下頜角肥大女性顱面結構的三維測量

劉育鳳 張 繼 歸 來

[摘要]目的：通過對下頜角肥大女性人群顱面結構進行三維測量，發現下頜角肥大人群與正常人群顱面結構的差異。方法：對102例在中國醫學科學院整形外科醫院顱頜面中心行下頜角截骨整形的患者做三維CT檢查，并對其顱面結構進行三維立體測量。結果：通過測量取得下頜角肥大女性群體顱面結構的三維數據，通過與文獻中正常人群測量數據比較發現下頜角肥大與正常人群顱面結構的差異．結論：下頜角肥大女性群體顱面三維結構與正常女性人群存在明顯差異。

[關鍵詞]下頜角肥大；三維測量；顱面骨；螺旋CT

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008—6455(2007)01—0070－04

東方民族傳統上以鵝卵形或瓜子形面部輪廓為美，近年來，隨著以美容為目的的面部骨骼外形重塑手術的廣泛開展，下頜角肥大縮小整形術開展得越來越多。目前對于下頜角肥大的診斷尚無客觀而準確的定義，臨床上多憑借術者經驗和患者要求決定是否對患者進行下頜角截骨整形術。我們通過三維CT掃描對下頜角肥大人群的下頜角角度、角區最大寬度、下頜升支長度及下頜體部長度等指標進行三維測量，與正常人群三維測量結果比較，研究下頜角肥大女性人群與正常人群在顱面結構上的差異，對下頜角肥大這種畸形做出明確診斷，進一步對下頜角肥大進行形態分類，指導手術治療。

1 實驗對象和方法

1．1研究對象：隨機選取102例在中國醫學科學院整形外科醫院顱頜面中心行雙側下頜角截骨整形手術的女性患者，平均年齡29．8(18～42)歲。采用GE lightspeed plus 4層螺旋CT機進行頭顱冠狀掃描，受測者均在牙尖交錯位。掃描參數：層厚1．25mm，螺距比為1．5：1，球管電流180mA，電壓120kV，矩陣512×512，重建薄層厚度0．65mm。掃描后的數據傳輸到SUN AW4．0圖像工作站，在此進行下頜骨影像三維重建，對所有患者的下頜骨及顱面結構進行三維測量，為保證實驗結果的準確性，所有測量工作均由一人在同一工作站完成。

1．2定點及測量方法：利用重建的三維圖像可以隨意旋轉和切割的優點，把三維圖像、軸位圖像、冠狀位圖像和矢狀位圖像相結合，精確標定鼻根點(N)、蝶鞍點(S)、顱底點(Ba)、前鼻棘點(ANS)、顴突點(Tp)、頦前點(P0g)、頦頂點(Gn)、頦下點(Me)、下頜角點(GO)、上齒槽座點(A)、下齒槽座點(B)、髁突內點(Cdi)、髁突外點(Cde)、髁突后點(Cdp)、乳突點(Mas)、冠狀突點(CO)等測量標志點(見圖1)。

線距測量指標包括：不同部位下頜骨寬度(中線、尖牙、頦孔、第七牙、角區、咬合平面、乙狀切跡水平)、前顱底長度S-N)、后顱底長度(S-Ba)、全面高(N-Me)、前上面高(N－ANS)、前下面高(ANS-Me)、顴突間距(Tp-Tp)、下頜角間距(Go-Go)、雙側升支長度(Cd-Go)、雙側下頜骨體部長度(Go-Me)、髁突內側點間距(Cdi-Cdi)、髁突外側點間距(Cde-Cde)、乳突間距(Mas-Mas)、頦突度(Pog-NB)、面軸長度(S-Gn)、顱底長度(N-Ba)、冠狀突顴弓間距和雙側下頜骨曲線長等，軟組織測量包括中面部寬度、角區面部寬度、咬肌厚度、咬肌寬度和咬肌長度等指標。

角度測量指標包括：∠SNA、∠SNB、面軸角、∠Go-N-Go、∠Go-Me-Go、∠Cdi-Me-Cdi、∠Cde-Me-Cde、雙側下頜角角度(∠Cdp-Go-Me)、下頜弓角度(仰頭位下頜骨體部切線之間夾角，代表下頜體擴展程度)、雙側下頜角外翻角、雙側下頜骨體部與升支交角。

2 結果

將測量結果輸入SPSS12．0軟件，首先使用Kolomogorov-Smirnov正態分布假設檢驗，證實所得各項測量指標的計量數據符合正態分布，然后分析各結果的平均值、標準差并分析各測量值的相關性以及各測量值之間比例關系，結果見表1～3。

3 分析

3．1測量原理：隨著計算機軟件的完善和CT機的發展，出現了螺旋CT和完備的三維成像軟件，C7圖像質量可靠，通過薄層連續掃描，所得數據傳送到計算機工作站，由相應的軟件進行三維影像的重建，由于三維圖像結構在計算機里是由三維矩陣表達，任一點的三維座標是確定的，這樣任意兩點在三維空間中的相對位置是恒定的，無論影像怎樣旋轉或放大、縮小，這種相對位置關系如實地反映了顱面結構的客觀位置關系。因此測量不需要再確定定位平面，重建后的顱面骨圖像可以在計算機屏幕上作任意角度的旋轉，可以顯示圖像的任何一個側面，可以測量該三維影像中任何兩點間的直線距離，任意二點間的角度，多點間的面積和體積，甚至可以“切除”一部分重建影像而顯露深部結構，也可以行肌肉等軟組織的重建。

顱面骨三維重建測量是傳統X線頭影測量的有力補充，它可以把軸位、冠狀位、矢狀位和三維圖像相結合，具有精確定點、多方向、多角度觀察、無重疊影像、測量值精確，可以做內部結構測量的優點。對下頜角肥大患者行三維CT檢查，可以明確而直觀的分析患者顱面形態和結構特征，而且還可以通過調節不同的CT值窗口對軟、硬組織進行觀察，明確分析引起患者下面部寬大的各種影響因素。

既往有學者曾對正常人群顱面結構進行三維測量，但是關于下頜角肥大女性群體的大樣本量三維測量尚未見到有關報導。為了證實三維CT測量的準確性，我們將張海鐘對正常人群三維測量結果與楊振軍對12例男性、3例女性尸體標本測量所得的結果進行比較，以張海鐘測量的女性下頜角間距平均值×3加上男性下頜角間距平均值×12，然后除以15，所得結果為108mm，與楊振軍對尸體標本測量所得的下頜角間距平均值相近，這說明頭顱三維CT測量與實體標本測量所得結果基本一致，三維CT測量所得結果是真實可靠的。

3．2線距分析及意義：既往有學者曾對國人正常青年女性顱面結構的三維結構進行立體測量，但是在我們所參考的文獻中只有測量指標的平均值和標準差，沒有給出原始測量數據，我們只能以平均值的大小進行比較，無法進行更進一步的統計學分析。

通過與文獻數據比較我們發現下頜角肥大群體在顱面結構上與正常女性之間存在明顯的差異，具體表現在下頜角肥大人群的下頜角間距、升支長度和下頜體長度大于正常人群，說明下頜角肥大人群存在明顯的下頜骨過度發育現象。在下頜角肥大人群各項三維測量數值的相關性分析中發現下頜角間距與下頜角區骨最大寬度、下頜骨體部曲線長度、全面高、顴骨間距、升支長度、下頜體直線長、顱底長、乳突間距、中面寬、角區面寬、耳垂口角平面面寬、咬肌厚度、下頜弓角度、下頜角外翻角度、下頜體升支交角呈現正相關性，而與雙側下頜角角度呈負相關性。

下頜角肥大人群前上面高(N-ANS)為(52．62±2．89)mm，略大于正常人群，而其前下面高(ANS-Me)為(65．43±4．80)mm，略小于正常人群，但是在前上面高和前下面高比例上，下頜角肥大人群為0．81±0．07，正常人群為0．74，差值明顯，說明下頜角肥大人群存在上、下面高比例失調，這可能與部分下頜角肥大患者存在頦部發育不良有關。下頜角肥大人群頦突度的平均值為(1．66+1．77)mm，其95％可信區間為1．30～2．03mm，小于2～5mm的正常參考值范圍，而且其變異范圍較大，說明下頜角肥大人群中頦部發育不良的發生率較高而且頦形態差異較大。但是下頜角肥大人群前、后顱底長度與正常人群測量值接近，說明下頜角肥大人群的腦顱發育與正常人群相比無明顯差異，下頜角肥大人群的臟顱發育與正常人群存在明顯的差異。

3．3角度測量及意義：通過與正常人群三維測量結果比較發現，下頜角肥大人群的∠Cdp-Go-Me明顯小于正常人群，而∠Go-Me-Go明顯大于正常人群，相關性分析結果顯示兩角度之間存在負相關性，這可能是下頜角肥大患者存在下頜角間距增大和下頜角點向后下方移位所導致。下頜角肥大人群∠GoMeGo增大主要由下頜角間距增大所引起，其數值與下頜角間距呈現正相關性，而∠Cdp-Go-Me變小主要是由于下頜角肥大時下頜角點向后下方移位引起，其數值與角區寬度、下頜角間距、升支長度、中面寬、下面寬、咬肌厚度、咬肌寬度、咬肌長度、下頜角外翻角度等指標呈負相關性。所以這兩個角度可以作為下頜角肥大診斷的重要依據。

下頜角肥大人群∠SNA和∠SNB略小于正常人群，∠SNA和∠SNB主要反應上頜骨和下頜骨相對于顱底的位置，∠SNA、∠SNB減小說明上頜、下頜相對于顱底的位置較正常人群偏后，下頜骨在過度發育、下頜角間距增大的同時向后移位，將進一步在視覺上加重下頜角肥大引起的下面部寬大。

3．4下頜角肥大的三維測量診斷標準：目前對下頜角肥大尚缺乏統一的診斷標準，根據張海鐘等對正常女性人群的測量結果，對比分析我們的測量結果并結合臨床實踐，我們提出一個關于下頜角肥大的三維測量診斷標準，以供臨床參考：①下頜角間距與全面高比值大于0．8；②下頜角角度小于120°；③∠GoMeGo大于65°；④下頜角間距大于95mm；⑤下頜骨升支長度大于57mm；⑥下頜骨體部長度大于82mm，Ⅶ角區最大寬度大于35mm。將三維測量上具備第一條標準并符合其它任意兩條標準者定義為下頜角肥大。

3．5下頜角肥大的分類及于術方案的選擇：根據肥大下頜角的形態和我們的臨床工作經驗將下頜角肥大分類為：Ⅰ類——外翻型：符合下頜角肥大診斷標準，下頜角外翻角度大于0°，手術方案首選下頜角截骨整形術；Ⅱ類——后下突出型：符合下頜角肥大診斷標準并且具備第七條診斷指標，下頜角外翻角度在0°左右，手術方案首選下頜角截骨整形術；Ⅲ類——內收型：符合下頜角肥大診斷標準并且具備第七條診斷指標，下頜角外翻角度小于0°，手術方案首選下頜角截骨整形術或下頜骨外板去除術；Ⅳ類——下頜角肥大伴小頦畸形：符合下頜角肥大的診斷標準同時伴有頦突度不足，根據下頜角外翻角度選擇下頜角截骨整形術或下頜骨外板去除術，同時行頦部水平截骨頦成形術或人工合成材料隆頦術；Ⅴ類——下頜角肥大伴有咬肌肥厚：根據下頜角外翻角度選擇下頜角截骨整形術或下頜骨外板去除術，術后根據咬肌萎縮情況決定是否需要行咬肌肉毒素注射術；Ⅵ類——輕型：不符合上述診斷標準，下頜角外翻角度為負值，但是患者強烈要求縮窄下面部寬度，排除心理障礙的患者，手術方案首選下頜骨外板去除術。

4 結論

通過測量及比較發現下頜角肥大女性人群與正常女性人群的顱面結構三維測量上存在明顯差異，而且下頜角間距、下頜骨體部長度、升支長度、下頜角角度和∠GoMeGo等指標可以作為下頜角肥大的重要診斷指標，并且可以根據三維測量結果指導手術方案的選擇。

編輯／張惠娟

注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內容請以PDF格式閱讀原文。