)系的、或者與醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人有其他關(guān)系，可能影響公正鑒定的。筆者認(rèn)為，①對其中規(guī)定的“利害關(guān)系”與“其他關(guān)系”，仍有進(jìn)一步細(xì)化的必要。比如與當(dāng)事人曾在同一單位工作離開不滿2年的、對鑒定的醫(yī)療事故爭議事先提供過意見的均可作為回避的事由加以細(xì)化規(guī)定。②專家?guī)鞂＜业男畔⒐_。只有專家的信息公開，患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能及時發(fā)現(xiàn)隨機(jī)抽取的專家是否具備回避的事由，進(jìn)而申請回避以確保鑒定結(jié)論的公正性。

2、鑒定者的責(zé)任承擔(dān)應(yīng)予完善。依據(jù)《條例》規(guī)定，鑒定者違反《條例》，接受申請鑒定雙方或者一方當(dāng)事人的財物或者其他利益，出具虛假醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，造成嚴(yán)重后果的，依照刑法關(guān)于受賄罪的規(guī)定，依法追究刑事責(zé)任；尚不夠刑事處罰的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書或者資格證書。從《條例》規(guī)定看，鑒定者出具虛假醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，要承擔(dān)刑事責(zé)任與吊銷執(zhí)業(yè)證書或者資格證書等處罰。取消鑒定者作為專家?guī)斐蓡T資格的處罰方式，雖然與出具虛假事故鑒定書所造成的嚴(yán)重后果相比，算不得什么責(zé)任，但它影響到鑒定人員的信譽，對鑒定者仍具有一定的約束作用。但問題是承擔(dān)責(zé)任的要件之一為“造成嚴(yán)重后果的”，何謂嚴(yán)重后果呢?由于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書通常影響的是患者能否得到賠償以及能夠獲得多少賠償?shù)膯栴}，是否患者因為虛假醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書而沒有得到賠償就算后果嚴(yán)重，還是以影響患者多大數(shù)額的賠償作為后果嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)呢?由于嚴(yán)重后果在事實上難以界定，致使刑事責(zé)任、行政責(zé)任也難以確定，因此，筆者認(rèn)為，鑒定者出具錯誤的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，除了刑事責(zé)任須符合刑法的相關(guān)規(guī)定外，只要鑒定者故意或者重大過失，就應(yīng)承擔(dān)吊銷其執(zhí)業(yè)證書或者資格證書的處罰，并非一定要以“造成嚴(yán)重后果”為要件。我們不能寄希望所有的鑒定專家都具有良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)與執(zhí)業(yè)品德，故從法律上對專家鑒定組成員應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任進(jìn)行明確規(guī)定是保障醫(yī)療事故鑒定結(jié)論公正性的重要一環(huán)。

[責(zé)任編輯：張亞茹]

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