處方比較學

編輯/本刊編輯部

日本：醫(yī)藥分業(yè)與處方管理

促進醫(yī)藥分業(yè)的措施

早在1956年日本就開始建立醫(yī)藥分業(yè)制度，但是自古以來人們習慣于從醫(yī)師處直接取藥。推進醫(yī)藥分業(yè)采取了以下主要措施：

成立藥品配送中心

中心為各藥店成員提供服務：一是可以提供稀少用量的藥品；二是在緊急情況和災難發(fā)生時提供貯備；第三，它還是藥品信息傳播的中心。

自從1976年，東京都政府支持東京藥學會建立了33個配送中心，這些中心的建立將進一步推進醫(yī)藥分業(yè)的進程。

藥品信息的收集和傳播

東京都政府幫助東京藥學會完善藥品信息系統(tǒng)成立了“藥品信處辦公室”。收集和傳播藥品信息給各藥品配送中心，支持學會組織的“振興藥學技術”培訓計劃和出版藥學信息簡報。

指導藥學服務的研究活動，評價處方被藥店接受的環(huán)境。還出版了“藥店地圖”分發(fā)給醫(yī)院和診所。

1998年，東京都成立了“醫(yī)藥分業(yè)工作小組”，由東京醫(yī)學會、藥學會和牙醫(yī)學會代表組成。

醫(yī)藥分業(yè)制度帶來了許多好處，如可以防止重復給藥；對藥物不良反應進行監(jiān)測，尤其是病人在不同的醫(yī)院得到診治的時候；還可避免病人重復就診、增加費用負擔，節(jié)省在醫(yī)院等待領藥的時間。日本有一句話說：看病3分鐘，等藥3小時。為醫(yī)療提供合理用藥指南并提供藥學情報。

日本醫(yī)藥分業(yè)是在10年前展開的，處方釋出率每年大約增加 5%，到2年前超過50%，預估最高可達七、八成，與歐美相當。

日本政府致力推動醫(yī)藥分業(yè)的主要原因

To promote penetration of drug information：病人往往有很多用藥或健康上的疑問，但要病人開口問醫(yī)師可能會覺得不方便或不容易。如果處方釋出到藥局，病人將可以輕松地與藥師討論。因此藥局藥師成了病人的用藥、健康顧問，義務為他們說明藥品的作用、副作用等信息。(注：此處所指的藥局為調(diào)劑藥局，不含一般僅賣成藥的藥房)

To improve health care financing balance：醫(yī)師開太多藥，保費支出龐大。其中藥費已到了容忍的極限，因此政府不斷調(diào)降藥價，把藥價差(利潤)壓到2-3%。因為政府硬性規(guī)定醫(yī)院只能拿2%，實際上有少數(shù)的價差為5%；甚至10% 的也有，不過很少就是了。當然這不是一下子從15%降到2%，是經(jīng)過10年來的規(guī)范，才逐年降到2%。當醫(yī)院(師)覺得沒什么好賺后自然愿意釋出處方；同時由于處方要釋出，不必要的藥品就會少開，保費也因此下降。

衍生的問題：

因為調(diào)劑費的關系，民眾到藥局調(diào)劑比在醫(yī)院拿藥要貴一些。

十年來藥師的準備是不夠的。民眾不滿意藥師的回答中用了太多的專有名詞。以后藥師專業(yè)知識不足或是溝通技巧太差，都會被淘汰。

醫(yī)院的一種處方管理程序

日本北海道自動化公司的醫(yī)療顯示系統(tǒng)(Mei-Reps)包括一種醫(yī)院處方管理程序。 可按患者號碼管理用藥信息，因此也可供藥局進行藥劑指導。可參照其它科室的處方內(nèi)容去檢查重復處方。如繼續(xù)用該處方，可作為執(zhí)行處方處理，并且用一個按鈕迅速開出同一內(nèi)容的新處方。該程序即使在輸入多種項目時也可進行新的操作，如藥劑調(diào)配、藥劑修改、新用藥的登記等，畫面設計也便于用戶使用。

與其它程序相比，此程序可以面向?qū)淼南到y(tǒng)，便于分階段的引進。其特點是：

由于是使用專用計算機，所以可以根據(jù)工作量增加存儲，降低成本，還可降低各醫(yī)院的程序改造費。

因維護檢查可以用電話線與院內(nèi)就地網(wǎng)絡連接，可以做到遙控維護的實用化。

容易變換數(shù)據(jù)，便于數(shù)據(jù)的處理。

可減少藥局的因處方填寫不全(漏掉藥劑單位、無處方次數(shù)、天數(shù)等)而發(fā)生詢問的次數(shù)，減少時間的浪費。

由于已建立院內(nèi)就地網(wǎng)絡(LAN)，故可根據(jù)用戶的需要選擇向其它種類的終端機轉(zhuǎn)換及變換輸入方法。還可用電子郵件進行院內(nèi)文件傳遞和聯(lián)系，所以也是將來“病歷電子化”的一個過渡。它一旦與國際聯(lián)網(wǎng)就可收到來自全世界的信息。

中國臺灣：推動處方箋透明化

強調(diào)民眾的知情權和選擇權

中國臺灣1986年實施醫(yī)藥分業(yè)，此項政策系以一個目標、二個階段方式辦理，除要推動“醫(yī)師專責診療”、“藥事人員執(zhí)行調(diào)劑業(yè)務”專業(yè)分工之目標外，主要之精神更在于要保障民眾“知藥”及“自由選擇調(diào)劑處所”的權益。

實施健保支付新制，最大意義在于使處方箋透明化，健保局于本次措施中要求西醫(yī)診所看完診后，應將處方箋交付給病患，民眾可選擇于診所調(diào)劑或至小區(qū)藥局調(diào)劑，這樣做即可讓處方箋透明化，同時亦能提升基層診所及小區(qū)藥局藥事服務質(zhì)量，讓他們更注意調(diào)劑的正確性進而產(chǎn)生良性競爭，有效提高民眾用藥的質(zhì)量及安全。

臺灣衛(wèi)生主管部門呼吁，拿到處方箋后，要核對處方箋上之基本資料，確認處方箋上之姓名、身分證字號及出生年月日是否正確，同時檢查就醫(yī)科別、就醫(yī)日期及給藥的日期是否正確，最后還要確認診治醫(yī)師是否于處方箋上簽章。

衛(wèi)生主管部門還根據(jù)不同倡導對象，選定適當方式倡導。例如，對病人通過醫(yī)院通路，張貼海報；對婦女將通過684家之藥妝店，以店頭宣傳畫廣泛倡導，同時辦理報紙征文活動；對老人則將以廣播電臺加強廣播；對農(nóng)民印制農(nóng)民歷，刊載倡導訊息。

醫(yī)院藥劑部藥品的采購管理

概況

醫(yī)院藥品品種一般為800種左右，批準進一種新藥，要去掉一種同類舊藥。

藥品收入一般占醫(yī)院總收入的25%。其中門診藥費收入約占30%；住院部藥費收入約占15%。藥品利潤是有一定限制，批零差價過高，超過規(guī)定的最高差價時(含折扣讓利)，超過部分健康保險主管部門在報銷撥款時要扣除。臺灣實行藥事服務費(即處方調(diào)配費)，目前每張?zhí)幏绞?0～100新臺幣。臺灣醫(yī)院藥費收入占醫(yī)院總收入只有約1/4，主要原因一是對藥品利潤做了限制，但更重要的原因是技術服務和診斷檢查收費高，如掛號費100元(新臺幣，下同)，住院費每天3000～5000元，CT檢查3萬元以上(人民幣與新臺幣比值約為1∶3)。

新藥采購程序

藥事委員會決議通過之藥品；藥劑部再評估購該藥之必要性；評估新藥之經(jīng)濟性；初步了解議價；提出購藥單，首次購買、選藥事委員會通過的廠牌藥品；尋找同一藥品對抗競爭的廠牌；評估該新藥安全性和有效性。

藥品采購辦法

對B和C級商品一般采用年底招標第二年用藥計劃的辦法。醫(yī)院設招標評判組，向約10個經(jīng)銷商發(fā)招標書，明確藥品質(zhì)量、廠牌、單價、包裝規(guī)格、每次采購是送貨時間(即收到請購單后多少小時把藥送到藥劑部藥庫)、付款形式、違約處理辦法等等，一般只選一家經(jīng)銷商簽訂供貨合同。對A級藥品和新藥采取按實際需要采購的辦法，計算機形成請購單(包括品名、廠牌、包裝、規(guī)格等)后向多家藥品經(jīng)銷商發(fā)出藥品采購單，經(jīng)銷商按請購單內(nèi)的藥品提出單價、送貨天數(shù)等，并按規(guī)定時間內(nèi)把報價單投入到固定的招標箱內(nèi)，按規(guī)定時間開箱。按藥品質(zhì)量、貨源、單價、送貨時間和售后服務等因素選定從哪家經(jīng)銷商進藥。

計算機在醫(yī)院藥劑部的應用

臺灣93%的醫(yī)院和診所都實行計算機化管理。

藥庫和采購管理

實行藥品定額管理， 庫存一般為7～30d。當醫(yī)師開出處方、藥房調(diào)劑交付藥品給病人后，通過計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)立即扣除庫存量，當庫存量低于定額最低存量時，計算機就自動形成需請購量，定期將低于存量的藥品用計算機打出請購單，發(fā)給有關醫(yī)藥公司進貨。到貨驗收合格后入庫(計算機即加上新購入藥品數(shù)量)并付藥款。

把藥品按臨床需要程度或用量穩(wěn)定性分級定額管理:

A級藥品:急救藥品，若醫(yī)療上需要應用時往往很急，但月用量差異甚大，這類藥品其安全存量須較高。

B級藥品:為一般藥品，月用量差異較小，其安全存量可較A級藥品為低。

C級藥品:為預包藥品，為縮短配藥時間，將部分藥品按固定數(shù)，由機器或人工預先包裝好備用，預包藥品的使用期不準超過6個月。此類藥品安全存量可與B級藥品相同，但須視預包所需時間酌情增加請購量。

調(diào)劑配方管理

門診醫(yī)師開出的處方通過醫(yī)院內(nèi)部計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)把處方直接傳到門診藥房調(diào)劑配方，并同時傳給門診總收費處計價記帳，匯總該病人的各項費用，以便向健康保險主管部門申報費用。自費藥品醫(yī)師開方時征得病人的同意，即傳給藥房配方，病人交款后到藥房取藥。醫(yī)師處方傳遞有三種方式:一是醫(yī)師直接從計算機上開寫處方傳出；二是醫(yī)師口述、書寫病歷，由護士用電筆在計算機屏幕上點寫傳出；三是協(xié)定處方，少數(shù)老專家對專科疾病，與藥房商定為協(xié)定處方，并編成條碼，用掃碼器傳出。不管以何種形式傳出計算機處方，醫(yī)師還必須同時書寫一張?zhí)幏焦{交與病人，領藥時交與發(fā)藥藥師，核對校正計算機處方。門診藥房接到處方信號后，用聯(lián)接的印表機印出計算機處方箋和藥袋(含姓名、藥名、數(shù)量、用法、警語、醫(yī)院名稱、地址及日期)，并分送至各調(diào)配臺→核方后調(diào)配→復核→核對手寫處方發(fā)藥，把藥發(fā)給病人，并收下處方箋作為發(fā)藥的法定依據(jù)→扣除庫房藥品存量。住院藥房計算機系統(tǒng)基本與門診類似，醫(yī)師把醫(yī)囑用計算機網(wǎng)絡傳給住院藥房，藥房用聯(lián)接的印表機印出醫(yī)囑和藥袋，進行審核、配方、復核，把每一病人的藥裝于一大袋內(nèi)，然后統(tǒng)一放由護工送來的藥車內(nèi)，定時由護工取回。藥發(fā)出后扣除庫房藥品存量。

韓國：醫(yī)藥分業(yè)推動委員會

醫(yī)藥分業(yè)政策，在韓國引起熱烈的討論，相關的法律亦在陸續(xù)修訂之中。根據(jù)《藥事法》的規(guī)定，政府于1999年7月起建立醫(yī)藥分業(yè)的模式。

以往韓國的醫(yī)師除進行疾病診斷外，也可以開處方并自行調(diào)劑，而藥店也可根據(jù)病人的癥狀直接給藥。1953年，醫(yī)師與藥師的人數(shù)比例極為懸殊，醫(yī)藥無法分業(yè)，醫(yī)師可以調(diào)劑并給藥，而藥師則準予處方及調(diào)劑，病人可自行決定去醫(yī)院、診所或藥店，一次完成就診和取藥。輕微病患者大都直奔藥店，以較低的成本獲得疾病的治療，此現(xiàn)象持續(xù)至80年代。至90年代，隨著醫(yī)療保險制度的實施，此現(xiàn)象逐日減少。

1998年5月26日，衛(wèi)生及社會福利部成立了“醫(yī)藥分業(yè)推動委員會”，由5名醫(yī)師、5名藥師、3 名民間機構及媒體代表、3名衛(wèi)生經(jīng)濟學家及4名政府代表共同組成，在同年8月24日舉行的第4次會議上取得了重要共識。醫(yī)藥分業(yè)制度分三期實施：第一階段(1999年)對抗生素、類固醇及成癮性3種藥物實施醫(yī)藥分業(yè)；第二階段(2002年)對所有處方藥實施醫(yī)藥分業(yè)；第 三 階段(2005年)全面實施醫(yī)藥分業(yè)，病人可自行決定處方調(diào)劑地點，可于醫(yī)院內(nèi)外獲得藥品的交付，且醫(yī)師開處方時以“品牌名(商品名)”為主。

西歐：藥品成本、處方信息的反饋系統(tǒng)

建立藥品成本、處方信息反饋系統(tǒng)的目的是提高醫(yī)生藥品費用意識，提高醫(yī)生的處方水平，便于管理機構監(jiān)督每個醫(yī)生的處方行為，促進合理用藥。英國、德國、法國都建立了這樣的反饋機制。英國的處方分析和費用計劃（PACT）向通科醫(yī)生發(fā)布處方行為的相關信息，希望借此引起醫(yī)生對藥品費用的重視。衛(wèi)生行政當局整理處方后，每季度以提綱形式將藥品消耗的信息反饋給通科醫(yī)生。當醫(yī)生主動提出要求或某個醫(yī)生的處方費用明顯高于當?shù)仄骄綍r，衛(wèi)生行政當局會向醫(yī)生提供更多的細節(jié)。1993年，英國規(guī)定以處方單位來衡量醫(yī)生處方量與當?shù)仄骄降牟町悺Ｌ幏絾挝坏拇_定考慮了患者的年齡、性別、咨詢醫(yī)生的頻率等因素，但卻沒考慮藥物治療的效果或成本—效果。一些國家建立了與PACT計劃相似的醫(yī)生信息反饋系統(tǒng)，但這些措施大多是非強制性的，所反饋的信息難以引起醫(yī)生的重視。法國的做法是追蹤與患者咨詢有關的處方費用數(shù)據(jù)，將其反饋給醫(yī)生，使他們能夠檢討自己的處方習慣。德國疾病基金會比較了單個醫(yī)生與同時之間的處方差異。新西蘭的首選醫(yī)學概念提供了普通處方模式與全國平均情況相比較的數(shù)據(jù)。這些方案均提供了處方數(shù)量和處方藥品費用的數(shù)據(jù)，對醫(yī)生具有指導意義。但嚴格說來，它們并沒有給出處方的成本—效果分析結果，這樣可能會影響成本—效益好但價格貴的藥品使用。荷蘭理由處方權的醫(yī)生可以得到治療藥物相對價值的信息，政府對處方中報銷藥品的數(shù)量進行了限制，以防止出現(xiàn)大處方和過度使用藥品，如果醫(yī)生超量使用藥品，那么超出標準的部分將不會得到報銷。在美國，如果健康維持組織的一些醫(yī)生有效地使用了衛(wèi)生保健資源，則可獲得可自由支配的獎金，但“有效使用”的概念并沒有明確界定。

法國：全國統(tǒng)一《醫(yī)療指南》

法國的《醫(yī)療指南》（PROTOCOLES）也值得中國借鑒。法國每年都要更新《醫(yī)療指南》。這是一本全國統(tǒng)一的醫(yī)療手冊，醫(yī)生對疾病的治療方法必須完全遵循手冊上的規(guī)定。也就是說，不管你是剛畢業(yè)的年輕醫(yī)生，還是經(jīng)驗豐富的老醫(yī)生，在對待同一種疾病時所采用的治療辦法基本上是相同的，有章可循。當醫(yī)生回顧一個病人的病歷時，他完全能夠了解到當時的治療方法和用藥方式。特別是碰到誤診等問題出現(xiàn)時，《醫(yī)療手冊》就提供了法律依據(jù)。但在中國，不同醫(yī)院及不同醫(yī)生對同一種疾病的治療方法和用藥習慣往往會有不同意見，各大醫(yī)院甚至各個科室都有自己的醫(yī)療指南，比較分散，沒有做到規(guī)范統(tǒng)一。

（注：部分國外處方管理內(nèi)容與上期《本期關注·世界醫(yī)藥制度》有重疊，故在本文內(nèi)容中，本刊編輯部將重疊部分略去，請讀者自行參閱。）