權衡“全民醫保”

一個國家一年投入到醫療衛生服務的全部資源，在統計上叫做“衛生總費用”（total health expenditure）。它有兩個主要組成部分：一是公共醫療衛生費用（public health expenditure），包括國家財政和社會保險機構的醫療衛生開支，另一個是私人現金自費（out-of-pocket expenditure）。

中國目前的體制有兩個十分突出的弱點：其一，私人現金自費在衛生總費用中比重過高；其二，完全依賴自費方式獲得醫療服務的人口比重過高。新一輪醫療衛生體制改革無論最后采取什么方案，都應在兩方面取得突破：一是提高公共醫療衛生費用在總費用中的比重，從而降低私人現金自費比重；二是改變公共醫療衛生費用的利益分配方式，保證全體國民都能享受到一定水平的、由公共醫療衛生費用支持的免費醫療服務。我理解，這兩者加在一起，就是“覆蓋全民的醫療保障”，也可稱“全民醫保”。

免費醫療當然并非真的“免費”。“羊毛出在羊身上”，用來支持免費醫療的公共醫療衛生費用不論來自國家的財政收入還是社會醫療保險的繳費收入，最后的承擔者一定是部分或全部國民。如果有一個國家，其全部財政收入都來自個人納稅，全部社會醫療保險的繳費都從個人收入中扣除，那么，每個國民就都會非常清楚地知道，政府提供某種水平的免費醫療，從自己身上拔去了多少“羊毛”。但是，如果財政收入只有很少一部分來自向個人征稅，社會醫療保險繳費又大部分來自企業，國民在貢獻“羊毛”的時候就不一定有切膚之痛。有的人甚至會產生一種幻覺，似乎所有的“羊毛”都來自兩只叫做“國家”和“企業”的“超羊”，不用白不用。

既然“羊毛出在羊身上”，政府的公共醫療衛生費用豈非多此一舉？各人花自己的錢給自己看病不是更好嗎？我的回答是否定的。因為自費在衛生總費用中的比例越高，醫療服務的分配格局對收入分配格局的依賴程度就越高，收入較低的和風險較高（比如容易生病）的人群獲得醫療服務就會越困難。

但這為什么就是一個問題呢？根本的原因是兩個：第一，醫療服務分配的過度不均等，會違反人們普遍遵從的機會均等的價值觀，違反人們普遍接受的基本人道主義原則；第二，醫療服務分配一定程度的均等化是一個國家人力資源積累的重要條件。

為了使醫療服務的分配格局與收入分配格局適當脫鉤，達到社會所認同的某種均等化程度，必須引入兩個方面的干預機制，一是“均等補貼”，二是“風險補貼”。前者指的是收入較高的人群補貼收入較低的人群，后者指的是風險較低的人群補貼風險較高的人群。這兩項補貼當然都屬于收入再分配，而且包含了共濟保障的內涵，涉及不同社會階層之間利益關系的調整，因此需要有政府介入進行干預。干預的基本途徑，就是以財政收入（如英國）或社會保險收入（如德國）的形式把國民收入的一部分集中起來，再以公共醫療衛生費用的形式重新分配。

按收入分組的世界各國2002年衛生總費用構成（按人口加權平均）的數據，清楚地說明了一個國際趨勢：經濟發展水平越高的國家，公共醫療衛生費用占衛生總費用的比重越高，私人自費的比重越低；在那些“市場化”程度最高的發達國家，私人自費在衛生總費用中的比重反而大大低于其他國家。

由政府出面來進行收入再分配，無論是通過財政還是通過社會保險，當然都不會是免費午餐。其可能的負面效果大部分都是我們所熟知的。例如“鞭打快牛”、弱化激勵機制，增加企業稅負、影響其競爭力，以及收入籌集和分配過程中的“跑冒滴漏”、低效率和浪費、貪污腐敗等等。但要實現全覆蓋，除了政府干預沒有其他辦法。

如此看來，全民醫保一方面是“不免費的午餐”，另一方面又是一頓“不能不吃的午餐”。我們需要清楚地認識其成本和價值，困難與選擇，進而來決定吃多少和如何吃。無論如何，在中國目前的發展階段，全民醫保這頓午餐對大多數國民來說，恐怕只能是低水平的全覆蓋，只能起到“墊一墊”的作用；而且即將構建并初步完善的很可能只是一個多層次、多標準的覆蓋體系。在構建體系的過程中，決定“吃多少”的機制至關重要。試想一群朋友到飯館吃飯，如果每個人點菜的時候都以為有大款埋單、不吃白不吃，其結局可想而知。

作者為北京大學光華管理學院兼職經濟學教授