改良Ｚ形皮瓣修復(fù)圓形或橢圓形皮膚缺損

李記森 曹廣信 李 健

[摘要]目的：探討修復(fù)圓形或橢圓形皮膚缺損的有效方法。方法：在創(chuàng)面一側(cè)的切線上設(shè)計(jì)一舌形皮瓣，使其成為一不對(duì)稱Z形皮瓣，即一個(gè)皮辦呈三角形，另一個(gè)皮瓣呈舌形。在深筋膜表面(面部在脂肪淺層)同時(shí)掀起三角形及舌形兩個(gè)皮瓣，仔細(xì)止血，最后將兩皮瓣相互交錯(cuò)，間斷縫合固定，進(jìn)行轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果：105例皮瓣修復(fù)病例中，除有3例由于縫合張力稍大三角形皮瓣遠(yuǎn)端創(chuàng)緣表皮部分壞死外，余102處皮瓣均Ⅰ期愈合，全部病例均按時(shí)拆線，壞死表皮在傷后12天左右愈合，對(duì)修復(fù)效果無(wú)明顯影響。病變切除后創(chuàng)面最小者0．7cm×0．7cm，最大者6．0cm×6．0cm．全部患者術(shù)后未見明顯局部或五官變形，外觀良好，效果滿意。結(jié)論：改良Z形皮瓣是修復(fù)圓形或橢圓形皮膚缺損的有效方法。

[關(guān)鍵詞]切線；改良Z形皮瓣皮瓣； 圓形皮膚缺損；橢圓形皮膚缺損

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào))1008—6455(2007)01—0059－03

人體表面經(jīng)常會(huì)因各種皮膚疾患手術(shù)后形成近似圓形及橢圓形創(chuàng)面，如何進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)及形態(tài)恢復(fù)是整形外科醫(yī)生所面臨的課題。我們自1993年以來(lái)利用在缺損一側(cè)邊緣切線上形成的改良Z形皮瓣修復(fù)這種創(chuàng)面共105例病人，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者共105例，其中男65例，女40例。年齡6～83歲，平均52歲，其中50歲以上者30例。位于面頰部者22例，顳部33例，額部8例，頭皮5例，鼻翼部2例，眼瞼部6例，頸部8例，上臂9例，前臂7例，手掌2例，軀干3例。病變包括疣狀痣、扁平苔蘚、色素痣、鱗狀上皮乳頭樣瘤、皮膚癌、文身、增生性瘢痕、棘皮上皮瘤等。病變最小者0．5cm×0．5cm，最大者5．0cm×5．0cm。

2 手術(shù)方法

2．1設(shè)計(jì)原理：在缺損一側(cè)的切線上設(shè)計(jì)一略小于缺損的舌形皮瓣，在缺損與舌形皮瓣之間則形成一個(gè)三角形皮瓣，整個(gè)外觀像一個(gè)不規(guī)則的Z字形(圖1)。將兩皮瓣掀起并相互易位、簡(jiǎn)單縫合固定后，由于皮辦、創(chuàng)周組織張力的重新分配，一方面使創(chuàng)面相對(duì)縮小，另一方面創(chuàng)面形態(tài)發(fā)生了變化，使原發(fā)創(chuàng)面更利于舌形皮瓣修復(fù)，繼發(fā)創(chuàng)面更適用于三角形皮瓣修復(fù)，從而達(dá)到閉合創(chuàng)面，最大限度維持局部形態(tài)的目的(圖2)。

2．2手術(shù)過(guò)程：常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉。如為惡性病變，僅行劃線外皮下浸潤(rùn)麻醉，不行腫物下注射藥物。按不同病變對(duì)手術(shù)的要求切除病變組織及一定范圍的正常皮膚(良性者約0．1cm，惡性病變位于面部者大于0．5cm，其他部位大于1．0cm)。按設(shè)計(jì)在深筋膜表面(面部在脂肪淺層)同時(shí)掀起三角形及舌形兩個(gè)皮瓣，仔細(xì)止血，最后將兩皮瓣相互交錯(cuò)，間斷縫合固定。

3 典型病例

3．1典型病例1：某女，39歲。左下瞼色素痣，病變大小0．8cm×0．7cm×0．2cm，有毛發(fā)生長(zhǎng)。病變切除后創(chuàng)面大小1．0cm×0．9cm。在其下方的切線上設(shè)計(jì)一改良Z形皮瓣，脂肪淺層掀起皮辦，電凝止血，兩皮瓣交錯(cuò)后修復(fù)缺損。術(shù)后6天拆線，傷口一期愈合，外觀良好(圖3)。

3．2典型病例2：某女，35歲。上唇人中處色素痣，病變大小0．5cm×0．5cm×0．1cm，有毛發(fā)生長(zhǎng)。病變切除后創(chuàng)面大小約0．7cm×0．7cm。在其上方的切線上設(shè)計(jì)一改良Z形皮瓣，脂肪淺層掀起皮辦，電凝止血，轉(zhuǎn)移后修復(fù)缺損。術(shù)后7天拆線，傷口一期愈合，外觀良好，人中脊、唇弓緣、唇峰等無(wú)明顯變化(圖4)。

4 結(jié)果

105例皮辦修復(fù)病例中，除有3例由于縫合張力稍大三角形皮辦遠(yuǎn)端創(chuàng)緣表皮部分壞死外，余102處皮瓣均Ⅰ期愈合，全部病例均按時(shí)拆線，壞死表皮在傷后12天左右愈合，對(duì)修復(fù)效果無(wú)明顯影響。病變切除后創(chuàng)面最小者0．7cm×0．7cm，最大者6．0cm×6．0cm。所有患者均因創(chuàng)面大或病變部位特殊不能直接拉攏縫合。

全部患者術(shù)后6～12天拆線，未見明顯局部或五官變形，外觀良好，效果滿意。

5 討論

臨床上手術(shù)切除諸如皮膚癌、色素痣及某些皮膚病變時(shí)會(huì)經(jīng)常遺留近似圓形或橢圓形創(chuàng)面。如缺損范圍小，或局部皮膚較松弛時(shí)多行病變切除直接縫合，如缺損范圍過(guò)大可行皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)或皮膚移植等手術(shù)修復(fù)。而另有一些頻繁遇到的較大而難以直接拉攏縫合或直接縫合后會(huì)造成局部變形或臨近器官移位的創(chuàng)面，往往采用局部皮辦進(jìn)行修復(fù)是最佳選擇。

局部皮辦移植作為一種修殘補(bǔ)缺的重要手段，在創(chuàng)面修復(fù)中應(yīng)用廣泛，因其形成于皮膚缺損的鄰近部位，在色澤、質(zhì)地、厚度、毛發(fā)生長(zhǎng)情況等方面與受區(qū)最為接近，具有修復(fù)及形態(tài)再造雙重功能。常用的皮辦，如推進(jìn)皮瓣、Burow鍥形皮瓣、A-T皮瓣、易位皮瓣、菱形皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、三葉形皮瓣等多用于修復(fù)方形、三角形、菱形等創(chuàng)面；而目前已報(bào)道用于修復(fù)圓形創(chuàng)面的皮辦有皮下蒂皮辦、雙葉易位皮瓣、O-Z皮瓣、插入皮瓣、雙葉皮瓣等，這些皮瓣各有其優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)癥。其中不乏設(shè)計(jì)較復(fù)雜，損傷正常皮膚偏大者。而本文介紹的方法，是利用整形外科最常用的Z成形原理，在一側(cè)創(chuàng)面上設(shè)計(jì)了一不規(guī)則Z形皮瓣，利用兩皮瓣相互交錯(cuò)來(lái)完成創(chuàng)面修復(fù)。該手術(shù)具有設(shè)計(jì)靈活，操作簡(jiǎn)單；切除非病變的組織量少，能充分利用鄰近組織；縫合后切口為非直線，符合整形外科原則；修復(fù)區(qū)平整，色澤、質(zhì)地正常一致，形態(tài)恢復(fù)好，恢復(fù)后瘢痕不明顯；應(yīng)用范圍廣泛，對(duì)五官周圍修復(fù)效果好等優(yōu)點(diǎn)。由于是兩皮瓣相互交錯(cuò)、拉攏，在相對(duì)縮小創(chuàng)面的基礎(chǔ)上，又可順利閉合創(chuàng)面，這就為臨床修復(fù)圓形或橢圓形皮膚缺損增添了一新的選擇。

該手術(shù)要點(diǎn)：①設(shè)計(jì)舌形皮瓣時(shí)定要將皮瓣設(shè)計(jì)在創(chuàng)面一邊的切線上，只有這樣才能在皮辦與創(chuàng)面之間形成另一皮瓣，才可完成兩個(gè)不對(duì)等皮瓣的相互易位。②舌形皮瓣與創(chuàng)面間的夾角大小一般應(yīng)在45°～60°以內(nèi)為好。如角度太小勢(shì)必增加三角形皮瓣的長(zhǎng)寬比，以致影響皮瓣的血運(yùn)，而角度太大又必將增加舌形皮瓣的長(zhǎng)度及旋轉(zhuǎn)角度，造成切口延長(zhǎng)和手術(shù)困難。⑧可將舌形皮瓣設(shè)計(jì)得比創(chuàng)面小約20％。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①設(shè)計(jì)該皮瓣時(shí)要選擇在皮膚相對(duì)松弛的部位，要考慮到皮瓣轉(zhuǎn)移后局部形態(tài)的變化，同時(shí)考慮到皮瓣轉(zhuǎn)移后瘢痕的方向，盡量使其順應(yīng)皮紋或輪廓線：②嚴(yán)格遵循隨意皮瓣的長(zhǎng)寬比：⑧在皮膚較松弛部位及皮瓣旋轉(zhuǎn)角度很大時(shí)，可能在舌形皮瓣與創(chuàng)面間、三角形皮瓣與正常皮膚間產(chǎn)生貓耳朵，不明顯者可不予處理，待日后會(huì)自行消退。明顯者要予以稍微修整，但要注意修整的方向，不要影響皮瓣的血運(yùn)。

本皮瓣適用于全身各部位圓形及橢圓形創(chuàng)面，尤其是顳部、面頰部、額及頸等各部位的創(chuàng)面修復(fù)，對(duì)位于眼、眉毛、口唇、鼻孔等邊緣且皮膚又較緊者要格外謹(jǐn)慎，設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)認(rèn)真考慮皮瓣的方向、部位及皮瓣轉(zhuǎn)移后局部形態(tài)的變化，以避免引起局部變形。下肢因易發(fā)生皮瓣血運(yùn)障礙應(yīng)禁用該皮瓣，而改用旋轉(zhuǎn)皮瓣等修復(fù)。

編輯／張惠娟

注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請(qǐng)以PDF格式閱讀原文。