耳后皮膚擴張術聯合支架植入修復外傷性部分耳郭缺損

[摘要]目的：介紹應用耳后皮膚擴張術聯合支架植入修復外傷性部分耳郭缺損的方法。 方法：手術分2期進行，I期在耳后埋置擴張器并進行擴張；II期手術以自體肋軟骨或Medpor材料為支架，雕刻合適大小的支架，植入后與患側耳殘余軟骨縫合，用耳后筋膜瓣和擴張皮膚覆蓋支架，耳后區植皮。 結果：臨床應用196例患者，187例耳創面愈合良好，外形滿意，雙側耳對稱。僅有9例出現支架外露，經治療后愈合。 結論：應用耳后皮膚擴張術聯合支架植入修復外傷性部分耳郭缺損，適合于絕大多數外傷性部分耳郭缺損的患者，效果良好、可靠，并發癥低。

[關鍵詞]耳郭缺損；支架；皮膚擴張術

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008—6455(2007)02—0205—03

耳郭是頭顱外露突出的部分，易于受各種原因的損傷而導致部分缺損，影響患者容貌美觀。我科從1999年到2005年，應用支架植入、耳后皮膚擴張術修復外傷后部分耳郭缺損，取得了良好的效果。

1 臨床資料

本組共196例，男125例，女71例；左耳119例，右耳77例；年齡6～46歲。車禍外傷153例，人畜咬傷35例，其他少見原因8例。根據缺損部位分類，耳郭上l／3缺損42例，中l／3缺損88例，下l／3缺損46例，20例患者缺損較大，占耳郭面積的1／2以上。缺損面積為1．5～4．5cm2，約占耳郭面積的1／5～2／3。耳郭缺損處有不同程度瘢痕增生，乳突區皮膚正?；蛴猩倭科綔\的瘢痕組織，耳顱角基本正常。

2手術方法

手術分為2期進行。

I期：耳后擴張器置入。擴張器置入的部位與耳郭缺損的位置平行。在耳后發際內約0．5cm平行于發際線作縱形切口，在皮下淺層潛行分離，直至耳后缺損邊緣，置入50ml擴張器一枚。每周注水2～3次，注水約60ml。靜止擴張約1個月。

II期：手術在局麻或全麻下進行。術前以健側耳郭為模版，制作膠片模。

2．1擴張器取出，掀起耳后筋膜瓣：擴張皮瓣以缺損緣側為蒂，切取適當大小的擴張皮膚，取出擴張器。去除擴張皮瓣包膜。在耳后乳突區與耳郭缺損部位對應的位置上掀起一個蒂在前方的筋膜瓣。適當松解局部瘢痕攣縮，使受牽拉移位的耳組織復位。

2．2支架材料取出、雕刻：支架分為自體肋軟骨支架和Medpor支架。應用自體肋軟骨支架需取自體肋軟骨1根。根據膠片模和復位后患側耳的對比，確定耳軟骨缺損的大小和形狀，雕刻支架。

2．3支架植入并固定：在耳郭缺損處兩側耳輪下方進行鈍性分離，將雕刻好的支架腳部插入分離的耳輪下腔隙進行固定，并用鋼絲或0號絲線將支架與剩余耳軟骨縫合固定。

2．4用耳后筋膜瓣和擴張皮膚覆蓋支架：耳后創面植皮。

2．5包扎固定：包扎壓力適當。lO天拆線。術后注意防護，勿壓迫。

3結果

本組共196例患者，應用自體肋軟骨支架154例，耳創面I期愈合，外形滿意，雙側耳對稱，隨訪1年以上，外形穩定，無支架外露。應用Medpor支架42例，33例耳創面I期愈合，外形滿意，無支架外露；9例出現不同程度支架外露，5例為術后1個月左右出現，4例術后1年左右出現，經治療后愈合。

4典型病例

患者，男，35歲，因車禍致右外耳郭部分缺損，缺損位于右耳輪外上方，對耳輪、耳舟、耳垂正常，局部瘢痕增生不明顯，耳后皮膚正常，耳顱角正常(圖1)。I期手術置入50ml擴張器一枚，注水60ml，靜止擴張一個月。11期取出擴張器，掀起耳后皮下組織筋膜瓣，分離患側剩余耳軟骨，雕刻Med—pot支架并與患側剩余耳軟骨縫合，用皮下組織筋膜瓣和擴張皮瓣覆蓋支架。耳后植皮。術后10天拆線。術后一年后隨訪，外形滿意，輪廓分明，支架無外露(圖2)。

5討論

5．1支架植入耳后皮膚擴張法修復外傷性部分耳郭缺損的優點：耳郭位于頭顱兩側，較為突出，易于受車禍外傷及人畜咬傷等原因，造成耳郭部分缺損畸形。外傷性部分耳郭缺損的特點為：缺損部位和程度千差萬別，絕大多數同時具有耳軟骨和皮膚的缺損，需要同時修復。殘存耳郭外形保留著一一定的形狀，但外傷往往導致殘存的耳軟骨有一定的吸收和畸形，耳郭缺損部分有一定的瘢痕攣縮。乳突區的皮膚軟組織往往完好，或有少量平淺的瘢痕組織，耳顱角基本正常?；颊叨酁槌赡耆耍捎诙挥陬^部的較突出部位，求治愿望強烈，期望值較高。

外傷性部分耳郭缺損的傳統治療方法是根據耳郭缺損的部位和程度不同采用不同的方法。如對側耳郭復合組織塊游離移植，皮管法，耳后乳突皮瓣法等，較為繁瑣，往往需要多次手術。我們在長期臨床工作中，應用支架植入、耳后皮膚擴張法修復外傷性部分耳郭缺損，取得了良好的效果。皮膚擴張術提供額外的皮膚，支架植入可以修整缺損、吸收、畸形的殘存耳軟骨，提供良好的支撐。并且能夠根據耳郭缺損的位置，靈活設計皮膚擴張器埋植的位置和筋膜瓣切取的部位，從而能夠充分的利用組織。其優點主要有：①適應證廣泛，適應于絕大多數外傷性耳郭缺損患者的治療；②同時修復軟骨和皮膚的缺損，外形滿意，療效優良、穩定；③手術方法簡單，只需2次手術；④局部損傷小，瘢痕增生輕。

5．2手術需要注意的問題

5．2．1擴張器埋置的位置和筋膜瓣的選擇：擴張器埋置的位置取決于耳郭缺損的部位。擴張器埋置在耳郭缺損對應的耳后區域，以達到最大的擴張皮膚的利用。根據供血血管的不同，筋膜瓣可分為顳淺筋膜瓣、乳突筋膜瓣和枕筋膜瓣。此三種筋膜瓣血運良好，均可以用來覆蓋支架和修復支架外露。選擇哪種筋膜瓣也取決于耳郭缺損的部位，根據缺損的部位選擇適合的筋膜瓣。

5．2．2雙耳的對稱性：對稱性是外傷性部分耳郭缺損修復中的重要環節。為確保對稱性，術前應注意觀察雙耳是否對稱，如不對稱，進行分點標記。根據健側耳制作膠片模?；紓榷中g過程中，注意松解瘢痕攣縮，使受牽拉組織復位，然后根據膠片模確定耳軟骨缺損的大小和形狀，雕刻支架?；紓榷g后短期內由于腫脹，會比健側耳顯大，要向家屬交待，避免家屬和患者出現不理解情緒。

5．2．3支架材料的選擇：目前比較被認可的支架材料主要有自體肋軟骨支架和Medpor支架。自體肋軟骨支架易于雕刻，無排異反應，外露的可能性小。在發育正常的青少年患者中是首選的支架材料。但需要取患者1～2根肋軟骨，有一定痛苦。成人的肋軟骨已經鈣化，柔軟度低，不易雕刻和塑形。還有少數患者胸廓發育畸形，或者曾有心胸外科手術史者，均不適合應用自體肋軟骨支架。Medpor支架是一種醫用高分子聚乙烯材料，組織相容性良好，有一定的強度和彈性，無系統、組織和細胞毒性。避免了切取肋軟骨的痛苦以及可能出現的并發癥，不受患者肋軟骨發育和鈣化情況的限制，尤其適用于成年患者。但Medpor支架材料也有一定的缺點。其材料偏硬，不耐外傷和摩擦，受傷后會引起慢性炎癥反應，發生支架外露。

5．2．4支架外露的防治：支架外露是最棘手的并發癥，應用Medpor支架材料后較為常見，最易發生于受力和皮瓣血運不佳部位。支架外露重在預防。預防措施主要有：①耳后筋膜瓣要有足夠的長寬比，要有一定的厚度，保證足夠的血運；盡量覆蓋全部支架，避免擴張皮瓣與支架直接接觸?？p合時張力適當，不宜過緊；②擴張皮膚亦要有足夠的長寬比，張力適當，不能過緊；③包扎時壓力適當，不能過緊；④血腫和感染是支架外露的重要誘因，置放引流管，術后預防性應用抗生素很有必要；⑤注意防護，勿受外傷。一旦出現支架外露，可以應用顳部或枕部的筋膜瓣覆蓋外露處支架，然后植皮進行修復。

綜上所述，應用支架植入耳后皮膚擴張術修復外傷性部分耳郭缺損，可以同時修復缺損的耳軟骨和皮膚，適合于絕大多數外傷性部分耳郭缺損的患者，具有適應證廣泛，形態良好，手術簡單有效的優點，值得肯定和推廣。

編輯／張惠娟

(注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內容請以PDF格式閱讀原文。)