處方價值鏈

處方與消費者：診療費

從理論上說，消費者完全可以只交很低的掛號費，就可以得到處方。從“問題處方”的相關描述中我們可以知道，處方代表著極高的專業(yè)技術水平。可以說，沒有醫(yī)生這個職業(yè)，整個醫(yī)療供應鏈都可以不存在。所以，在粗放式的診療活動中，醫(yī)藥合一，醫(yī)生通過配藥賣藥來獲得收入，早期醫(yī)生與藥師身份也是混合的。現(xiàn)代分工的結果，制藥企業(yè)、銷售企業(yè)已經(jīng)和醫(yī)療服務完全分離，醫(yī)師與藥師完全分離。這個時候，消費者再向不生產(chǎn)藥、不銷售藥的醫(yī)師買藥，醫(yī)生再作為消費者全權代表，壟斷藥品消費過程，而疏于自己的本職工作，這一定要出問題的。市場經(jīng)濟的規(guī)律就是供求關系清晰明確，否則就沒有人買單。在現(xiàn)代醫(yī)療體制下，醫(yī)藥行業(yè)已經(jīng)完成分離，消費者向醫(yī)院購買醫(yī)療服務，向藥企-藥店購買藥品。

由此帶來的變化并不僅僅是影響醫(yī)生，也影響消費者。在以前醫(yī)藥不分的情形下，藥品費用是剛性的，所以醫(yī)患雙方都會導致重藥輕醫(yī)思想。醫(yī)生的診療會簡短，有些不需要藥物的病（無藥處方）也會開藥，甚至多開；另一方面，患者把治療效果全部寄托在藥品上，導致對藥物的過度使用和依賴。而現(xiàn)代以人為本而不是以病為本的醫(yī)學模式，是非常強調預防、護理、自然，最大限度減少藥物和其他干預。另外，藥品的價格是恒定的，只有醫(yī)生的專業(yè)勞動是具有很高價值的。社會越進步，越重視知識的價值，技術的價值。這是醫(yī)療市場的核心競爭力，所以這種價值將會越來越凸顯。

國外不僅有規(guī)范的診療費收費體系，還對醫(yī)療服務與付費方式等等進行了深入研究，下面就是一個案例。

典型案例

患者喜歡固定薪水的醫(yī)生還是績效薪水的醫(yī)生？

醫(yī)生的收入影響對病人提供服務的質量，因為按服務付費，醫(yī)生的收入隨提供服務數(shù)量的增加而增加。因此，按服務付費的制度可能造成一種激勵，使醫(yī)生提供更多服務，其中有些是過度的浪費。反之，如果醫(yī)生是固定薪水制，他們得到一個與提供的服務量沒有關系的預定數(shù)量的收入，在這種制度中醫(yī)生實際上是面對相反的激勵；對門診工作不積極，以及減少工作量成為獲得在職休閑時間的一種方式。

Hickson，Altemeier 和Perrin（1987）對此進行了一項研究。在Vanderbilt兒科診所中，情況相似的九對住院醫(yī)生被隨機地分配到按服務付費組和按薪水付費組，時間整整九個月。按服務付費組的醫(yī)生每人次門診得到2美元，而另一組的醫(yī)生每人每月得到20美元的薪水。在九個月結束時，所得記錄如下。

在按服務付費組與薪水組醫(yī)生之間每位醫(yī)生的病人門診的平均服務量（分別為111.6和104.8）沒有明顯的差異，但是結果表明，按服務付費組的病人更愿意找熟悉的醫(yī)生看病，87%的門診病人受到首診醫(yī)生的關心，而薪水組僅為78%。另外按服務付費組的病人不愿意到急診室就診的人數(shù)比薪水組的病人多，他們更容易在門診接受治療。調查者注意到，按服務付費的補償方案可以為病人提供“連續(xù)性”的保健服務，病人更愿意到他們所熟悉的醫(yī)生那里就診。每人就診次數(shù)比薪水組的多22%，這個差異是由于健康兒童門診、復治病人和慕名而來的病人所造成的。健康兒童的門診數(shù)量較高，因為按服務付費組的醫(yī)生幾乎不會錯過被推薦而來的病人（由于經(jīng)濟的激勵），并且超過了美國兒科協(xié)會指南的門診量。

有趣的是兩組病人的滿意度沒有明顯的不同，盡管其原因不清楚，但是接受薪水組醫(yī)生治療兒童的父母更愿意去薪水組醫(yī)生處就醫(yī)。從經(jīng)濟學的觀點出發(fā)， 調查者認為，他們會對與過度服務有關的可能的高成本進行權衡。

處方與藥店：調劑費

和上述問題相關的是，藥劑師作為同樣的專業(yè)技術擁有者，他們的作用顯然不是售貨員，新辦法規(guī)定處方必須經(jīng)過藥劑師調劑。那么藥劑師的勞動價值怎么體現(xiàn)呢？在醫(yī)藥分業(yè)的國家，有些是實行把藥事費用加入定價中，有些是通過調劑費來體現(xiàn)。有消費者反映，如果增加診療費、調劑費，藥價是下來了，其他費用卻上去了，有什么意義呢？這不是單純的數(shù)學題，而是專業(yè)把關的意義。試想，如果醫(yī)生開了不需要的藥導致多花錢，和開的藥都是需要的，藥品的品種可以根據(jù)自己的需要（包括經(jīng)濟原則）調劑，其意義是完全不同的。

釋出處方將導致醫(yī)院藥房從醫(yī)院剝離出來成為經(jīng)營實體，也就是和社會藥房完全一樣。這在醫(yī)藥供應鏈上將導致醫(yī)院壟斷處方藥的終結，醫(yī)院保留的特殊用藥藥房、住院藥房或者門診藥房，將作為多元市場中的一方，平等地參與市場競爭。另外一個重大意義是將實現(xiàn)醫(yī)師和藥劑師的分流，不再是醫(yī)院同時既開藥又審方，既出藥又進藥，雙方經(jīng)濟利益一體化，不利于相互監(jiān)督和促進。

醫(yī)藥分業(yè)后，人們會更多地選擇社會藥店還是醫(yī)院門診藥店？這個問題在許多國家都存在過。很有意思的是，消費者的消費習慣會呈現(xiàn)漸進的改變過程，從主要在醫(yī)院藥店購藥，過渡到主要在社會藥店配藥。可以預測，售藥作為社會藥店的主營業(yè)務，會越來越增加網(wǎng)點，價格便宜，服務質量更高，競爭力提高，這是市場規(guī)律。

中國醫(yī)藥供應鏈的四種流程示意圖

典型案例

中國臺灣地區(qū)的中醫(yī)和西醫(yī)的需求是替代性產(chǎn)品還是互補性產(chǎn)品？

相關產(chǎn)品的價格在醫(yī)療服務產(chǎn)品和服務的需求方面起著關鍵性作用。如果兩種產(chǎn)品是互補性消費品，那么交叉價格的彈性系數(shù)就是負數(shù)，也就是隨著一種產(chǎn)品價格的提高，另一種相關產(chǎn)品的需求就會減少。如果兩種產(chǎn)品是替代性消費，那么交叉價格的彈性系數(shù)就是正數(shù)，也就是隨著一種產(chǎn)品價格的增加，另一種相關產(chǎn)品的需求也增加。

Yen，Tang 和Su（2001）對中國臺灣地區(qū)的中醫(yī)和西醫(yī)是替代性消費品的驗證中發(fā)現(xiàn)了經(jīng)濟學需求理論的有趣現(xiàn)象，根據(jù)一般的理解，西醫(yī)是科學應用藥物治療的醫(yī)學，而中醫(yī)是“針刺療法和草藥醫(yī)學”。來自1992年以來的中國臺灣地區(qū)醫(yī)學調查數(shù)據(jù)，模型中公式估計的自變量是上一個月的中醫(yī)門診量。模式控制了健康狀況、保險制度、生活方式和人口學特征等變量。公式中包括了兩個價格變量：中醫(yī)門診的價格，西醫(yī)門診的價格。研究結果顯示，臺灣地區(qū)的中醫(yī)和西醫(yī)被認為是替代性消費品。但是由于交叉性系數(shù)的相關很小，研究者認為兩者的可替代性程度較小。

處方與制藥企業(yè)：研發(fā)費

藥品價格必須反映藥品價值

按社會成本核定藥品定價

從以上表格可以看出，合理的定價需要真實的信息和數(shù)字，影響社會成本的因素眾多，變化過快，所以核定社會成本是一件非常困難的事。加上物價管理人員不熟悉醫(yī)藥專業(yè)內容，一些廠家虛報成分，抬高材料價格，增加項目，以加大成本。政府工作人員要保證對幾萬種藥品都了如指掌，掌握所謂的社會成本，實際上是不可能的。由于有以上的結構性缺陷，勢必造成腐敗的溫床，企業(yè)從生存和逐利的角度出發(fā)，當然會加大各方面的費用，虛報成本，盡量提高申報的價格，以物價部門現(xiàn)有的管理能力和管理手段要真正核實還有很大的困難，更何況此時政府的物價部門已成為重點公關對象，如果考慮人情和腐敗，價格的扭曲就從偶然轉為必然了。其他行業(yè)惟恐產(chǎn)品定價高了賣不出去，唯有醫(yī)藥行業(yè)，價格越高越好銷售，因為中間費用的多少決定了產(chǎn)品推銷過程中各項費用的折扣和回扣的空間，而這一切決定了企業(yè)未來的生存和利潤的實現(xiàn)。這樣的結果，作為價格管理基礎的出廠價就無法得到很好的控制。

單獨定價滋生暗箱操作

按照藥品定價原則，不同企業(yè)生產(chǎn)的政府定價藥品，在其有效性和安全性明顯優(yōu)于或者治療周期和治療費用明顯低于其他企業(yè)的同種產(chǎn)品時，可申請單獨定價。這條原則從表面上看起來是無懈可擊，但在實際操作時，由于信息的不對稱，其實就是給高價藥開了個口子，也就是為什么在不同的地方藥價呈現(xiàn)巨大差別的原因。有些地方在具體實施比照定價時“就高不就低”，經(jīng)過一段時間后，就形成了一種高價競爭的惡性循環(huán)。

順加作價導致價格基數(shù)越高越好

中國醫(yī)藥定價目前采用的是順加作價辦法，即醫(yī)院在藥品進貨價格基礎上加15%賣給患者。即實行“高進高出，低進低出”的政策。這種辦法不僅不能改變醫(yī)院原已存在的“多賣藥，賣貴藥”的利益取向，甚至還會刺激醫(yī)院更多使用高價藥。實行順加作價辦法，醫(yī)院之間、社會零售藥店之間，由于進藥的時間或者渠道不同，購進的同一藥品會出現(xiàn)不同進價，最終使藥品零售價格產(chǎn)生混亂。

國產(chǎn)藥品價格申請表(節(jié)選)

新藥定價沒有研發(fā)費用

新藥需要更多的風險投資和高昂的研發(fā)成本和市場推廣成本，但藥品價格申報表中，根本沒有研發(fā)費用一項。所以，中國新藥研發(fā)缺乏價格政策保護和激勵機制，加上中國生產(chǎn)企業(yè)的資本規(guī)模和技術力量薄弱，造成藥品生產(chǎn)低水平重復競爭，競爭力低。

處方與流通企業(yè)：流通差價

我國藥品零售價計算公式

零售價=含稅出廠價（口岸價）X（1+流通差價率）

含稅出廠價由制造成本、期間費用、利潤和稅金構成；藥品流通差價由商業(yè)批發(fā)和零售企業(yè)的期間費用、利潤和稅金構成。

根據(jù)各類藥品不同情況，實行有差別的銷售費用率；根據(jù)各類藥品創(chuàng)新程度不同，實行有差別的最高利潤率。根據(jù)藥品批發(fā)企業(yè)和零售企業(yè)正常經(jīng)營費用和利潤核定藥品流通差價率，并實行差別差價率，高價格的藥品差價率從低，低價格的藥品差價率從高。

“暴利空間”需要政策性整頓

因為我國大量藥品沒有特色，缺乏核心競爭力，廠家多產(chǎn)量大，所以供應鏈的壓力都給了流通環(huán)節(jié)，為此廠家不惜給流通環(huán)節(jié)讓出30~40%的費用空間。因為成本價格管理的漏洞，使生產(chǎn)成本和銷售價格之間產(chǎn)生一個“暴利空間”。因為這個空間不是由于專業(yè)高科技產(chǎn)生的，進入的門檻很低，所有的企業(yè)都會進入，所以暴利空間會迅速被“灰色”促銷費用填補，制藥企業(yè)和流通企業(yè)的利潤仍然被攤薄，反過來受害的依然是制藥企業(yè)和批發(fā)企業(yè)。

提高市場集中度，面對多元競爭

政府每年給醫(yī)院的撥款僅占醫(yī)院總收入的7%～8%，其余90%以上都是靠醫(yī)院自己組織醫(yī)療服務得來。由于壟斷藥品市場80%的醫(yī)院體制改革嚴重滯后，長期延續(xù)“以藥補醫(yī)”的經(jīng)濟政策，加上流通領域的不正之風和愈演愈烈的醫(yī)生回扣，致使制藥工業(yè)和批發(fā)企業(yè)在正常的藥品交易過程中失去話語權，醫(yī)院平均回款天數(shù)超過180天，全國的醫(yī)院無償占有工商業(yè)銷售資金2000億達半年之久，嚴重影響了制藥工業(yè)的正常運轉。據(jù)了解，去年，新華制藥一家企業(yè)的應收款就達2億元。所以，只有改變醫(yī)院的壟斷地位，打破一家獨大的買方市場，醫(yī)院參與多元競爭，才能順應市場規(guī)律，讓流通領域的高達40%的“費用黑洞”還原為真正體現(xiàn)藥品商業(yè)企業(yè)的流通差價。

處方與社會：牽一發(fā)而動全身

減少婆婆，又有序聯(lián)動

我國的醫(yī)藥衛(wèi)生管理屬于多頭管理，涉及的政府部門有近10個。藥品監(jiān)督管理部門負責藥品生產(chǎn)和經(jīng)營的審批、檢查；發(fā)展改革委員會和物價部門負責藥品定價；工商部門負責查處市場流通中的不正當競爭；紀檢監(jiān)察部門負責查處醫(yī)務人員吃拿回扣；衛(wèi)生部門監(jiān)督管理醫(yī)院；社會勞動保障部門負責醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)保定點醫(yī)院和藥店；如果再加上各地普遍進行的藥品集中招標，還有“藥品招標委員會”。這些部門在制定政策法規(guī)時，很難做到互相一致和協(xié)調，且管理醫(yī)院、醫(yī)生和藥品又是專業(yè)性很強的事務，很難門門精通，最后形成的政策往往會造成一些矛盾，例如衛(wèi)生管理部門的角色定位就始終“說不清楚”。作為政府部門，其自然是“裁判員”，然而衛(wèi)生管理部門又是醫(yī)院經(jīng)營的直接參與者，和醫(yī)院的各種利益糾纏在一起，又是游戲參與者，如果再加上不正之風和腐敗，問題就非常復雜了。多頭管理事實上容易造成職責不分，有利益的時候一哄而上，無利可圖時則不管不問。在管辦不分的管理體制下，衛(wèi)生主管部門事實上擔當著醫(yī)院“總院長”的角色，既是“裁判員”，又是“運動員”，其自我改革缺乏動力。這顯然是醫(yī)院管理出現(xiàn)問題的根源性因素之一。

國務院研究室社會發(fā)展司司長朱幼棣指出，制藥行業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)改革不聯(lián)動，制藥行業(yè)早已市場化，而醫(yī)療衛(wèi)生機構仍停留在計劃經(jīng)濟時代。由于對醫(yī)藥行業(yè)整體狀況研究不足，而出臺了一些不合適的政策，醫(yī)藥企業(yè)發(fā)展到今天，行業(yè)的運營質量和創(chuàng)新能力令人擔憂，很多企業(yè)面臨著生存而不是發(fā)展問題。