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整形美容

假體隆乳的并發癥及患者滿意程度長期結果的研究

乳房假體隆乳在全球范圍廣泛應用已有40年的歷史，盡管臨床上是常規隆乳方法，但對其安全性仍十分關注。本文的目的在于對不同類型假體的長期效果、并發癥的發生率、再次手術的頻次及患者的滿意程度進行對比研究。本研究收集了包括來自多個乳腺治療中心25年(1979～2004年)的資料。通過計算機處理，貯存了多種信息，包括術后感染、血腫、假體皺縮、包膜攣縮、假體縮小、假體破漏、再次手術及患者的滿意程度等。

1患者資料

本研究包括1979年6月～2004年6月這25年間接受假體隆乳的女性患者資料。將她們分為三種類型加以統計：①為美容進行首次假體隆乳組；②重建手術假體隆乳組，指因乳腺癌手術而致乳房外形破壞后進行的假體隆乳者，不管是否事先進行過軟組織擴張術者：③再次假體置入組，包括因美容或乳房重建而再次接受假體置入者。

2結果

本研究包括1529例接受了3495個乳房假體置入的婦女。其中首次隆乳者有825例女性，置入假體1601個；乳房重建組264例，置入假體352個：再次假體置入者695例，假體1534個。隨診平均23．3年，每只假體隨診觀察平均37．4個月。應用假體類型：充注鹽水者1137只、雙腔(凝膠／鹽水)者778只、注入硅凝膠者1537只，還有38只為其他類型(如Trilueent)。按假體表面性狀分為：光面假體2 067只、粗面假體848只、涂有聚烏拉坦泡沫者568只。

①包膜攣縮：按Baker分度3～4度為明顯包膜攣縮者統計，每1000例患者月(per 1000 patient-month)行乳房假體隆乳者明顯包膜攣縮率為1．99：因乳房重建而行假體置入者為5．37；再次置入假體者為4．36。按乳房假體類型統計，患者1000例／月明顯包膜攣縮發生率光面假體為3．85，粗面假體為3．23。而涂有烏拉坦泡沫者為2．19。本資料采用Kaplan-Meier方法學進行了10年的連續觀察，資料可信。②血腫：乳房假體置入后血腫發生率為1．50％(24／1601)。第二次放置假體者血腫發生率為1．89％(29／1 534)，乳房重建組血腫發生率為2．84％(10／352)，但三組的差異并無統計學意義。光面假體置入血腫發生率為1．69％(35／2 067)，粗面假體為1．77(15／848)，聚烏拉坦假體為2．29％(13／568)，經統計學處理三者無明顯差異。

血腫與假體包膜攣縮的關系：血腫發生組其包膜攣縮發生者為12／63個；無血腫組為412／3432個。按每1000例患者月出現Baker 3～4度(重度)包膜攣縮率統計，有血腫者為7．17，無血腫者為3．27，兩者存在明顯的統計學差異(P=0．0068)，相關危險(relative risk)系數為2．19。

③感染發生率：初次隆乳組為1．20％(19／1601)，再次置入假體組為2．10％(32／1 534)．，重建乳房組為4．6％(16852)；光面假體置入為150％(30/2 076)，粗面假體為2．80％(24／848)，聚烏拉坦組為1．9％(11／568)。④置入假體明顯皺縮或出現皺折：初次隆乳組為5．7％(91／1601)，重建乳房組為7．70％(27／352)，而再次置入組則高達11．9％(182／1534)。引起明顯的外觀改變者光面假體為6．92％，聚烏拉坦組為6．69％(38／568)，而粗面假體則為14．15％(120／848)。光面鹽水假體發生塌扁(deflation)者為9／943個，粗面假體為13／192個。每1000例患者月發生率光面組為0．34％；粗面組為2．07％。光面的充注硅凝膠假體破裂者為14／1123個，粗面者為6／618個，聚烏拉坦組為8／568個。每1000個患者月發生假體破裂的危險系數：光面假體為0．308、粗面假體為0．308、而烏拉坦組為0．260，三者無明顯統計學差異。⑤再次手術率：初次隆乳組為15．5％(248／1601)、乳房重建組為35．5％(125／352)、二次置入組為21．9％(336／1534)。兩次手術間隔時間：乳房重建組最短，為16個月；二次置入組為38．9個月；而首次隆乳組則為49．1個月。光面假體組為36．9個月，粗面假體為35．5個月，聚烏拉坦組為47．8個月。再次手術的原因：56％是由于包膜攣縮發生，而22％是由于假體的容積發生變化，還有8％是由于假體移位的緣故。⑥患者滿意程度：用1～5度來衡量(數值越大，滿意度越高)，初次隆乳組平均滿意度為4．40，乳房重建組為4．00，而再次置入組為4．02，三組沒有差別。充入鹽水與硅凝膠者，患者滿意度沒有差別。但光面假體患者滿意度比其他兩組要高一些。

3 討論

乳房假體置入后，包膜攣縮的發生率以初次隆乳組最低，再次隆乳組較多，而乳房重建組最高。假體置入的時間越長，包膜攣縮的出現率也越高。如果假體置入后的開始1～2年未發生包膜攣縮，此后發生率就比較低。多年后發生的包膜攣縮，其發生原因則很難與細菌感染、手術操作、引流的應用或抗生素的應用相聯系。

我們發現，過去報道的聚烏拉坦涂于外層的假體可以減低包膜攣縮發生率的說法是有根據的。本文10年隨診的病例資料證實，烏拉坦組假體無包膜攣縮率為75％，而光面、粗面假體為65％。聚烏拉坦假體是1992年由廠商因某些負效應而自動退出市場的，此時，在美國已有110000個聚烏拉坦假體置入人體。而在歐洲和南美地區聚烏拉坦假體仍在廣泛使用。本研究發現粗面假體比光面假體包膜攣縮的發生率稍低，但二者之間無明顯的統計學意義，隨著隨診的時間延長，其差別更不明顯。早年認為粗面假體可減少包膜攣縮的看法，近年已加以否定。本資料發現粗面假體置入后出現較多的皺縮，以及鹽水假體有較高的假體塌扁發生率，與以往的資料相似。

資料表明，乳房假體置入后有較高的并發癥和再次手術率。據廠商提供的資料，至假體置入的第5年末，鹽水假體的包膜攣縮發生率為10％左右，塌扁率為10％，并有較多的假體皺縮、皺折和引起疼痛不適的現象。有20％～25％的鹽水假體置入者，在前5年內就需再次手術。凝膠假體也有較多并發癥，廠商資料表明，假體置入的第3年末，明顯的包膜攣縮發生率為20％，假體移除率為30％，總體再次手術率高達45％～50％。

我們的資料同樣表明有較高的再次手術率。初次隆乳者再次手術率為15．5％，兩次手術間隔期限為49．1個月；乳房重建組再次手術率高達35．5％，而兩次手術間隔期限只有16個月。以假體類型來統計，假體置入后保存時限(指兩次手術間隔期)，聚烏拉坦組最長，平均為47．8個月：而光面假體組為36．9個月，粗面假體為35．5個月。聚烏拉坦組存留期最長，與其包膜攣縮發生率有關。再次手術最常見的原因是包膜攣縮的發生和假體容積的改變。盡管有較高的并發癥和再次手術率，但患者滿意度卻并不低，其中以初次置入假體組的滿意程度最高。

4 結論

根據長期的隨診資料表明，假體隆乳有較多的并發癥和較高的再次手術率。最多見的問題是發生包膜攣縮。置入時間越久，包膜攣縮發生率越高，術后血腫的發生與包膜攣縮的發生關系密切。

通過10年的連續觀察，戲劇性地發現聚烏拉坦假體包膜攣縮發生率最低，而且并未發現聚烏拉坦假體會引發其他并發癥的增加，如感染、假體破裂等。粗面假體并不能減少包膜攣縮的發生，而且有較高的假體皺縮出現。鹽水假體則有較高的塌扁現象發生。盡管有較多并發癥，但患者滿意率并不低。我們沒有發現鹽水或凝膠假體與患者滿意度有何差異。光面假體比粗面假體的患者滿意率稍高，但與聚烏拉坦假體則沒有統計學上的差異。

[PRS，2006，117：757]

[第四軍醫大學西京醫院全軍整形外科研究所 李薈元 摘譯]

皮膚美容

1 一種新的RAR-γ受體特異性維A酸ER36009改善無毛鼠的光老化

皮膚光老化在很大程度上是由于日光中紫外線反復照射所致，外用全反式維A酸(RA)是目前唯一被證明可有效治療皮膚光老化的藥物，同時也已表明可逆轉皮膚光老化的過程。在該研究中，研究者評價了兩種新合成維A酸化合物ER36009和ER35794對UVB誘導的無毛鼠皺紋的作用。ER36009是維A酸受體(RAR)在皮膚含量最多的亞型γ受體的選擇性促進劑，而ER35794是維A酸相關X類受體(RXR)的相關促進劑。無毛鼠在經10周逐漸增大劑量的UVB照射后，每周分別以0．0001％、0．00025％、0．0005％ 的ER36009，0．025％、0．05％、0．1％的ER35794及0．05％維A酸或丙酮(對照)治療3次，共3周。結果：ER36009表現出明顯的改善皺紋的作用并呈劑量依賴性，0．0005％ER36009治療的皮膚和空白對照組有顯著性差異，ER36009同時也呈劑量依賴性使表皮及真皮以新生膠原為特征的修復帶顯著增厚，0．0005％ER36009對光損害皮膚的作用優于0．05％的維A酸。與之相反，ER35794在該模型中沒有活性作用，雖然其局部毒性作用弱于其他維A酸類。結果提示RARγ受體而非RXR受體在改善皮膚光老化表現中起重要作用，因此特異的RARγ受體選擇劑在臨床治療方面可能優于無選擇的維A酸。ER36009是一個潛在的抗皮膚老化的藥物。

[Int J Dermatol，2006，45(11)：1288—1295]

2 △Npcc過表達誘導小鼠Sirt1下調及老化的加快

p63在皮膚中高表達并可能是角質形成細胞分化的早期標記。為了檢測p63的在體作用，研究者構建了在皮膚中過表達△Npα的轉基因小鼠。這些小鼠表現出了以傷口愈合顯著缺陷、皮膚變薄、皮下脂肪組織變薄、脫發及細胞增殖下降等為特征的皮膚老化明顯加速的表型，這種加速的皮膚老化同時伴有小鼠壽命的明顯減少。研究者在△Npα轉基因及其他的小鼠模型中發現其老化與Sirt1的水平相關，Sirt1被認為是哺乳動物與低等生物延長其壽命的SIR2基因的等位基因。而且，△Npα過表達誘導的細胞衰老可為Sirt1所拮抗。研究結果提示△Npα的水平影響哺乳動物的老化，至少部分是通過調節Sirt1達到的。

[Cell Cycle，2006，5(17)：2005—2011]

[廣州軍區廣州總醫院皮膚科 劉仲榮 摘譯]

齒科美容

1 圓齒狀牙科種植體：6例患者17顆Nobel Perfect^TM種植體X線和臨床效果回顧性分析

背景：圓齒狀種植體(NobelPerfect^TM，NobelBioeare，Yorba Linda，CA，USA)被設計成具有生物引導作用，適合愈合過程中的牙間隔骨再生，能夠維持功能性負荷時牙槽骨和牙間乳頭高度。圓齒狀種植體設計的特征包括硬、軟組織附著區，這些敷著區相互平行，模仿了牙骨質、釉質界功能。硬組織表面區利于材料與骨結合，軟組織表面區有利于支持連接組織區，并且為齦下邊緣再生提供空間。目前研究圓齒狀種植體臨床效果的文獻很少。目的：本研究的目的在于評估圓齒狀種植體是否有維持牙間隔骨和敷著軟組織的功能。材料和方法：6例患者(平均40．5歲)，17顆種植體(NobelPerfect^TM)，隨訪18個月X線觀察以評估骨反應。在種植體植入前已進行正畸牙移動或自體牙槽骨增高術，以期最大可能獲得軟、硬組織體積。使用外科準則獲得最佳的種植體就位。不使用外科辦，種植體在外科準則下被放置在牙槽骨尖端最小2mm和最大3mm處。所有病例最終、最佳的牙排列調節不超過45Ncm。使用暫時冠立即恢復種植體，拍照作為底片來分析牙乳頭反應。通過測量圓齒狀種植體鄰間肩臺到骨脊的距離，并進行計算機分析以獲得牙間隔骨等級的X線改變。結果：當圓齒狀種植體種植在鄰近天然牙列附近時，種植處、6個月、12個月和18個月的平均骨等級分別是-1．7mm、-3．5mm、-3．8mm和-3．9mm，而種植在臨近其他圓齒狀種植體附近時平均骨等級分別是-1．0mm、-3．6mm、-4．3mm和-4．4mm。與傳統型種植體相比，牙乳頭結構無明顯差異，而且圓齒狀種植體周圍骨量的丟失較傳統型種植體預期的結果來說更明顯。結論：17顆圓齒狀種植體，隨訪18個月，圖表分析顯示該設計較成功種植的傳統型種植體導致更嚴重的骨丟失，并且這種設計沒有證據顯示出具有能夠提高或維持軟組織高度的額外能力。

[Clin Imp Dent and Relat Res，2006，8(1)：1-10]

2 上頜竇底粘膜提升術后骨再生及種植體融合：靈長類動物的實驗性研究

背景：近來一些臨床研究已證實可以通過簡單的提升上頜竇底粘膜而不需要使用輔助的移植材料，從而達到提升上頜竇底。目的：本實驗的目的在于對比使用或不使用自體骨移植竇底粘膜提升處和種植體部位的組織學變化。本實驗還研究在這樣的狀況下種植體表面在骨整合中的作用。材料和方法：四只簇生的靈長類卷尾猴都有較高的雙尖牙，并且拔除雙側第一磨牙，4個月后使用可替換的骨開窗技術對這些動物行上頜竇粘膜提升術。在兩側竇底插入兩個種植體(翻轉的和氧化的，Branemark Systen^R，Nobel Biocare AB，哥德堡，瑞典)以使鼻粘膜保持提升。右側上頜竇未作其他的處理，而左側上頜竇充滿自體骨移植物。在活體和非活體上通過共振頻率分析(Osstell^TM，Integration Diagnostics AB，哥德堡，瑞典)進行種植體穩定性評佔。通過熒光染料對實驗側和種植體表面相關部位進行成骨模式的研究。這些動物在行上頜竇底提升術后6個月處死，并行組織學和組織形態測定術(骨一種植體接觸性，螺紋骨面積和矩形骨面積)。結果：結果顯示粘膜提升側和骨移植側種植體穩定性、骨-種植體接觸性及種植體螺紋內外骨面積無顯著性差界。氧化的種植體較翻轉的種植體顯示出更好的骨結合，并且觀察到骨-種植體接觸和螺紋內外骨面積更佳。結論：使用或不使用自體骨移植的上頜竇粘膜提升術后6個月骨組織的增加量無明顯區別，新生骨多存在于孤立的位置，與鼻粘膜接觸，顯示出粘膜組織有誘導骨形成的能力。氧化的種植體較翻轉的種植體在竇底提升術中顯示出更好的組織相容性。

[Clin Imp Dent and Relat Res，2006，8(1)：11-24]

3 全口行即刻種植體修復1例臨床報道：1年隨訪共振頻率分析

背景：即刻種植體己經被證實為一種適合各種適應證的有效方法。然而關于全口修復的文獻常常被限定在一次只修復單頜，對頜暫不修復。因而當種植體遭受到即刻的咬合力時使用傳統的、公認的技術來短期計估種植體是否成功往往不夠。目的：本病例報告的目的在于：①評估上下頜全口行種植修復時種植體的穩定性；②評估患者對此種修復方法的接受程度。材料和方法：選擇1例68歲的患者，行上下頜全口即刻種植修復。3周內行2次手術，在上下頜分別植入8顆和4顆Branemark Sys-tem^R Mk IV TiUnite^TM種植體(Nobel Biocare AB，哥德堡，瑞典)，隨后即刻行上頜固定橋和下頜覆蓋義齒修復。在術后1年內周期性地使用共振頻率分析(RFA)種植體穩定性。結果：術后1年內，基于臨床、RFA及放射線評估，所有的種植體和重建都被認定為成功。手術后到第一次隨訪，所有的上頜骨種植體都顯示出種植穩定性系數(ISQ)的下降，而下頜骨4個種植體中只有2個顯示出穩定性初步下降。不考慮種植外科手術特定的ISQ等級(ISQ range 53-74)，盡管穩定性有初步的降低，隨訪12個月所有的上頜骨種植體穩定性顯示出相似的等級(ISQ range 64-68)，下頜骨的科．植體穩定性等級也相似(ISQ range 72-75)，但下頜骨種植體具有更高的ISQ等級。此外患者對全口即刻修復的接受度也很高。結論：結果說明行全口即刻種植體修復足一種可行的方法。共振頻率分析顯示即刻的咬合力降低了骨質量和數量，與種植在密質骨區相比不利于早期愈合期的種植體穩定性。

[Clinl hmp Dent and Relat Res，2006，8(1)：25—31]

4 鈦合金表面電荷對成纖維細胞粘結力的影響

背景：盡管種植義齒修復有很高的成功率，但失敗已被報道是由于牙齦結締組織與種植體表面缺乏粘結性而導致。目的：本文的目的在于評估鈦合金表面電荷對成纖維細胞粘結力的影響。材料和方法：定做一個放電小室以使商業化的具有4．5 V電位差的純鈦圓柱體表面產生陰性和陽性表面電荷。將27個鈦圓柱體分為三組：在各個組中分別將細胞粘附在表面有陽性電荷的鈦圓柱體、陰性電荷的鈦圓柱體和鈦圓柱體(對照組)，并分別進行15min、30min和60min的觀察研究。實驗采用NCTC克隆929成纖維細胞，并且使用2個新的樣本分別在15min、30min、60min和80min研究DMEM培養基pH值對電位差的影響。結果：表面具有陽性電荷的鈦圓柱體組、成纖維細胞粘附力與陰性電荷鈦圓柱體組(P=0．002)及對照組(P=0．000)相比都有統計學差異，然而表面具有陰性電荷的鈦圓柱體組和對照組間細胞粘附力無明顯統計學意義(P=0．808)。表面有陽性電荷的鈦圓柱體和陰性電荷鈦圓柱體放電小室內的DMEM培養基pH變化范圍分別是0．46和0．30。結論：在本次有局限性的體外實驗中，鈦圓柱體表面陽性電荷明顯有利于成纖維細胞的附著。

[Clin Imp Dent and Relat Res，2006，8(1)：32—38]

[西安交通大學口腔醫院口腔頜面整形外科 王正輝 屠軍波 摘譯]