腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)原因分析

摘 要 目的：總結(jié)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)原因。方法：對(duì)我科42例腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：42例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因分別為炎癥粘連、解剖不清、出血、內(nèi)瘺、膽總管結(jié)石、膽管損傷、胃腸道損傷和腫瘤等。結(jié)論：術(shù)前重視評(píng)估及輔助檢查，術(shù)中正確識(shí)別和處理膽囊管和膽囊動(dòng)脈，冷靜處理術(shù)中出血是減少膽管損傷及出血的重要措施，可以降低中轉(zhuǎn)率。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡術(shù) 膽囊切除術(shù) 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹

中圖分類號(hào)：R657.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533(2007)05-0227-02

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊切除的經(jīng)典術(shù)式。部分病人在LC過(guò)程中需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率<5%［1］。為提高LC成功率、降低LC中轉(zhuǎn)率，筆者對(duì)本院1 750例LC資料進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

自1994年4月至2006年12月我院普外科共實(shí)施的LC共計(jì)1 750例，其中42例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)率為2.4%，其中男13例，女29例，男女比例約為1∶2.2，年齡21～85歲，平均47.8歲。本組慢性結(jié)石性膽囊炎40例，急性膽囊炎膽囊結(jié)石2例，其中有腹部手術(shù)史者3例，均為下腹部手術(shù)。

2 結(jié)果

本組42例中，因膽囊三角炎癥水腫、致密粘連、解剖不清中轉(zhuǎn)23例；術(shù)中出血中轉(zhuǎn)7例；術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管增粗，懷疑膽總管結(jié)石中轉(zhuǎn)開(kāi)腹探查6例；膽囊腸瘺中轉(zhuǎn)2例；膽管損傷2例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行修補(bǔ)手術(shù)；胃腸道損傷1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行修補(bǔ)手術(shù)；術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊癌中轉(zhuǎn)1例。

3 討論

LC是膽囊良性疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于其手術(shù)方式的特殊及鏡下與直視下的膽道解剖的差異，使LC有一定的中轉(zhuǎn)率。LC中轉(zhuǎn)原因多種多樣，主要與術(shù)者操作的熟練程度、膽囊本身病變的復(fù)雜程度及病例選擇有關(guān)。

本研究最常見(jiàn)的中轉(zhuǎn)原因分別為：⑴Calot三角粘連、水腫、增厚或纖維化，導(dǎo)致局部解剖困難共23例，占54.8%（23/42）。常見(jiàn)于膽囊炎炎癥反復(fù)發(fā)作，造成Calot三角粘連、水腫、增厚、纖維化甚至呈冰凍樣粘連，若有急性炎癥則組織脆弱、解剖分離間隙不清，故應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，應(yīng)了解患者近3個(gè)月來(lái)有無(wú)發(fā)熱、黃疸，是否為單純性膽絞痛，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇發(fā)病72 h內(nèi)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，LC適應(yīng)證日益擴(kuò)大，例如腹部手術(shù)史及急性膽囊炎也可行LC；但仍應(yīng)嚴(yán)格篩選，不能僅憑B超檢查結(jié)果就貿(mào)然手術(shù)，建議術(shù)前行MRCP，必要時(shí)行ERCP，如有膽總管結(jié)石則在取石后再行LC，這樣可降低膽總管結(jié)石的發(fā)生機(jī)會(huì)。

⑵出血：本組出血中轉(zhuǎn)7例，占中轉(zhuǎn)剖腹病例的14.3%（7/42），明顯高于Najnigier報(bào)道的6%［2］。其中膽囊床滲血過(guò)度電凝致出血不止3例；膽囊動(dòng)脈隱蔽在膽囊管背側(cè)，分離膽囊管時(shí)剌破膽囊動(dòng)脈而出血2例；膽囊動(dòng)脈分支出血2例。困此，在手術(shù)過(guò)程中，因腹腔鏡下大多數(shù)膽囊管位于膽囊動(dòng)脈前下方，須先處理膽囊管才能暴露膽囊動(dòng)脈，故分離膽囊管時(shí)容易損傷膽囊動(dòng)脈，在分離膽囊管時(shí)不要一味追求“骨骼化”。膽囊動(dòng)脈還有15%～30%來(lái)自肝固有或腸系膜上動(dòng)脈，因此，不能只限于一支膽囊動(dòng)脈的處理。如遇出血，應(yīng)保持冷靜，沖洗、吸引，在良好的暴露下，再施鈦夾或電凝而達(dá)到止血目的，如無(wú)效應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)決不能遲疑。膽囊床滲血可以先用紗布球壓迫止血，觀察有無(wú)進(jìn)一步活動(dòng)性出血，若無(wú)則局部用止血紗布復(fù)蓋即可，不宜過(guò)度電凝，否則反而會(huì)造成出血不止。但是LC止血依靠鈦夾、電凝，遠(yuǎn)不如開(kāi)腹手術(shù)直接、準(zhǔn)確、可靠，如發(fā)生出血處理比較困難，常常是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的主要原因之一［3］。

⑶膽道損傷：膽道損傷是LC極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，有可能給患者帶來(lái)終生影響，肝外膽道的變異、手術(shù)操作者的技術(shù)以及術(shù)者的心態(tài)是主要的影響因素。本組發(fā)生2例，占4.8%（2/42）。有人統(tǒng)計(jì)87%的膽管損傷發(fā)生在解剖Calot三角的過(guò)程中［4］。本組2例膽囊管較短，膽總管較細(xì)，在牽拉膽囊壺腹時(shí)將膽總管誤認(rèn)為膽囊管，誤切后進(jìn)一步解剖時(shí)才發(fā)現(xiàn)異常，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹確認(rèn)膽總管橫斷損傷，立即行修復(fù)手術(shù)而痊愈。因此，分離膽囊三角時(shí)一定要認(rèn)清“三管一壺腹”的關(guān)系，在任何情況下都不要遠(yuǎn)離膽囊壺腹進(jìn)行分離，只有在分離出的膽囊管上下和后面確認(rèn)是膽囊壁的情況下，才能確定分出的管道是膽囊管。鉗夾膽囊管前應(yīng)解除對(duì)膽囊的過(guò)度牽拉，否則會(huì)使膽囊管、肝總管及膽總管三者呈Y形而誤傷膽總管。術(shù)前MRCP可以了解膽囊管長(zhǎng)度和走向，膽囊管、肝總管及膽總管三者關(guān)系，對(duì)避免術(shù)中膽道損傷有一定的幫助。膽囊切除取出后應(yīng)仔細(xì)檢查切除的膽囊，如發(fā)現(xiàn)異樣管道，應(yīng)高度警惕是否存在膽道 損傷的情況。

⑷胃腸道損傷：本組發(fā)生1例，占2.4%（1/42）。LC需建立氣腹，氣腹針和Trocar穿刺均系盲穿，如有不慎就可能傷及腸管甚至大血管而危及生命，尤其是患者有腹部手術(shù)史，大網(wǎng)膜或腸管與腹壁粘連，極易造成損傷。本組發(fā)生1例系有婦科疾病手術(shù)史，且較為肥胖，臍孔處穿刺造成小腸穿孔性損傷，故認(rèn)為凡有腹部手術(shù)史者或肥胖患者，穿刺可選擇于臍孔上或下二橫指，必要時(shí)可采用開(kāi)放式直管法完成氣腹。若術(shù)前CT檢查觀察臍部下方有無(wú)腸管等粘連，可防范類似情況發(fā)生。本組未發(fā)生分離過(guò)程中的胃腸道損傷，但因此種損傷較隱匿，常因熱灼傷發(fā)生延遲性穿孔，危險(xiǎn)性更大［5］，故應(yīng)嚴(yán)格防范類似情況發(fā)生。

⑸膽囊腸瘺：本組發(fā)生2例，占4.8%（2/42）。膽囊腸瘺多見(jiàn)于既往有膽囊炎癥反復(fù)發(fā)生者，伴有發(fā)熱，手術(shù)分離時(shí)見(jiàn)膽囊區(qū)包裹性粘連，并與腸道呈疤痕性粘連，有時(shí)可見(jiàn)腸壁破損或滲出，應(yīng)高度懷疑膽囊腸瘺(本組2例均見(jiàn)上述情況)，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)可避免引起嚴(yán)重后果。

LC在我院開(kāi)展了十余年，有較完善的梯隊(duì)，手術(shù)操作越來(lái)越熟練，中轉(zhuǎn)率逐年下降。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)顯示，外科醫(yī)生必須認(rèn)真對(duì)待每一臺(tái)手術(shù)，重視術(shù)前評(píng)估及輔助檢查，LC術(shù)中正確識(shí)別和處理膽囊管和膽囊動(dòng)脈，冷靜處理術(shù)中出血，可以降低中轉(zhuǎn)率。

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