鼻中隔偏曲畸形矯正同期鼻整形術

[摘要]目的：探討鼻中隔偏曲畸形矯正同期鼻畸形嬌正的手術方法和效果。方法：采用鼻側軟骨和大翼軟骨間切口，顯露畸形的中隔軟骨及鼻骨結構，松解牽拉力量，矯正鼻中隔畸形，截骨及復位鼻骨，使其解剖復位，重塑鼻支架。結果：本組39例，均獲滿意效果，無復發(fā)和并發(fā)癥。結論：本手術方法矯正偏曲畸形的鼻中隔的同時，矯正外鼻的畸形，消除了引起畸形的原因，重塑外鼻支架，收到了恢復鼻腔通氣功能與外鼻美容的雙重效果。

[關鍵詞]鼻中隔矯正；鼻整形；鼻整形術

[中圖分類號]R765．3 [文獻標識碼]A [文章編號]1008—6455(2007)02—0212一03

鼻中隔偏曲畸形通常伴有或引起外鼻的畸形，過去的治療只注重中隔偏曲畸形的矯正，以改善通氣功能為目的，常常忽視了鼻外形的整治，往往手術后不但鼻外形沒有改善，中隔畸形也極易復發(fā)，有時還造成新的外鼻畸形出現(xiàn)，影響容貌。我們開展的鼻中隔畸形矯正同期鼻整形術以來，共收治中隔偏曲畸形并外鼻畸形39例，收到了既改善通氣功能，又恢復鼻外形的雙重效果。

1 臨床資料

2002～2004年，共收治中隔偏曲畸形伴鼻畸形39例，男2l例，女18例；中隔偏曲伴駝峰鼻3例，中隔偏曲伴歪鼻36例，其中，先天性11例，外傷性25例；歪斜程度3～15ram。歪鼻畸形分三類：直線型歪斜(雙側對稱但鼻尖偏離中線)9例，“C”形彎曲(正“C”形及反“c”形)12例，“S”形彎曲15例。39例中伴有鼻梁低陷的2l例，同時行隆鼻塑形手術。

2手術方法

2．1手術前準備

2．1．1術前常規(guī)拍攝鼻骨正、側位x線片：正位片測量鼻骨性結構及中線位置，作為截骨的參考；側位片重點了解有無鼻骨塌陷及其程度。

2．1.2術前設計：患者取坐位，以眉問中點和唇珠中點連線為面中軸線，再自鼻根點到鼻尖畫出與此線重合的連線為鼻梁線。偏離鼻梁線之最遠點為偏向程度數(shù)值，兩者之間的三角形、半圓形或方向相反的兩個半圓形，結合拍片即為歪鼻過寬側應切去的鼻側軟骨和鼻骨面積。上推鼻尖達鼻唇角90度，側面觀鼻尖移動度為需要縮短鼻尖應切除的鼻側軟骨下份及鼻中隔軟骨尾部的量，鼻根至鼻尖直線之上突起部分即為駝峰鼻應切除的多余鼻骨和鼻側軟骨的量。

2．1．3術前照相，包括正、側位及頭后仰位。

2．2麻醉：鼻腔粘膜以1％的卡因加少量腎上腺素棉片作表面麻醉。局部浸潤麻醉采用0．5％利多卡因加l：100 000的腎上腺素溶液，注入鼻背骨膜淺層及鼻中隔膜部等手術區(qū)域。

2．3手術入路：采用鼻側軟骨和大翼軟骨問切口，即沿鼻前庭內折痕從外上向內下切開鼻大翼軟骨與鼻側軟骨間腱膜組織形成切口，再向內側延伸切開鼻中隔軟骨與鼻小柱之間的膜部中隔，形成中隔矯正的半貫通切口。緊貼大翼軟骨、鼻側軟骨表面，向上作銳性分離，用骨膜剝離子貼鼻骨表面，向鼻背作潛行鈍性分離至鼻根，暴露鼻錐；用中隔剝離器緊貼中隔軟骨及骨面脫套，剝離粘骨膜范圍從前鼻嵴至犁骨的整個粘骨膜下，避免撕破粘膜。切開鼻中隔軟骨和鼻側軟骨，顯露歪曲的結構。

2．4鼻中隔矯正：沿鼻中隔表面將鼻骨與中隔之間連結鑿斷，后緣在犁骨上緣與篩骨垂直板間，松解損傷所致的纖維化條索或瘢痕的牽拉，去除犁骨軟骨，鑿平畸形的犁骨嵴，過于突起的骨嵴或距狀突可以咬除。用鼻中隔鉗將偏曲的中隔軟骨矯正復位到正常位置。對于“C”形偏曲者，將中隔軟骨凹面每隔2mm做“#”字形不全切開，以釋放部分應力。“S”形偏曲者，還需在中隔軟骨凸面做“+”字形切開，楔狀全層切除lmm寬的軟骨條，不要切透對側粘骨膜。對于嚴重的中隔偏曲，切除鼻中隔的后下部，而保留8～10mm寬的“L”形鼻中隔支架。此時，中隔軟骨將會伸直，即可在無張力下回到面中軸線位置。

2．5處理骨性鼻錐及重塑鼻支架：有駝峰鼻時，按術前擬除去的計劃，鑿低突出的鼻骨，再行切除和鑿除突出的鼻側軟骨和鼻骨。有骨錐歪斜者，先沿中線截開鼻骨后，再行雙側截骨，以骨鉗夾持外轉塌陷側，內旋突出側鼻骨，使鼻根部發(fā)生不全骨折，形成背面、上方骨膜蒂骨瓣，然后用中隔鉗分別將雙側鼻骨瓣及鼻中隔推移到位，同時用手在外部用力推擠，重新對鼻支架進行塑形，使鼻外形恢復正常的鼻梁與面中軸線一致。有鼻梁塌陷時，可用自鼻中隔切下的鼻骨片、軟骨條或選用硅膠進行充填，填充材料應按鼻骨的凹凸情況進行雕刻，一定不能矯枉過正，要做到適可而止。對鷹鉤鼻者，可切除過長的中隔軟骨尾部，將過度發(fā)育的鼻側軟骨下部與粘膜切除一條，以縮短過長的鼻尖或使下垂的鼻尖上翹。若鼻尖塌陷，可用切下的中隔軟骨墊起，最后通過鼻翼軟骨、軟組織的修整，重塑鼻尖。以3-0尼龍線縫合切口，注意局部對合張力，保持鼻尖外形良好，雙側鼻孔對稱。

2．6術后處理：雙側鼻腔以碘仿紗條填充，以保持鼻中隔及鼻骨的正確位置。鼻背、鼻尖應用橡皮膏固定，以防軟骨問切口張力過大，組織再度松弛而出現(xiàn)矯正不足或局部形成血腫影響治療效果。避免咳嗽及劇烈運動，適量用抗生素，48h后抽除紗條，72h后拆除橡皮膏固定，一周后拆除縫線。

3 結果

3．1術后評價標準：優(yōu)——鼻腔通氣功能良好，鼻梁平直對稱，外形良好；良——鼻腔通氣功能改善，鼻梁基本平直對稱，外形改善；差——通氣不良，畸形未矯正，外形無改觀。

3．2本組39例，術后隨訪1～4年，優(yōu)37例，良2例，鼻腔通氣功能良好，鼻外形恢復良好。收到了鼻腔通氣功能的恢復與外鼻美容的雙重效果。典型病例見圖1、2。

4討論

在鼻中隔偏曲畸形合并外鼻畸形時，只矯正中隔畸形或外鼻畸形都是不夠的。鼻中隔手術是鼻整形手術的基礎，在歪鼻矯正時，沒有完全矯正鼻中隔就無法得到鼻矯正，單純的鼻中隔手術還有可能導致塌鼻等外鼻畸形的發(fā)生，同時，在對鼻中隔偏曲畸形、外鼻畸形的矯正時，通過鼻中隔手術，既可以解決鼻腔通氣功能，又能對外鼻整形有著提升作用，所以不能孤立的考慮鼻中隔手術和鼻整形手術，鼻中隔偏曲并外鼻畸形時，應一次完成鼻中隔畸形矯正術和鼻整形術，以達到恢復通氣功能及鼻美容的目的。而傳統(tǒng)的全鼻整形術(JoseDh手術)，不論鼻內切口還是鼻外切口，手術損傷均較大，有時瘢痕收縮會致新的畸形出現(xiàn)，過度截骨還可能造成鞍鼻畸形。我們采用大翼軟骨問切口，切口小，不損傷正常的鼻部解剖結構，術中對組織損傷小，外部沒有傷痕，沒有血液供給的中斷，手術后腫脹輕，能更快恢復，但也有一些缺點，主要是手術視野不好，不適合教學，需要熟練的技術，要求較好的光線照射。我們采用鼻科用的頭燈加鼻鏡結合使用，能較好的解決切口小，視野小的問題，當然，結合內窺鏡使用更好。

鼻中隔偏曲畸形矯正同期鼻整形術，適合于鼻中隔偏曲畸形伴外鼻畸形者，如有中隔偏曲的先天性歪鼻、駝峰鼻、塌鼻、鼻尖畸形、鼻小柱畸形、鼻孔不對稱、鼻梁寬大、鷹鉤鼻(長鼻)、外傷性歪鼻畸形等。全面詳細的術前檢查相當重要，包括鼻骨、鼻側軟骨及鼻翼軟骨的形狀和位置，鼻中隔偏移的方向和鼻甲的情況。對于因鼻中隔偏曲出現(xiàn)代償性鼻甲肥大者，應同時或先行部分下鼻甲切除和中鼻甲切除術。鼻腔和副鼻竇有感染時，應待炎癥消退后手術。有心理障礙及其他不適宜手術者，不要手術。

在鼻中隔矯正手術剝離粘膜前，于中隔粘膜與中隔軟骨問先注入低濃度的局部麻醉劑，使局部腫脹隆起，中隔軟骨與粘膜之間的間隙增大，能較好的分離鼻中隔軟骨與粘膜，術中損傷小，出血會很少，術中能有選擇性的分離中隔軟骨畸形偏曲的部位，有利于對距狀突或嵴進行咬除，調整軟骨于正常位置。對于中隔前份脫位者應避免過多切除，應將其插入中隔膜部的囊袋中，防止鼻尖區(qū)塌陷，前鼻嵴也不要鑿除，以免鼻尖降低。嚴重的外鼻歪斜畸形，常伴有鼻中隔的扭曲或偏移，并且方向一致。充分松解鼻中隔軟骨，切除部分鼻中隔后下份，保留“L”形軟骨支架，在前鼻嵴及犁骨分別與中隔軟骨相連處的粘膜不要過分剝離，以保持支架的穩(wěn)定，術后的恢復。切下的中隔軟骨，可移植于鼻尖或鼻小柱，達到局部復位和塑形的目的。對于術前即有鼻梁塌陷者，如自身軟骨材料不夠，可采用硅膠假體進行塑形，但要注意在中隔粘膜完整，中隔軟骨還有一定的支持力的情況下，硅膠假體不能過大，要做到適可而止。其放置層次尾部應在骨膜下有一部分，使假體不致浮移，術中分離骨膜前在骨膜下注射麻藥較易使骨膜分離，做了骨膜蒂骨瓣時，則考慮置于骨膜與深脂肪層之間。假體尾部邊緣盡量修薄，使之有好的過度，不致影響骨與骨膜的修復，雖然在組織愈合與修復過程中，骨膜離斷間隔被血腫機化的致密結締組織充填，從而將撕裂的骨膜連接，使假體包埋十分緊密，但一樣不能忽視。L形假體短臂不要過長，不然，鼻小柱張力過大，會使其左右側彎，使兩側鼻孔形狀不一，大小不等。

術中鼻骨骨膜和鼻腔側粘膜的剝離一定要精細，保持鼻粘膜的完整性，不做廣泛分離，有利于減少術中出血及術后恢復。鼻骨截骨過程中要把握好截骨的方向，以骨鉗使鼻骨塌陷側外轉，突起側內旋，形成不全骨折的骨膜蒂骨瓣，有利于外鼻的塑形及鼻骨的恢復。沿鼻面溝上行時在內眥角不要過深，以保護內眥韌帶和淚囊不受損傷。另外，試圖用骨銼銼平較輕微的棘狀突起是徒勞的，這不但不能降低寬大的鼻梁，還有可能致局限性骨痂增生。還有，在截斷鼻骨與上頜骨額突的基底部以縮窄鼻梁時，截骨位置以越低越好，如果位置偏高，術后會出現(xiàn)階梯狀畸形，鼻梁基底將顯得寬大、平緩。

綜合文獻可知，本治療方法早期常見的并發(fā)癥有出血、血腫、感染、淚囊損傷、眼的損傷及顱內并發(fā)癥等，晚期并發(fā)癥有紅斑、鼻背加寬及階梯畸形、鼻中隔穿孔、鼻孔狹窄、鼻小柱畸形等。在這些并發(fā)癥中，出血較多見，只要術中仔細地操作，細心地縫合鼻中隔和鼻小柱聯(lián)合部位，術后碘仿紗條填塞確實，避免劇烈運動等，出血是可以預防的。淚囊的損傷也較常見，截骨中在器械臨近鼻根及內眥的邊緣時，要特別注意防止損傷淚器。另外，鼻中隔一旦出現(xiàn)血腫要及時清除，不然會因為粘膜壞死而致鼻中隔穿孔。總之，熟習局部解剖結構，認真仔細的操作，一般并發(fā)癥都可避免。

術后的外固定對保持術后的鼻骨位置、防止移位，具有輔助作用。鼻內的碘仿紗條填塞，可以確實止血，起到幫助鼻骨塑形、防止復位鼻骨再度塌陷和維持鼻孔通道空間的作用。適量應用抗生素，出現(xiàn)并發(fā)癥及時正確地處理，對預后都非常重要。本組病例經同期鼻中隔畸形矯正和鼻整形術治療，既收到了恢復鼻腔良好的通氣功能，又達到了外鼻塑形美容的優(yōu)良療效。

編輯／張惠娟

(注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內容請以PDF格式閱讀原文。)