上海市級(jí)醫(yī)院支援社區(qū)和郊區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)況研究

中圖分類號(hào)：R19 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533(2007)05-0200-03

近年來，為緩解“看病難、看病貴”問題，國家出臺(tái)了一系列加強(qiáng)社區(qū)和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的政策，提出城市大型公立醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射作用，支援社區(qū)，支援農(nóng)村。按照這一要求，上海市級(jí)醫(yī)院積極探索開展多種形式的支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和郊區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，有力提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平，但也存在著諸多不如人意的地方。本文在對(duì)上海市級(jí)醫(yī)院支援社區(qū)和郊區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)況調(diào)研的基礎(chǔ)上，提出一些政策建議，旨在進(jìn)一步推進(jìn)上海市縱向醫(yī)療資源整合，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

1 基本情況

1.1 支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作

上海市目前共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心227家，其中，123家在9個(gè)中心城區(qū)，104家分布在10個(gè)郊區(qū)（縣）。截至2006年底，上海市23家市屬市級(jí)醫(yī)院中，17家醫(yī)院與60家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(57家在中心城區(qū)，3家在郊區(qū))建立了合作關(guān)系，覆蓋黃浦、盧灣、徐匯等7個(gè)中心城區(qū)和寶山區(qū)。

市級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作的內(nèi)容包括：⑴醫(yī)務(wù)人員下沉社區(qū)，參與門診和病房等臨床一線工作。2006年本市23家市屬市級(jí)醫(yī)院共派出710名醫(yī)務(wù)工作者深入社區(qū)，以臨床醫(yī)務(wù)人員為主，共609名，占總支援人數(shù)的85.8%。⑵實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。市級(jí)醫(yī)院與區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診的“綠色通道”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將疑難重癥病人轉(zhuǎn)往市級(jí)醫(yī)院，市級(jí)醫(yī)院將康復(fù)期病情穩(wěn)定的病人轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前，已有岳陽、華東等16家醫(yī)院建立了專門的轉(zhuǎn)診負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)。⑶培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員，提高醫(yī)療服務(wù)水平。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2006年全市23家市級(jí)醫(yī)院相繼派出業(yè)務(wù)骨干，深入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及服務(wù)點(diǎn)，累計(jì)講課412場(chǎng)次，培訓(xùn)17 300人次，組織基層人員來院進(jìn)修493人次。⑷聯(lián)合開展慢性病防治工作。瑞金醫(yī)院、市六醫(yī)院等市級(jí)醫(yī)院以常見病、多發(fā)病為切入點(diǎn)，組織專業(yè)人員定期下社區(qū)進(jìn)行健康教育，舉辦各類專題咨詢指導(dǎo)講座，指導(dǎo)社區(qū)居民養(yǎng)成健康的生活方式，有效防治疾病。

1.2 支援郊區(qū)醫(yī)療服務(wù)

市級(jí)醫(yī)院積極開展支援郊區(qū)醫(yī)療服務(wù)工作，19家市級(jí)醫(yī)院（除華東、市十醫(yī)院、公共衛(wèi)生中心、兒童醫(yī)學(xué)中心外）先后與寶山、奉賢、金山等10個(gè)郊區(qū)（縣）的36個(gè)二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了合作。

從市級(jí)醫(yī)院與郊區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作形式來看，主要有三種：⑴援助合作模式。按照市衛(wèi)生行政部門的要求，將升高級(jí)職稱前的醫(yī)務(wù)人員派到對(duì)口的郊區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作半年。大多數(shù)醫(yī)院均采用此種模式。⑵松散協(xié)作模式。主要以學(xué)科專業(yè)（技術(shù)）優(yōu)勢(shì)為紐帶，開展協(xié)作，開設(shè)專家門診，派出專家查房，開放教學(xué)科研資源等，如上海市第六人民醫(yī)院與金山區(qū)中心醫(yī)院就是這樣做的。⑶托管模式，即醫(yī)院的所有者通過契約形式，在產(chǎn)權(quán)保持不變的情況下，將醫(yī)院的經(jīng)營管理權(quán)交由具有較強(qiáng)經(jīng)營管理能力，并能夠承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的法人按照公司化管理有償經(jīng)營，如仁濟(jì)醫(yī)院組建了仁濟(jì)醫(yī)院管理公司，先后托管了崇明縣中心醫(yī)院、嘉定區(qū)中心醫(yī)院。

2 取得的成效

⑴市級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源發(fā)揮了輻射作用，有力提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平。市級(jí)醫(yī)院通過醫(yī)生直接到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)、培訓(xùn)和指導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員、輸出管理這三種方式，促進(jìn)了社區(qū)和郊區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療業(yè)務(wù)水平的提高，疾病診治的準(zhǔn)確率明顯改善，成功率明顯提高，得到了群眾的認(rèn)可。

⑵實(shí)現(xiàn)了不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高了醫(yī)療資源的利用率。雙向轉(zhuǎn)診制度的推行，在一定程度上緩解了三級(jí)醫(yī)院床位緊張問題，處于康復(fù)期的病人可以在社區(qū)得到進(jìn)一步的治療。以上海市第六人民醫(yī)院、胸科醫(yī)院這兩院為例，9、10、11三月的轉(zhuǎn)診總量為854例，其中轉(zhuǎn)下人員835例，所占比例為 97.8%，大部分是需要接受康復(fù)治療的病人，這在提高三級(jí)醫(yī)院效率的同時(shí)，也使社區(qū)衛(wèi)生資源得到很好利用。

⑶促進(jìn)了醫(yī)療科技和藥品更新?lián)Q代。通過市級(jí)醫(yī)院的輻射作用，將最新的醫(yī)學(xué)科技知識(shí)和用藥知識(shí)帶到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)的普及和藥品的更新?lián)Q代。同時(shí)，通過與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展大樣本人群的慢性病防治工作，也促進(jìn)了市級(jí)醫(yī)院科研水平的提高。

3 存在的問題

⑴醫(yī)療資源尚未有效整合。由于體制性的原因，目前市級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心屬于不同的行政隸屬關(guān)系，合作以松散的協(xié)作形式為主，在人員流動(dòng)調(diào)配、設(shè)備資源共享、功能定位合理區(qū)分等方面存在許多阻力，影響了醫(yī)療資源的有效整合，影響了資源的使用效率。

⑵雙向轉(zhuǎn)診存在一定困難。市級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的雙向轉(zhuǎn)診存在一定阻力。一是由于利益關(guān)系導(dǎo)致相互之間爭奪病人資源；二是病人對(duì)二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信任度不夠；三是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的床位周轉(zhuǎn)率較慢，市級(jí)醫(yī)院要將病人轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心比較困難。

⑶市級(jí)醫(yī)院醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)與基層的實(shí)際需要存在一定的差異。 按照現(xiàn)行政策，下沉社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員多為高年資主治醫(yī)師以上職稱人員，往往分科較細(xì)，專業(yè)性較強(qiáng)，其知識(shí)結(jié)構(gòu)、專業(yè)技能與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作需要不匹配。

4 政策建議

⑴探索以區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體為特征的縱向醫(yī)療資源整合模式，使市級(jí)醫(yī)院支援社區(qū)和郊區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有更好的組織保障。打破不同行政隸屬關(guān)系造成的體制約束，組成以市級(jí)綜合醫(yī)院為核心，以管理、技術(shù)或資產(chǎn)為紐帶，在區(qū)域內(nèi)聯(lián)合若干二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，形成區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體模式，在聯(lián)合體內(nèi)推行一系列醫(yī)療資源（人、財(cái)、物和信息）縱向整合的改革措施。在區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體中形成醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)一預(yù)付、聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)院運(yùn)行統(tǒng)一管理、聯(lián)合體內(nèi)資源統(tǒng)一調(diào)配的模式，從而更為有效地促進(jìn)醫(yī)療資源縱向整合。 

⑵進(jìn)一步完善雙向轉(zhuǎn)診政策。通過醫(yī)療資源要素準(zhǔn)入管理進(jìn)一步明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位。進(jìn)一步細(xì)化、完善雙向轉(zhuǎn)診的指征，增強(qiáng)轉(zhuǎn)診的規(guī)范性和操作性，解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理截留病人、限制上轉(zhuǎn)的問題。適應(yīng)老齡化的發(fā)展趨勢(shì)，進(jìn)一步擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)護(hù)理床位數(shù)，解決病人下轉(zhuǎn)困難的問題。 

⑶ 建立縱向合作的信息系統(tǒng)，豐富合作內(nèi)容，增強(qiáng)合作緊密度。社會(huì)的不斷發(fā)展，科技的日益進(jìn)步，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合作內(nèi)容的多樣化提供了支撐。美國家庭醫(yī)生在醫(yī)院尤其是社區(qū)可設(shè)有病床或病區(qū)，可以使用醫(yī)院的診療設(shè)備，可以帶病人到醫(yī)院自己操作儀器設(shè)備進(jìn)行檢查。香港的醫(yī)院和社區(qū)積極利用網(wǎng)絡(luò)資源，主管醫(yī)生通過網(wǎng)絡(luò)將病情穩(wěn)定的病人轉(zhuǎn)介到醫(yī)院社區(qū)外轉(zhuǎn)服務(wù)部，接受下一步恢復(fù)性治療。借鑒上述經(jīng)驗(yàn)，上海市級(jí)醫(yī)院應(yīng)向區(qū)縣醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開放檢查檢驗(yàn)設(shè)備資源，減少重復(fù)檢驗(yàn)檢查，減輕病人負(fù)擔(dān)；鼓勵(lì)市級(jí)醫(yī)院與合作的區(qū)縣醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在檢驗(yàn)檢查標(biāo)準(zhǔn)化的前提下，市級(jí)醫(yī)院與合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)，為雙向轉(zhuǎn)診、臨床檢驗(yàn)檢查信息共享提供技術(shù)支撐，從而進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)設(shè)備的合理配置，增強(qiáng)合作緊密度，提高資源利用率。⑷進(jìn)一步深入開展慢性病綜合防治工作。推動(dòng)市級(jí)醫(yī)院以優(yōu)勢(shì)學(xué)科為依托，與合作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展糖尿病、高血壓、腦卒中、慢性支氣管炎、腫瘤、骨質(zhì)疏松等慢性病綜合防治項(xiàng)目。加強(qiáng)對(duì)這些慢性疾病的篩查、隨訪、健康教育和康復(fù)護(hù)理工作。該項(xiàng)工作一是可以做到常見慢性病的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，提高社區(qū)居民的健康水平；二是有利于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平；三是有利于市級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員貼近社區(qū)、貼近居民，培養(yǎng)良好的職業(yè)道德。

⑸利用市級(jí)醫(yī)院的人才技術(shù)優(yōu)勢(shì)提升社區(qū)藥學(xué)水平。在市民就醫(yī)中心下沉到社區(qū)之后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥學(xué)建設(shè)已經(jīng)迫在眉睫。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥學(xué)管理有三個(gè)特點(diǎn)：一是針對(duì)常見病、多發(fā)病；二是常用藥多，用藥量大，藥品費(fèi)用占到醫(yī)療費(fèi)用的70%以上；三是由于歷史原因，專業(yè)藥學(xué)人員缺乏，用藥規(guī)范性、合理性較差。有必要利用市級(jí)醫(yī)院的人才技術(shù)優(yōu)勢(shì)，通過培訓(xùn)、聯(lián)合開展藥品使用評(píng)估、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等方式，進(jìn)一步規(guī)范社區(qū)用藥，提升社區(qū)藥學(xué)服務(wù)水平，確保有效、安全地使用藥品。

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