印度醫療保障體制主要內涵及對我國的啟示

中圖分類號：R19 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2007)05-0209-02

印度是世界上人口僅次于中國的發展中國家，但印度的醫療保障體制卻具有一定的特色，為印度社會的整體發展起到不少促進作用。中國與印度同為發展中國家，在人口、經濟狀態等方面都較相似，因此，探討印度在醫療保障方面取得的某些經驗，對我們會有一些借鑒作用。本文試圖通過對印度醫療保障體制的介紹并總結出其特點，為我國醫療體制的改革提供一些啟示。

1 印度醫療保障體系概況

1.1 政府主導的公共醫療體系

印度在1949年通過的第一部憲法中明確規定：所有國民都享受免費醫療。政府為了落實憲法賦予人民的權利，保證廣大民眾病有所醫，于是推行了全民免費醫療制度，建立了一套公共醫療服務體系。這一體系包括國家級醫院、邦(省)級醫院、地區級醫院、縣級醫院和鄉級醫院共五個層次，除此之外還有各級醫療中心。在政府醫院就醫，不論是政府公務員，還是企事業單位工作人員甚至無業人員，也不論是城市居民，還是農村人口，都享受免費醫療。政府醫院確實存在資金短缺、管理不善和條件較差等諸多問題，主要表現為：藥品和診斷化驗缺乏、病人候診時間長、醫生服務態度差以及醫院環境惡劣等，但到政府醫院就診的大多是低收入人群，他們對醫療條件要求不高，所以政府醫院基本滿足了弱勢群體的基本醫療需求，從而對維護社會的公平與穩定起到重要的作用，因此政府寧愿背著巨額的財政負擔也要維持這些醫院的運轉。 

1.2 競相發展的私立醫院

由于印度政府每年用于公共衛生支出的費用有限，現有的公共衛生醫療系統不能滿足全體居民醫療服務需求，于是政府通過稅收減免、建筑用地低費率等優惠政策積極鼓勵私立醫院發展。各種私立醫院競相發展為不同層次需求的人群提供相應的醫療服務。由于政府醫院提供免費醫療服務，其條件比私立醫院要差很多，私立醫院擁有高水平的醫務人員，很多醫生持有英國皇家醫學院等著名醫學院校頒發的高級資質證書；再加上私立醫院有先進的醫療設備和管理方式，使得私立醫院的診療水平和費用遠高于政府醫院，所以經濟條件好的患者自然“分流”到私立醫院。與此同時，政府也相應地對私立醫院實行必要的干預，譬如，政府要求私立醫院擔負一定的社會責任，為貧窮患者適度減免費用；對私立醫院的診療費和醫藥費實行嚴格監管等等，從而引導它們健康發展。

1.3 比較完善的農村三級醫療網絡體系

印度農村的三級醫療網絡體系包括保健站（sub-centre）、初級保健中心（primary health centre）和社區保健中心（community health centre）三部分，免費為公眾提供醫療服務。保健站是實施基本醫療保健的機構，每個保健站一般有一名女性保健人員和一名男性保健人員，女性保健人員的工作是負責母嬰健康、計劃生育、預防接種和發放基本藥品。一個保健站負責鄰近村莊3 000至5 000個村民的衛生保健服務，它是社區和傳送醫療保健服務之間的連接點，其運行費用由印度的家庭福利部全力支持；初級保健中心的建立和維持由州（聯邦）政府負責，每2萬至3萬農村居民配備一個初級保健中心，它是農村地區和地方政府衛生官員之間的第一個連接點，是每6個保健站的轉診單元，但是較為嚴重或者需要住院的病人只能送往社區保健中心或者地區醫院，它的職責主要是提供治療性、預防性、促進性和家庭福利性服務，同時負責對6個保健站的監管工作；社區保健中心也是由州（聯邦）政府建立和維持，每10萬農村居民配備1個社區保健中心，中心配備較完善的醫療設備和充足的醫務人員，它是4個初級保健中心的上級轉診醫院，社區保健中心無法處理的病人再送往地區醫院［1］。

盡管這套農村醫療體系在實際運行中存在許多不足之處，如保健站和保健中心覆蓋面不足、基礎設施薄弱、衛生人員和醫療物資缺乏等等，使得依賴這些基本條件的公共醫療衛生服務無法充分開展起來，但是，印度農村的這套醫療體系在一定程度上減輕了農民家庭的經濟負擔，也保證了社會公平。

1.4 形式多樣的社會醫療保險項目

印度的醫療保險制度十分注重覆蓋弱勢群體，為了能將絕大多數人都納入社會醫療保險之中，近年來，政府積極探索醫療保險制度的創新。在印度，除了兩個政府性社會保險計劃分別是為正規組織部門員工提供保險的“國家雇員醫療保險計劃”和為中央政府雇員提供保險的“中央政府醫療保險計劃”之外，非正規經濟部門還在醫療保險制度創新上推出了三種醫療保險：農產品加工企業組織合同農戶向保險公司集體投保、非政府組織為成員設計保險項目集體向保險公司投保、非正規經濟產業工會的健康福利項目，這些保險項目主要針對的是發病率較低但醫療費用較高的大病風險。社區和社團集體投保一方面降低了保險公司的交易成本使得非正規就業者獲得正規保險服務，另一方面由于和保險公司掛鉤從而強化了單個社區和社團的風險分散能力。興辦這些保險項目不僅有利于成員的健康安全和收入安全，而且有助于加強社區和社團的凝聚力。

2 印度醫療保障體制的特點給我國的啟示

2.1 公共衛生醫療服務目標定位明確

印度的公共衛生項目雖然是針對全民的，但這些項目在目標定位方面，尤其強調確保讓貧困人口及弱勢群體獲得最基本的衛生服務，通過這種準確集中的目標群體定位方式來擴大窮人在醫療方面的福利，也正因如此，印度的國家衛生干預具有極強的正面社會影響。印度的公共衛生投入只占衛生總費用的17.9%，2005到2006年度政府用于農村地區公共健康事業的資金為1 028億盧比（約合24億美元），與世界上很多國家相比并不算多，但政府把有限的投入公平地配置到最需要醫療服務的地方。就衛生籌資與分配的公平性而言，按照世界衛生組織成員國評估排位，印度居第43位，比中國的第188位明顯居前［2］。這說明在公共醫療資源利用方面，中國存在著嚴重的不公平現象，中國在未來公共衛生服務體系的改進中，應該提高貧困人口及弱勢群體對于公共衛生服務的利用率并增強服務可及性，這樣才能體現社會公平和兼顧利益平衡。

2.2 醫療行業公私并存，貧、富群體各有所依

不同經濟水平的人群對于醫療服務的選擇會有差別，而政府的公共衛生醫療又不可能完全滿足各層群體的醫療需求。因此，印度在確保政府醫院穩定運轉的前提下，積極鼓勵私立醫院健康發展，堅持兩手抓。這種公立醫院和私立醫院并存的狀態使得印度各層消費群體在價格和服務等方面都能找到適合自己的醫療服務提供者。在這一點上，我們也應該建立能滿足不同層次需求的醫療體系，其中措施之一就是要積極鼓勵、扶持私立醫院的發展，政府首先應當制定嚴格甚至是苛刻的準入制度，在資格準入上公平競爭不受歧視和排斥，讓市場競爭的規律使它們達到自然的優勝劣汰，各級政府衛生行政部門同時要加強監管，引導它們健康發展。

2.3 公共衛生醫療服務重在預防

印度政府醫院免費醫療項目和全民免費免疫計劃為國民提供了基本的醫療保障，這些基本的醫療服務為人們特別是貧困人口及弱勢群體在預防保健方面發揮著重要作用。這點更體現在印度的農村醫療體系中，三個層次的保健中心都是以基本的預防保健為主。為了完善現有農村醫療體系的預防保健功能，印度政府還在2005年開始實施“全民農村健康計劃”（National Rural Health Mission）［3］，該計劃的目標是要增加人們尤其是一些貧困地區的窮人、婦女和兒童獲得有質量、有效率的醫療保健的可能性和途徑并建立整合的、全面的初級保健系統。由此可見，印度政府對預防保健尤其是農村衛生工作很重視。這點啟示我們正在進行的醫療衛生體制改革也要注重預防保健在醫療保障體系中的作用，要充分加強和發揮城市社區衛生服務中心和農村鄉鎮醫院以及村衛生所的預防保健功能。2.4 醫療保險方面的制度創新

西方學者一般都認為發展中國家由于貧窮支付不起建立社會保障制度的代價，但是印度政府非常注重公共衛生制度的創新，在醫療保險制度創新上就走出了發展中國家的一條適合自己的新路。比如印度非正規經濟部門推出的三種醫療保險方式克服了常規保險項目無法接納的低收入或收入不確定者投保的障礙，這種制度上的創新為我們開拓了思路，中國將來的醫療保險制度也可以實行靈活多樣的多層次的符合中國國情的形式，以擴大覆蓋面并實現全覆蓋為其最大目標。

3 結語

從對印度醫療保障體制的概況介紹和特點分析中，我們可以看到，盡管印度的醫療保障體系也存在著許多問題和不足，但不可否認的是它在維護社會公平和穩定方面起著重要作用。中國正在進行一系列的醫療保障體制的改革，從印度給我們的啟示中堅信：采取市場經濟體制的發展中國家完全能夠根據本國社會政治、經濟文化的特點，建立獨特的符合中國國情的醫療保障制度，以滿足國民最基本的健康需求。

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