我國農村醫療保險的運行及效果分析

中圖分類號：R19 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2007)05-0197-04

醫療保險制度作為社會保障體系的重要組成部分，肩負著保障群眾健康、穩定社會和國民收入再分配的任務，歷來受到世界各國政府的重視。隨著我國市場經濟的逐步確立，衛生體制改革勢在必行。如何在占全國80%以上人口的農村建立與之在社會、經濟、文化方面相適應的，既有助于保證農村基本醫療，又有一定抗經濟風險能力的，具有籌資和組織可行性的醫療保險制度將直接關系到衛生改革的成敗。本文從歷史和現在兩個階段來分析以合作醫療為主要形式的我國農村醫療制度。

1 我國建國初期的合作醫療

作為我國農村醫療制度主要形式的合作醫療最早起源于20世紀40年代的陜甘寧邊區的醫藥合作社，由群眾采取集資金入股的辦法來支付醫療費用，共同承擔疾病風險。新中國成立后，隨著農業合作化及人民公社的發展，特別是1966年毛澤東同志指示推廣湖北省長陽縣樂園公社辦合作醫療的經驗，合作醫療逐漸興起。到1976年，全國90%的生產大隊辦起合作醫療。這一制度對推動農村衛生工作，提高群眾健康水平起了十分積極的作用，受到世界的矚目。曾經以極低的投入解決了廣大農民的看病吃藥問題。它被世界銀行和世界衛生組織稱為“發展中國家解決衛生經費的唯一范例”。所以，后來以“自愿互利、互助互濟”為原則的合作醫療成為我國農村社區人群醫療衛生保健服務的基本形式［1］。

這一時期的合作醫療之所以會取得成功，是有它一定的環境和制度基礎的。

第一， 傳統農村合作醫療制度是依托于“政社合一”的強有力的集體組織建立起來的。它誕生于20世紀50年代農業合作化時期， 興旺于六七十年代人民公社化時期， 集生產、分配及政治權力于一體的農村合作社及人民公社不僅為合作醫療提供財力支持， 更重要的是提供了穩定可靠的組織資源。它能夠有效籌集農民個人應交納的合作醫療基金。第二，傳統農村合作醫療實行的是“三位一體” 的衛生管理體制。上世紀六七十年代的合作醫療制度是與三級醫療保健網（機構）及數量極大的赤腳醫生隊伍（人員）一起發揮作用的。從中可見，制度、 機構與人員這“三大法寶”缺一不可。 “醫社合一” 的管理體制將醫療費用的控制內部化， 它能控制藥品的價格和醫療費用。在制度安排上就根本不會出現像當今那樣嚴重的以藥養醫、誘導醫療消費等現象。第三，傳統農村合作醫療實行的是“三位一體” 的衛生管理體制。

當然，這種成功還與它的預定目標有關系，傳統合作醫療的開辦目的是以預防為基礎， 解決“小病小傷”，這一目標是與規模較小的社區合作制相吻合的。

總結其成功的原因，有三個方面：政府的政策支持；比較強的集體經濟；多層次的保健網［2］。

2 改革開放以來我國的農村合作醫療

2.1 合作醫療的再次提出

20 世紀80 年代以后，隨著我國農村經濟體制改革特別是家庭聯產承包責任制的實行，農村生產方式和經營方式發生變化， 集體積累減少，個人收入增多，原有合作醫療在資金籌集、管理體制以及鄉村醫生報酬等方面都與現實經濟狀況不相適應， 絕大多數農村合作醫療組織逐漸停辦或解體。1985 年合作醫療的覆蓋率只有5.4 % ，1989 年跌到最低點(只有4.8 %)。農村合作醫療那時已是名存實亡，自費醫療再次成為農村占主導地位的醫療制度，雖然改革開放以來我國農村經濟有了很大的發展，但在中央的發展政策傾向于城市的前提下，在我國形成了嚴重的城鄉二元經濟模式，農民富起來很不容易，但疾病損害卻很容易使他們致貧、返貧。疾病與貧困相互關聯，互為因果，相互強化，使不少農民陷入貧病交加的惡性循環之中。許多農民抵御疾病風險的能力非常弱，在不少農村地區甚至出現了“小病扛，大病拖，重病才進醫院”的不正常現象。根據2003年第三次全國衛生服務調查，38.6%的農民因為經濟困難應就診而未就診，75.4%的農民因為經濟困難應住院而未住院。國務院發展研究中心2003年對全國118個村的醫療衛生狀況的調查表明，疾病成為導致農民貧困的主要原因之一。在20世紀90年代初， 當一些地方政府尋求建立新的農村醫療保障制度時， 自然首先想到的是曾經實行過的傳統合作醫療。2002 年10月19 日，中共中央、國務院在《關于進一步加強農村衛生工作的決定》(以下簡稱《決定》) 中明確提出“ 逐步建立新型農村合作醫療制度”。2003 年1 月16日，國務院辦公廳轉發了衛生部、財政部、農業部的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》［2］。

2.2 新型的農村合作醫療

所謂新型農村合作醫療制度，是指由“政府組織、引導、支持， 農民自愿參加，并由個人、集體和政府多方籌資， 以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。”它本質上屬于合作醫療保險。 該制度遵循“自愿參加， 多方籌集，以收定支，保障適度”的原則(規定合作醫療基金主要用于補償參保農民的大額醫療費用或住院醫療費用)。我國的新型農村合作醫療制度自試點實施以來，取得了階段性的成果，它不僅完善了我國的社會醫療保障體制，初步建立了我國農村的醫療保障制度，而且也適度滿足了農民的基本醫療需求，減輕了農民的醫療負擔，其成效是十分顯著的。以北京市為例［3］：據統計，2004年，13個郊區縣為“參合”農民報銷了30萬人次，占“參合”農民總數的14％，報銷金額為1.49億元，占籌資總額的72.7％，人均報銷495.67元用災難性衛生支出統計指標。對開展新型農村合作醫療較早的懷柔區2003年4 185個農民患病家庭支出情況分析顯示，參合前災難性衛生支出家庭為717個，經新型農村合作醫療報銷后，災難性衛生支出家庭為452個，減少265個(減少了37%)，從中可以看出，新型農村合作醫療制度對減災發揮了一定作用。這是在經濟發展比較好的北京郊區，那么在全國的情況又如何呢？在貧困地區的情況又如何呢？

新型農村合作醫療的運行效果分析：下文對新農合在全國的運行效果作一分析。2005年對全國5省的農村入戶調查和訪談數據，從農民的健康狀況、醫療行為、醫療費用的支出情況以及他們在新型合作醫療中獲益情況等幾個方面對新型農村合作醫療的運行效果進行評估。調查樣本村分布于5個省，其中，江蘇代表東部沿海發達區域(江蘇、浙江、山東、上海、福建和廣東)，四川代表西南地區的省份(四川、貴州、云南和廣西)，陜西代表西北地區(山西、陜西、內蒙古，寧夏、甘肅、青海和新疆維吾爾自治區)，河北代表北部和中部省份(河北、河南、安徽、湖北、湖南和江西)，吉林表東北地區(遼寧、吉林和黑龍江) ，接受調查的共有101個自然村808戶農戶，每一個樣本都是隨機選取的（樣本數據來源于2005年4月中國科學院農業政策研究中心組織的農村經濟社會調查）。101個樣本村按人均純收入水平平均分成5組，將其中最貧窮的20個樣本村和最富裕的20個樣本村的農民的健康狀況進行對比［4］。

農民的健康狀況見表1。

調查結果顯示，農民的整體健康狀況并不容樂觀，慢性病、重病的發病率較高，而且經濟發展水平不同的地區，農民的健康狀況存在明顯的差異。2004年，在最貧窮的20個村里，有16%的農民患了重病，而在最富裕的20個村里，只有10%的農民患了重病。這種情況表明，在經濟發展相對落后的貧困農村，大病、重病的發生率更高，貧困地區的農民面臨著更大的疾病和健康風險。

農民的醫療行為情況見表2。

數據顯示，經濟困難已經成為農民獲得醫療保健服務的一項主要障礙，缺乏醫療費用的支付能力對于貧困地區患病農民的影響更加明顯。可見，在中國農村地區存在著潛在的醫療服務需求，而支付能力不足對醫療服務的可得性有負面影響。特別是對于貧困地區的農村居民來說，經濟困難已經阻礙了醫療服務的獲得。從這一點可以反映出，需要建立一項制度來緩解農民大病醫療支出的負擔。

農民醫療費用的支出情況見表3。

表3數據顯示，最貧困樣本村和最富裕樣本村在未患大病的農民數和未患大病農民的人均醫療支出水平兩個方面都不存在太大的差異。但是，在最貧困樣本村，2004年有94個農民患有大病，其人均醫療支出為2 884.57元;而在最富裕樣本村，雖然患有大病農民的人均醫療支出略高于最貧困樣本村患有大病農民的人均醫療支出，但其患有大病的農民數比最貧困樣本村少39人。這說明，疾病特別是需要花費較高醫療費用的大病，已經成為農民的一項沉重的負擔，而且在貧困地區，農民面臨較高醫療費用負擔的概率更高。

從新農合的受益情況可以看出，新型農村合作醫療是否能夠可持續發展下去，主要取決于農民從新型農村合作醫療制度中獲益的大小。為了對比農民從新型農村合作醫療中獲益的情況，本文將所有被調查農民分為3組:生活在實行新型農村合作醫療村中并且已經參加合作醫療的農民；生活在實行新型農村合作醫療村中但未參加合作醫療的農民；生活在未實行新型農村合作醫療村中的農民。

但在對參加新型農村合作醫療農民的醫療總支出的來源結構分析后發現，從新型農村合作醫療得到的補償占農民醫療總支出的比例較小(見表5)。

由于新型農村合作醫療的目標主要是減輕大病住院所需醫療開支對農戶家庭生活的沖擊，因此，比較分析住院農民的醫療支出來源有助于進一步體現新型農村合作醫療的效果。

表6比較的是參加合作醫療的人群中30個病重住院農民的醫療支出構成。可以看出，重病住院農民的人均醫療開支約為3 619元，其中，從新型農村合作醫療報銷獲得的金額為人均225元，約占醫療總支出的6%。同樣，如果將合作醫療報銷的超常高額的一個樣本去掉，農民實際人均只報銷了150元，這僅占醫療總開支的4%，這從另一個側面反映出新型農村合作醫療的補償比例太小，對于減輕農民醫療支出負擔的作用并不明顯。

2.3 總結

在中國農村，特別是低收入地區的農村，農民的健康狀況不容樂觀，農民患大病、重病的比例較高。然而，由于缺乏相應的支付能力，經濟困難已成為制約農民對醫療服務需求的主要因素。因此，中國農村地區特別是貧困地區，存在對旨在減輕農民醫療負擔的新型農村合作醫療的需求。鑒于農村貧困地區對新型農村合作醫療制度的需求較強，今后應當將更多的農村貧困地區納入新型農村合作醫療體系中，在貧困地區農村加強新型農村合作醫療制度的建設。但新型農村合作醫療的補償比例較低，可以說并未實現中央提出的新型農村醫療合作的初衷，沒有真正起到減輕農民醫療支出負擔的作用，長此以往，會削弱新型農村合作醫療制度對農民的吸引力，影響新型農村合作醫療的可持續性發展。所以我國的新農合還待進一步的探索和完善。

3 完善我國農村醫療保險的有關建議

⑴繼續完善新型農村合作醫療保險制度。根據不同地區經濟、社會和人文特點實行多種模式相結合。著重點放在貧困地區，因為這些地區問題的解決就意味著制度實施的成功。貧困地區實行“三位一體”的合作醫療模式，并以政府投入為主。鑒于貧困地區已經陷入缺醫少藥的局面，所以不僅要建立醫療費用補償制度，并且要重建縣、鄉、村三級醫療保健網。

⑵因地制宜，分地區、分階段建立和實施我國農村醫療保障制度。根據我國地區發展不平衡的特點，建立不同適應性的新農合。著重研究貧困地區的新農合體系。

⑶建立科學的農村合作醫療運行評價系統。建立科學合理的評價體系，一方面可以督促新型農村合作醫療運行健康發展，另一方面還可以發現制度本身當初的不合理性，并應及時糾正和改善，逐步摸索出有效解決問題的途徑。

⑷給農村合作醫療以法律保障。比方說籌資問題，以法律的形式規定各級政府和農民對合作醫療基金的投入。

本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內容請以PDF格式閱讀原文。