西方處方管理與進展方向

編譯/張熠丹（中國協和醫科大學在讀博士）

處方其實是醫療保險的一部分

在美國，保險滲透到了社會的各個方面，當然醫藥領域也不例外。美國90%的人屬于中產階級，參加了各種形式的醫療保險。這里暫且不討論過于貧窮和過于富有的階層，因為窮人在美國買不起醫療保險，只能盡量避免看病，即使受到嚴重外傷，也很可能不會被大醫院接診，因為沒有人會為他們昂貴的醫療費用買單；而富人更看中的則是醫療服務質量，開多貴的處方，接受多高級的檢查，并不受到保險的約束，因為他們完全可以自行支付。在美國受到醫療保險保障的是絕大多數人。

美國的藥品管理政策對醫師開具處方有著極其嚴格的規定。如德克薩斯州的州法律規定，所有處方應包括開方者的姓名、地址、電話號碼、患者姓名和地址、處方日期、藥品名稱、用途、規格、劑型、調配數量、使用說明等；處方所開具藥品的數量應該是患者所必須的劑量，不能發給患者過多數量的藥物。處方中必須向患者說明藥品的作用和用途；處方中的藥品品種數，一般規定1張處方只能開具1種藥物或成分。而真正來實際監管這一過程的機構到底是誰呢？從某種意義上說，其實是保險公司。

在美國，醫療保險其實是指一種處方藥計劃，它可以覆蓋全部或者部分處方藥的費用。這就使得雇主能夠通過HMO、PPO和POS三種模式為自己的雇員提供相應標準的醫療服務，使雇員在得到醫療服務和購買處方藥時得到相應的折扣。這就使得處方與保險系上了直接的紐帶。

患者在醫師開據處方之后可以直接得到保險公司全部或者部分的償付，當然這只限于大眾藥品（generic drug），患者最多只需要共付（co-pay）一小部分的費用就可以把手里的處方換為藥品。但倘若患者從質量和效用等方面考慮，指定要某個品牌藥品（brand drug），就很有可能得不到保險的償付，因為普通的醫療保險并不覆蓋這類藥品。而保險公司作為商業盈利性機構，當然會對醫師開具的處方進行審核和效驗，以確保醫師沒有不當行為，保證公司的經濟利益不受損失。倘若醫師的處方觸犯了FDA和保險公司的相關規定，就會受到懲罰，甚至被吊銷醫師執照。所以沒有醫生會鋌而走險，去做一些可能斷送自己職業生涯的事情。

由此可見，處方和保險相互之間水乳交融，醫師要想開好處方、開對處方，就必須對相關的規章制度有著全面和透徹的理解；患者要想吃對藥、看好病，就得認真鉆研保險公司的相關條款，并且與保險公司和醫生保持暢通的交流，只有這樣，才能做到買對藥而且不花冤枉錢。

相比而言，英國和加拿大的醫療制度決定了這些國家與美國有著較大的不同。英國高稅收、高福利政策使得公民可以從國家健康中心（NHS）得到免費的醫療服務，并不與保險公司發生關系。但是只是看病和處方免費，倘若按照處方購買藥物還要自己支付每張處方5.99英鎊的價錢。

強化精神類處方藥處方權的控制

美國有處方權的從業人員可分為兩類：一類為從業者，包括醫師(Physicians)、獸醫(Veterinarians)、牙醫(Dentists)、足醫(Podiatrists)等；另一類為中等水平從業者，包括從業護士(Nurse practitioners)、醫師助手(Physician assistants)、驗光師(Optometrists)、藥師(Pharmacists)等。可以看出，在美國具有處方權的人員組成其實也十分廣泛，那他們是如何在人員復雜和藥品管理間求得平衡的呢？我們不妨以2001年與2006年美國精神類處方藥使用量為例進行說明。

從2001年到2006年，美國違禁藥品的使用量下降了23個百分點，而美國布什政府也于2007年2月正式頒布了最新版的《國家藥品管理策略》，這可以說是美國藥品管理政策的一個里程碑。

首先，在FDA的協助下，DEA（美國毒品管制局）會為具有處方權的醫師開一些繼續教育的課程。在這些課程中，具有控制藥品處方權的醫師可以學習到使用劑量的相關規定，從而從源頭控制住了違禁藥物處方的外流和精神類處方藥的濫用。

其次，FDA、DEA、ONDCP（美國國家藥品控制策略辦公室）與醫師協會相互協作，力求引導醫師在開具控制藥物處方前，對患者進行更為嚴格和復雜的藥品使用評價，最大限度的減少藥物濫用的可能性。

當然，FDA犯罪調查辦公室還會與DEA協作，對非法銷售、使用、散播管制藥品進行監測和調查。尤其是近些年來，通過網絡進行管制藥品傳播的趨勢愈演愈烈，醫師可以通過電話、網絡、口頭等方式開具處方，這在方便患者的同時，也為藥品控制帶來了難度。

與此同時，ONDCP還和DEA一起與州政府進行合作，開展了長期的處方監管項目（PMP）。此項目可以通過促進信息的資源共享。至今為止，已有20個州開展了PMP項目來對試圖從多個醫師那里開具多張處方的企圖予以監控。

由此可見，美國之所以能夠在近6年里在精神類處方藥控制領域取得長足的進步，這是與政府相關職能部門的共同努力密不可分的，從中我們也可以看到管住處方權才是藥品管制的根本。

電子處方是一大趨勢

醫生的糟糕書寫給病人帶來的后果

英國2004年就發生過一起典型的此類醫療事故。護士凱思琳·沃克，給糖尿病人注射了40劑量的胰島素。幾天后病人因為心臟衰竭和腦部損傷引發的支氣管炎病逝。經檢查，導致普拉死亡的根本原因，是沃克給病人注射了10倍于正常用量的胰島素。由于病人有腎衰竭，如果注射量超標就會危及她的生命，更何況超過了9倍。在后來法庭質詢中，沃克辯解說，當時同事留下的醫療記錄過于潦草，4u（u代表英文unit，即單位）看起來仿佛數字40，這才導致了自己的操作失誤。法官檢查了湯姆森在當天值班記錄上的“書法”，的確是非常容易引起混淆。

也許這一個原因就可以為電子處方帶來極大前景。事實上，即使在美國等信息化程度相當高的西方國家，也還沒有做到電子處方的普及，絕大多數的醫生還是通過傳統的方式開具紙制處方或者電話處方。

據悉，美國布什政府有一個使所有病例（包括處方單）數字化的計劃，但由于采用什么系統及軟件還沒有定下來，所有的藥劑師、醫生和病人只好等待。在政府做出決定之前，所有醫院都不愿掏自己的腰包投資這項改革，其中一個原因是，一旦全國使用的統一系統定下來后，自家醫院使用的系統就作廢了，投資的成本打了水漂。

既然醫院都不愿自掏腰包購買所需技術，于是一個價值1億美元“全國電子處方患者安全倡議”(NEPSI)的項目得到戴爾電腦公司、搜索引擎巨頭谷歌、醫療保險公司及大批醫院的鼎力支持。戴爾公司負責市場營銷的副總裁斯科特·威爾斯表示：“我們的長期目標是不再讓醫生用紙和筆開處方，轉而讓他們通過電腦完成這一工作?！惫雀韫菊谠O計一個定制搜索引擎，協助醫生查找衛生數據。而醫療保險公司已承諾，向使用電子處方系統的醫生提供獎勵。盡管一些醫生已經開始采用電子系統開處方，但仍有許多醫生至今還在用筆和紙。

相信電子處方將會在美國得到普及，而它在全球的普及也必將是一大趨勢。