關(guān)于處方的名詞解釋

大 處 方

大處方現(xiàn)在已經(jīng)成為一個(gè)和處方相連的使用率最高的高頻詞。在國(guó)際正規(guī)的醫(yī)院藥事管理、處方管理規(guī)定和著作中都見不到這樣的專有名詞。而這個(gè)詞中國(guó)目前不論醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)藥行業(yè)、其它政府部門，還是老百姓都頻頻使用，成為一個(gè)名副其實(shí)的高頻詞。

不用說，大處方屬于“問題處方”的一種，只是其反映的不合理用藥問題已經(jīng)超越了臨床藥學(xué)的專業(yè)研究范疇，具有很強(qiáng)的社會(huì)性。所以準(zhǔn)確地說，大處方是一個(gè)“醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)”的概念。大處方是特指受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)使用非必要的昂貴藥品或超量使用藥品的大金額處方。有醫(yī)院將大處方衡量標(biāo)準(zhǔn)量化，如單張?zhí)幏剿巸r(jià)超過200元或者300元即為大處方。實(shí)際上這種區(qū)分很不科學(xué)。

一種關(guān)于“大處方”的專業(yè)界定

（1）合理用藥意識(shí)不強(qiáng)，選用藥物不當(dāng)，用藥不對(duì)癥；無適應(yīng)癥用藥；藥物用量過大；用藥療程過長(zhǎng)；不適當(dāng)?shù)芈?lián)合用藥或聯(lián)合使用品種過多，更換頻繁。

（2）高起點(diǎn)使用抗生素，不做病原微生物培養(yǎng)就使用強(qiáng)效、廣譜抗生素；所使用抗生素的抗菌譜與所診斷疾病或所感染致病菌不符，未能提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的；手術(shù)預(yù)防抗菌藥物針劑未按照抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則、規(guī)定使用時(shí)間使用的。

（3）單張?zhí)幏匠霈F(xiàn)同時(shí)使用兩種以上藥理作用相同的藥物；或同時(shí)出現(xiàn)兩種具有配伍禁忌的藥物，未能提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的。

（4）非病情所需的，超療程超劑量使用的，即處方單張劑量或日劑量超過藥品說明書規(guī)定，而未能提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的。

（5）單病種單張?zhí)幏剿幤烦^5種的。

（6）單張?zhí)幏接昧考痹\處方超過3天，門診處方超過7天(慢性病、老年病除外，但需在處方上注明)。

（7）單張?zhí)幏浇痤~過大，或一些病種處方金額超過醫(yī)院和有關(guān)部門規(guī)定的金額(建議衛(wèi)生行政部門應(yīng)對(duì)一些單病種處方金額實(shí)行限額)。

提供者誘導(dǎo)需求理論：日本和美國(guó)的證據(jù)

近年來，國(guó)際上出現(xiàn)了不少證實(shí)提供者誘導(dǎo)需求理論的證據(jù)。日本消費(fèi)者的人均藥品費(fèi)高于美國(guó)。這個(gè)差異是由很多原因引起的，其中的一個(gè)是由于日本醫(yī)生開藥獲得的經(jīng)濟(jì)回報(bào)較大。日本醫(yī)生不僅和美國(guó)醫(yī)生一樣開藥，而且向病人售藥。他們直接向醫(yī)藥公司購(gòu)買藥品后，銷售給病人獲得利潤(rùn)。在這種情況下，刺激著日本醫(yī)生盡可能給病人開藥。這就解釋了兩個(gè)國(guó)家藥品消費(fèi)差異。

在美國(guó)，擁有檢查設(shè)備的醫(yī)生往往要求病人做更多的醫(yī)學(xué)檢查以增加額外的收入。有研究揭露擁有影像設(shè)備要求病人做影像檢查是無設(shè)備醫(yī)生的4倍以上（Hillman et al 1990)。沒有影像設(shè)備的醫(yī)生只能將需要影像檢查的病人轉(zhuǎn)入影像中心。盡管不可能完全判斷哪組醫(yī)生利用檢查設(shè)備超出了醫(yī)學(xué)所需，但存在擁有檢查設(shè)備的醫(yī)生是否為了追求經(jīng)濟(jì)回報(bào)而過多利用的問題。具體案例表明，醫(yī)生控制病人的需求來進(jìn)一步改善自身的經(jīng)濟(jì)利益。

如何截?cái)嗬骝?qū)動(dòng)鏈

政策規(guī)定，醫(yī)院可以在藥品進(jìn)價(jià)上順加15%作為自己的利潤(rùn)。因此，醫(yī)院為了獲得更多的利潤(rùn)，想方設(shè)法用貴藥、開大處方。這里面很有技巧性，比如使用兩支零售價(jià)10元/支的國(guó)產(chǎn)頭孢曲松鈉即可治好的病癥，醫(yī)生受利益的驅(qū)動(dòng)，會(huì)開兩支零售價(jià)97元/支的進(jìn)口“羅氏芬”，稍作變動(dòng)，醫(yī)院的利潤(rùn)就能夠從1.5元上升到近15元。這是政策允許范圍內(nèi)的操作。醫(yī)院自負(fù)盈虧的制度、利益分配與醫(yī)護(hù)人員個(gè)人直接掛鉤的制度，都必然導(dǎo)致“大處方”的出現(xiàn)。

一組數(shù)字

2004年我國(guó)住院人均費(fèi)用為4283.7元，每一病人日住院費(fèi)用為475.96元，而海南省的費(fèi)用分別為4216元和538.44元，后一項(xiàng)指標(biāo)比全國(guó)平均水平高出了13.1個(gè)百分點(diǎn)。2004年全國(guó)醫(yī)護(hù)人員人均業(yè)務(wù)收入為41.7萬元，海南省為45.3萬元。

一個(gè)案例

案例來自中央電視臺(tái)《經(jīng)濟(jì)半小時(shí)》對(duì)浙江省紹興縣第四人民醫(yī)院院長(zhǎng)徐渭進(jìn)行的一次訪談，徐院長(zhǎng)談到該院作為一家普通的縣級(jí)醫(yī)院，現(xiàn)在每年的利潤(rùn)超過1000萬元，它并不是靠醫(yī)療技術(shù)賺錢，而是靠賣藥品來實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)。醫(yī)院在國(guó)家降價(jià)的基礎(chǔ)上，將1000種左右的藥品價(jià)格再下調(diào)20%，徐院長(zhǎng)稱仍有利潤(rùn)空間。以阿莫西林為例，未降價(jià)前國(guó)家定價(jià)13.8元/盒，國(guó)家降價(jià)后為7.8元/盒，該院自主降至4.6元/盒，而其進(jìn)價(jià)只有3.8元/盒，因此醫(yī)院仍有20%的毛利率。只要因定價(jià)體系不合理而存在高額利潤(rùn)空間，商品的價(jià)值規(guī)律就會(huì)起作用，并且不以人的意志為轉(zhuǎn)移。

第三方付費(fèi)：大處方出現(xiàn)的溫床

除了醫(yī)院和藥企利益以外，大處方的出現(xiàn)還和第三方付費(fèi)制度成正相關(guān)。在醫(yī)藥分業(yè)已經(jīng)很普遍的一些國(guó)家，因?yàn)榈谌礁顿M(fèi)制度的存在（最典型的是公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)），消費(fèi)者和醫(yī)療服務(wù)提供者都有過度消費(fèi)、誘導(dǎo)消費(fèi)的傾向。中國(guó)的“廣覆蓋低水平”的醫(yī)保制度，正是一種第三方付費(fèi)制度。關(guān)于這個(gè)問題，本專題還有專門探討，請(qǐng)參閱。

治標(biāo)方法是否有效

我們需要思考的是：第一，大處方是一種整體現(xiàn)象還是一種個(gè)人行為？利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制是首先驅(qū)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，再傳導(dǎo)至某個(gè)醫(yī)院，再傳導(dǎo)至某個(gè)醫(yī)生。第二，大處方是一種專業(yè)技術(shù)行為還是一種道德行為？專業(yè)技術(shù)規(guī)范可以解決超量用藥和無指征用藥，但無法解決病情診斷從重，用新藥用貴藥。而道德約束，就是柔性的，長(zhǎng)期的，無法強(qiáng)求一律的，屬于另外一個(gè)范疇。以下是一些機(jī)構(gòu)打擊大處方的辦法。

河北：醫(yī)生為大處方買單

河北省兒童醫(yī)院每個(gè)月實(shí)行“單品種藥品用量定期監(jiān)控公示制度”和“醫(yī)生用量定期監(jiān)控公示制度”，對(duì)兩項(xiàng)公示中列前十位的藥品和醫(yī)生，醫(yī)院將組織專家進(jìn)行用藥合理性評(píng)價(jià)，一旦發(fā)現(xiàn)開“大處方”，對(duì)因開藥量過大和醫(yī)生自身原因造成患者退藥的，費(fèi)用將由醫(yī)生自己承擔(dān)。

深圳：大處方超萬元者開除

某醫(yī)院將300以上的單張?zhí)幏綍憾榇筇幏剑捎秒娔X“用藥防火墻”提醒醫(yī)生勿亂開藥。對(duì)不合理收費(fèi)，從100元至１萬元，設(shè)定分段處理辦法，處方超萬元者開除。

沈陽：罰款、曝光、“防火墻”報(bào)警

沈陽市第四醫(yī)院專門成立了一個(gè)由70名有正高職稱的醫(yī)生組成的“專家?guī)臁保?fù)責(zé)甄別全院的“大處方”。一位醫(yī)生因“大處方”并涉嫌回扣，被罰款4000元和警告。

沈陽市第一醫(yī)院將醫(yī)院用藥量在前10名的醫(yī)生，由醫(yī)院專門委員會(huì)查看病歷和處方。對(duì)不改正的“大處方”醫(yī)生，醫(yī)院把他的7寸照片張貼在醒目處曝光。

沈陽一家醫(yī)院運(yùn)用“用藥防火墻”軟件系統(tǒng)，共包含西藥5861種、中成藥3569種、中草藥773種，26萬條不同藥名、劑型的藥物相互作用數(shù)據(jù)等。醫(yī)院將每位醫(yī)生開出的處方都及時(shí)進(jìn)入防火墻處理系統(tǒng)中，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生處方中重復(fù)使用同一種藥效的藥物以及過量使用同一種藥物，系統(tǒng)將自動(dòng)“報(bào)警”，并將自動(dòng)停止該處方繼續(xù)運(yùn)行到藥房。

山東：公示大處方

勝利油田河口醫(yī)院一位醫(yī)生開出兩張?zhí)幏剑环N藥連開八盒，足有兩個(gè)月的用量，共計(jì)220多元。這兩張?zhí)幏缴狭瞬缓细裉幏矫麊危?biāo)示為“大劑量用藥，類同處方”。同一醫(yī)師連續(xù)兩次接到警示通知，將被暫停處方權(quán)。該醫(yī)院稱，目前200元以上大處方基本杜絕。

電子處方

醫(yī)院無紙化辦公，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理信息化的重要手段。國(guó)外信息化自動(dòng)化管理程度非常高，我國(guó)這方面進(jìn)步也非常快，許多專業(yè)化軟件供應(yīng)商在服務(wù)這塊嶄新的市場(chǎng)。

最基本的，電子處方將進(jìn)一步規(guī)范處方的書寫，缺項(xiàng)、字跡潦草、自創(chuàng)密碼代號(hào)、不規(guī)范和錯(cuò)誤名詞將更少出現(xiàn)，能有效杜絕天書處方和不規(guī)范處方。針對(duì)醫(yī)院管理的信息系統(tǒng)可將全天的處方信息收集，系統(tǒng)中會(huì)在醫(yī)生輸入藥名后，馬上給出相應(yīng)藥品的價(jià)格、功用、禁忌癥和庫(kù)存情況提示，還會(huì)對(duì)該處方總金額、用量等是否超出規(guī)定，有無藥品配伍禁忌等進(jìn)行提示，并給出相應(yīng)的參考建議。

醫(yī)生直接在電腦上開出處方，若出錯(cuò)，就立即會(huì)發(fā)出紅色警報(bào)。如需提示該藥可能有問題，則會(huì)閃現(xiàn)黃色。綠燈表示此處方完全安全有效。合格的處方會(huì)直接輸送到藥師處，一般情況下，患者自始至終都拿不到處方，會(huì)得到一個(gè)號(hào)碼。患者憑號(hào)取藥，最終拿到的是發(fā)票，發(fā)票上會(huì)同時(shí)注明藥品目錄和價(jià)格。

電子處方能否阻斷處方流失？

電子處方的使用，一方面固然有技術(shù)進(jìn)步的要求，另一方面不能否認(rèn)醫(yī)院的“處方保護(hù)主義”。處方直接到藥房，將大大減少處方流失到社會(huì)零售藥店。藥店企業(yè)已經(jīng)注意到這一現(xiàn)象，隨著醫(yī)改的深化和配套，電子處方的相關(guān)規(guī)定還會(huì)不斷出現(xiàn)，作為新事物，電子處方的應(yīng)用僅僅是開了個(gè)頭。

問題處方

問題處方是所有處方專有名詞中比較專業(yè)性強(qiáng)的，主要反映了醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，也從另一個(gè)側(cè)面反映了醫(yī)院藥劑師的審方水平。目前，臨床藥學(xué)已向藥學(xué)監(jiān)護(hù)方向發(fā)展，臨床藥師已從過去提供合理用藥轉(zhuǎn)向參與醫(yī)療過程，負(fù)有一定的醫(yī)療責(zé)任。新生效的《處方管理辦法》增加的處方點(diǎn)評(píng)制度，就是在提高臨床藥師的職業(yè)技能和醫(yī)療責(zé)任方面所采取的新舉措。長(zhǎng)期以來，醫(yī)院藥劑科僅僅是忙于藥品采購(gòu)，忽略了技術(shù)上的功能和監(jiān)督責(zé)任。

“藥海戰(zhàn)術(shù)”處方。

醫(yī)生因診斷不明，覺得病情疑似某癥，也疑似某癥，用藥不能“穩(wěn)準(zhǔn)狠”，什么藥都上一點(diǎn)，以圖僥幸命中。更有甚者，對(duì)沒有臨床用藥指征的疾病也擴(kuò)大化治療，美其名曰“預(yù)防性用藥。”常見的有聯(lián)合使用多種抗生素以求廣譜抗菌，濫用抗生素以求預(yù)防感染等。無指征用藥是近年衛(wèi)生行政部門調(diào)查不合理用藥的主要方面。

無效或微效治療處方。

對(duì)于某些常見病，目前醫(yī)學(xué)界尚無特效治療方法與藥物，某些醫(yī)生就大量使用一些外圍藥品，使用多種藥物，加重病人藥物代謝和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

“心理暗示”處方。

迎合患者心理，不管需要與否，多開“貴重藥”、“進(jìn)口藥”、“緊俏藥”、“特效藥”、“新藥”、“補(bǔ)藥”、“營(yíng)養(yǎng)藥”。過度治療，加大藥品品種和劑量。

老化處方。

某些臨床醫(yī)師重醫(yī)輕藥，重疾病診斷過程，對(duì)臨床藥理學(xué)知識(shí)更新不夠，對(duì)新藥進(jìn)展知之甚少，完全憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)處方，幾十年如一日，藥品永遠(yuǎn)是老三樣。

廣告藥處方。

新藥急劇增多，藥品廣告市場(chǎng)、宣傳市場(chǎng)管理監(jiān)督混亂，造成某些“知名”廣告藥品，廣告藥品中夸大療效、擴(kuò)大適用范圍的情況比較常見。

積壓藥處方。

因機(jī)構(gòu)藥政管理不善，自制藥品、積壓藥品、接近失效期的藥品、搭車采購(gòu)的藥品、有特殊利益的藥品，因?yàn)閱挝坏睦骝?qū)動(dòng)，放寬使用指征，大量使用。

不合理聯(lián)合用藥處方。

聯(lián)合用藥容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，聯(lián)合用藥數(shù)量越多，不良反應(yīng)發(fā)生率越高。這需要醫(yī)生對(duì)藥物相互作用非常了解，非常了解藥物之間的配伍和禁忌，聯(lián)合用藥有充足的依據(jù)和明確的目的性。否則，為了用藥安全，能用一種藥物解決問題的，盡量不用兩種，預(yù)防藥物相互作用導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生。

重復(fù)用藥處方。

常見的有：不了解復(fù)方制劑的組方而將復(fù)方制劑與單一制劑重疊使用，造成重復(fù)用藥；還有同一藥品因?yàn)樯唐访姸啵斐苫靵y和記憶錯(cuò)誤；還有使用相同藥物成分的不同制劑，如口服藥、注射劑、栓劑、噴霧劑等等聯(lián)合使用。

野處方

主要指藥店收到的不合法處方藥處方。首先，藥店藥師無法通過有效手段鑒別處方的來源是否真實(shí)，該處方醫(yī)生是否具有處方權(quán)。如果具有處方權(quán)的醫(yī)生所開處方?jīng)]有登記管理和監(jiān)督復(fù)核的系統(tǒng)，很容易導(dǎo)致處方藥用藥的不安全；同時(shí)也給一些不規(guī)范藥店、醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用不正當(dāng)手段得到、出具或偽造處方。在國(guó)外，處方醫(yī)生的詳細(xì)情況都登錄于國(guó)家認(rèn)可的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中，藥師在調(diào)劑處方過程中出現(xiàn)任何問題，可以直接打電話向該醫(yī)生核實(shí)和探討。

在中國(guó)，還有少數(shù)不法分子，打著遠(yuǎn)程醫(yī)療和遠(yuǎn)程處方的幌子，通過互聯(lián)網(wǎng)非法處方和非法售藥，稱購(gòu)藥的免收處方和診療費(fèi)，不購(gòu)藥的收幾十元處方費(fèi)。此類處方也因?yàn)槠浜戏ㄐ詥栴}，成為“野處方”。野處方是國(guó)家執(zhí)法部門應(yīng)予以嚴(yán)厲打擊的對(duì)象。

遠(yuǎn)程處方

遠(yuǎn)程處方的情形比較復(fù)雜。因?yàn)獒t(yī)學(xué)技術(shù)手段的進(jìn)步，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)得到發(fā)展，與之相關(guān)的遠(yuǎn)程處方給許多病人帶來了福音。國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)大量采用了遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)。

另外一種遠(yuǎn)程處方的意義比較接近電子處方。美國(guó)醫(yī)生平均每天門使用因特網(wǎng)的比例為55%，通過因特網(wǎng)看病的病人比例為12.7%，在網(wǎng)上開電子處方的有4.2%。電子處方為病人異地求醫(yī)，或減少路途勞頓奔波發(fā)揮了重要作用。

中國(guó)由于執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師和處方管理系統(tǒng)的缺陷，普遍的遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)和電子處方運(yùn)用得很少，真正意義上的遠(yuǎn)程處方比較少見。相反，倒是有一些不法分子通過互聯(lián)網(wǎng)非法行醫(yī)、非法處方和非法售藥，所謂“遠(yuǎn)程處方”應(yīng)該引起藥店藥師的警惕。

密碼處方

也被稱為“天書處方”，反義詞為“透明處方”（中國(guó)港澳臺(tái)地區(qū)媒體常用）。密碼處方有多重含義：

構(gòu)建“書法壁壘”。

老一代醫(yī)學(xué)大家往往有比較好的書法修養(yǎng)，但處方仍然規(guī)規(guī)矩矩，因?yàn)樘幏绞桥渌帋煈?yīng)該看懂看清楚的。即使是頂級(jí)老中醫(yī)，也不會(huì)用狂草書法開方。后來的一些醫(yī)生純技術(shù)至上，書法修養(yǎng)有限，所以字跡潦草，難以辨認(rèn)，應(yīng)該屬于不合格處方中“書寫不規(guī)范”的典型，所以應(yīng)該在醫(yī)院內(nèi)接受規(guī)范管理。

但“天書處方”成為一種普遍現(xiàn)象，并無改進(jìn)跡象，就不是個(gè)人書法水平和醫(yī)院疏于管理的原因了。字跡再不好認(rèn)，藥房也能發(fā)藥，可見藥房是能解讀“密碼”的，重復(fù)是記憶之母，一個(gè)醫(yī)院醫(yī)生相對(duì)穩(wěn)定，藥房按習(xí)慣解讀即可。

很多醫(yī)生透露，大部分醫(yī)院對(duì)處方流失有登記，經(jīng)常出現(xiàn)處方流失的醫(yī)生將被找去談話，分析原因。所以，讓處方相對(duì)難以辨認(rèn)，也不失為防患于未然的一個(gè)預(yù)防性辦法。使用三聯(lián)復(fù)寫處方，復(fù)寫紙盡量破舊，模模糊糊，患者和藥店藥師心里都沒底，這就是“密碼處方”想要的效果。

構(gòu)建“專業(yè)壁壘”。

在某些醫(yī)生眼里，處方是醫(yī)院內(nèi)部文件，是給藥劑師看的，跟患者沒多大關(guān)系，所以患者沒必要看懂。在這種思想下，一些簡(jiǎn)單的處方用語比如劑型、規(guī)格、用量等等，個(gè)別醫(yī)生并不一心想讓老百姓看懂，而是使用非專業(yè)人員完全不能看懂的專業(yè)外文縮寫。加上醫(yī)學(xué)診斷、通用藥名等等專業(yè)詞匯，處方完全成為“專業(yè)密碼單據(jù)”。病人雖然享有“取方權(quán)”，但對(duì)于自己完全看不懂的東西，怎么談得上計(jì)算用量、換算價(jià)格，怎么談得上取走呢？

有特殊標(biāo)記或指代的處方。

有些處方肯定不符合國(guó)家醫(yī)政管理規(guī)定，但為了某種特殊利益，會(huì)在處方上特殊標(biāo)記，以便上級(jí)主管部門檢查時(shí)撤換。有些用藥不符合臨床用藥規(guī)定，所以某些藥品就會(huì)成為代號(hào)。還有些標(biāo)記是注明個(gè)人有回扣提成的藥品。這種“密碼處方”是因?yàn)槔骝?qū)動(dòng)產(chǎn)生的，屬于職業(yè)腐敗，被國(guó)家醫(yī)政部門嚴(yán)厲打擊。