新型三維鈦網在眶底缺損重建整形手術中的應用

[摘要]目的：介紹三維鈦網在眶底缺損整復中的應用。方法：對4例因上頜骨鱗癌行上頜骨全切或擴大切除的患者以三維鈦網行眶底及眶下緣的重建，評價術后眶部外形及眼的功能。結果：4例手術均獲得滿意效果，眶部外形恢復好，眶下區無明顯塌陷，眼球運動好，無復視、感染等并發癥。結論：采用新型三維鈦網重建上頜骨腫瘤術后眶底及眶下緣缺損畸形能獲得滿意的眶部外形；防止術后復視；利于術后觀察和復診；術式簡單、創傷小。三維鈦網具有易成形、可塑性強、組織相容性好等特點。是理想的眶底重建整復材料，值得在·臨床推廣。

[關鍵詞]三維鈦網；眶底缺損；眶底重建

[中圖分類號]R782．5 [文獻標識碼]A [文章編號]1 008—645 5(2 007)02—0222—03

上頜骨腫瘤切除常導致眶底及眶下緣顴部(面中部)缺損塌陷畸形及眼球下陷、復視等并發癥。上頜骨腫瘤切除術后缺損的修復治療依然是頜面外科的一項難題，多年來相繼報道了諸多修復方法，如采用膺復體修復；游離腓骨復合組織瓣修復上頜骨缺損，顳肌筋膜瓣加預制鈦網復合松質骨重建上頜骨缺損等方法，其目的都在于最大程度地恢復患者的外形和功能，然而手術對技術要求和設備要求越來越高，手術的創傷越來越大，不利于技術的推廣和普及，也不便于術后隨訪觀察。我們近年來采用三維鈦網支架重建上頜骨切除術后眶底及眶下緣缺損，配合術后膺復體修復，獲得了較為滿意的效果，現報道如下。

1 臨床資料與材料

搜集2003年9月～2005年10月我科上頜骨惡性腫瘤患者4例，男性1例，女性3例：年齡最小42歲，最大61歲，平均49歲：病理診斷均為鱗癌，行單側上頜骨全切除術2例，擴大切除術2例，且視病變侵犯情況1例患者切除翼突，1例患者行喙突全部切除。4例均行眶底骨板全切手術，并于術中即刻行新型三維鈦網塑形、重建上頜骨切除術后眶底及眶下緣缺損，1例顴骨上頜突缺損，亦于術中～并重建。評價術后眶部外形及眼的功能。

新型三維鈦網由瑞士辛迪思(中國)公司提供，鈦網大小10cm×10cm，厚度0．4mm，孔隙大小3．5mm×7mm，純鈦鑄造，鍍銀(圖1)。

2方法

2．1鈦網修剪塑形：術前根據臨床表現和病理診斷、CT等影像學資料制定治療方案，4例患者均行術前放療50～60 Gy，并根據CT影像學資料及正常成年人頭顱骨為參照，制定手術方案和設計切除范圍，然后選擇相應大小的鈦網，按常規高溫高壓消毒處理備用；術中按照患者實際切除范圍修剪、成形鈦網，使鈦網恢復術后上頜骨眶底板及眶下緣缺損形態，注意充分留足固定端距離，調整鈦網大小、形態和固定端大小與位置。

2．2術區骨殘端固定位置選擇：①上頜骨額突區及鼻骨區；②上頜骨顴突區及顴骨區；③眶內側壁篩竇區。每區域固定2～3個A0純鈦自攻螺紋釘(鈦釘長度據固定點骨壁厚度選擇)，要求釘位分布均勻，以保證鈦網支架穩定固位和膺復體配戴后受力均勻。

2．3術中鈦網成形、就位注意事項：①眶底及前壁兩面結構的三維鈦網塑形須參照健側，恰當地恢復眶底及眶下區的高度、寬度和突度，術中需多次調整，以達到精確塑形，完美地恢復眶周外形，并防止醫源性復視；②選擇鈦釘時應注意不能過長，減少異物及感染機會，尤其是篩竇區；③三維鈦網固定端要與固定區骨面貼緊密合，保證鈦網的穩定性，同時鈦網及鈦釘應僅略高于骨面，以防術后異物感明顯或鈦網因慢性切割作用突破軟組織而外露；④三維鈦網植入體內后的強度與塑形后的三維立體結構密切相關，遠大于塑形前的二維鈦網強度，因此精確三維塑形非常重要。

3結果

4例上頜骨惡性腫瘤患者上頜骨缺損行三維鈦網即刻重建術均I期愈合(圖2、3)，術后12～14天拆除口內碘仿包，2～4周復查肉芽組織覆蓋口內鈦網面，2～3月口內創面完全愈合，并于修復科行中空式膺復體修復，修復后平均隨訪8～10個月，最長l例隨訪18個月，鈦網無松脫或其他并發癥，4例手術均獲得滿意效果，眶部外形恢復好，眶下區無明顯塌陷(圖4～6)，眼球運動好，無復視，無感染等并發癥。未見腫瘤復發。

4討論

上頜骨位于面中部，對維持面中部尤其是眶底、眶下區、顴部形態具有重要作用。上頜骨缺損是較嚴重的頜面缺損畸形，一方面因面中部失去骨性支撐，會造成嚴重的面部塌陷畸形；再者，還會影響患者的發音、咀嚼、吞咽等功能，導致患者生理和心理上的極大障礙。因此，目前越來越多的學者主張眶底骨缺損早期修復重建，盡早恢復外形與功能，以保證患者術后有一定的生活質量。但對具體修復方法至今存在著兩種不同的學術觀點：一種觀點是不主張早期外科修復，術后以贗復為主，以便術后隨訪觀察，但其缺點是術后瘢痕攣縮明顯，眶底、眶下區塌陷，造成下瞼外翻、口角上抬、張口受限等并發癥；第二種觀點主張同期外科手術重建上頜骨缺損，以利外形與功能恢復，包括血管化骨肌皮瓣的軟硬組織修復及其他外科重建方法等。近十多年來隨著顯微外科、種植體技術等的大量應用，以及口腔種植學、生物材料學等學科的迅速發展，上頜骨重建手術與修復手段日益成熟；但此類手術方法也只能部分或大部分恢復患者的外形及喪失的功能。且此類術式的最大弊端在于無法早期觀察、發現腫瘤患者術后復發情況，且手術復雜，操作技術要求高、風險大，增加供區創傷等，這些因素均制約了其推廣應用。本修復方法避免上述兩類方法的不足，具有以下特點：

4．1新型三維鈦網的特點和優點。鈦網已被廣泛應用于顱頜面骨的修復。早期的鈦網產品有著共同的缺陷：網孔若不扭曲變形，鈦網就不易塑成立體形狀。于是國際上多家生物材料公司包括Leibinger公司競相研制一種更加易于塑形的鈦網，A0公司首先研發了這種能讓外科醫生不通過網孔扭曲變形、更容易復制不規則形狀的新型三維鈦網。這種鈦網設計得更容易彎制、塑形以匹配顱面骨不規則形狀，新穎之處就在于設計了弧形的條狀結構與網孔相連接。而弧形的條狀結構與早期的鈦網網孔相比較，更容易被彎制、塑形。4例患者術中修剪、塑形、固定的時間為30～50min，平均為42min，遠遠短于其他類型鈦網修剪、塑形、固定所需的時間。

4．2修復手段簡單，眶部外形恢復滿意。上頜骨切除術后外形毀損最嚴重的就在于眶底區塌陷和眼球下陷畸形，同時還會導致復視。上頜骨切除術中同期行易塑形的三維鈦網植入，為眶底及眶下區缺損提供了支撐網架，尤其適用于單側上頜骨全切及上頜骨擴大切除術。本術式以腫瘤徹底切除為原則，不受保留術區部分粘膜軟組織等諸多限制，與其他修復術相比較，更靈活，徹底性更有保障。長期上頜骨缺損會導致鼻、上唇、下瞼攣縮，面中部塌陷，傳統即刻植皮或血管化復合組織瓣修復等方法均難以恢復術后外形，而同期三維鈦網植入使面中部獲得近似骨性正常形態支撐，防止或減少了唇頰、眶下區瘢痕攣縮。本組4例患者術后眶底及眶下區外形都得以正常恢復。

4．3利于術后隨訪觀察，對復發患者可做到早發現、早期處理。腫瘤患者術后復發灶早發現、早診斷、早治療至關重要，而封閉式上頜骨重建術在隨訪工作中很難做到早期發現，本術式配合常用簡便的中空式膺復體，摘戴容易，對觀察腫瘤早期復發十分有利。

4．4同期修復眶底缺損，維持眼球的正常位置，防止術后復視。上頜骨全切后，眶內容物失去骨性支撐而下陷，導致復視，大多修復方法采用自體骨和軟骨移植，但上頜骨顴突區軟、硬組織完全缺失時，修復難度極大，本術式鈦網塑形相對較為容易，眶底板重建使眶內容物獲得足夠支撐力，且兩面網架結構眶底面無需依賴周圍組織。本組病例術后未出現醫源性復視。

4．5技術簡單易學，適于基層單位推廣。本技術特色在于上頜骨切除術后眶底重建修復無需開辟其他術區，避免新增患者痛苦，無特別復雜的手術操作，更不需顯微外科技術，風險較小。術式簡單、創傷小。三維鈦網具有易成形、可塑性強，組織相容性好等特點。單純三維鈦網重建上頜骨切除術后眶底缺損畸形簡單易學，適于基層單位推廣。但該方法的遠期效果還有待于進一步研究、隨訪、觀察。

編輯／張惠娟

(注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內容請以PDF格式閱讀原文。)