日本農村醫療保險的經驗與啟示

內容摘要：目前我國新型農村合作醫療雖取得了很大成效，但仍存在一些不足，文章重點介紹了日本的農村醫療保險制度，總結出其建設和發展中經驗，進而在此基礎上，分析了我國新型農村合作醫療存在的問題并提出了一些具體建議。

關鍵詞：日本；農村醫療保險；新型農村合作醫療

一、日本農村醫療保險概述

(一)政府強制性的國民健康保險 日本的農村醫療保險在20世紀30年代就已經有所萌芽，戰時頒布的《國民健康保險法》)開始把健康保險的范圍普及到農村的農民。根據戰局的發展，1941年日本修改了《國民健康法》，把自愿參加保險改為強制性參加，這樣日本開始進入了全民保險的第一階段。但戰爭結束后，國民健康保險的參加人數只有戰前總人數的40％左右，為了扭轉農村醫療保險的困境，政府采取了一系列措施，并于1958年9月頒布1959年開始實施新的《國民健康保險法》，它的主要宗旨是解決農民及小手工業者無醫療保險的問題，縮小城鄉之間、企業之間在保險覆蓋率和保險待遇上的差距。到1961年，日本進入了全民醫療保險的時代。隨著情況的變化，《國民健康保險法》又幾經修改以適應經濟發展和人們醫療保障的需要。

國民健康保險由國家和地方政府直接管理，農民、個體手工業者、自由職業者等都屬于其保險對象，國民健康保險的第一保險者是政府，但政府并不直接經辦保險，而是交給“國民健康保險團體聯合會”(簡稱“國保聯”)經辦。它是由市町村聯合舉辦的一個公營組織，負責保險的實施運作。

國民健康保險的保險費根據各個家庭收入水平的不同交納的水準也有所不同。為了保證國民健康保險的持續運營，國家和地區一般都給予補助。具體的補助比例視市町村的財政情況而定。對低收入者減免的保險費，按照國家1/2、都道府縣1/4、市町村1/4比例分擔；對醫療費用過高的市町村，由都道府縣和市町村兩級政府進行費用審核。過高的醫療費，除用保險基金補償外，國家、都道府縣和市町村三級政府各分擔1/6。2002年，在醫療保險制度的修訂中，對個人負擔比例作了調整，修訂后的個人負擔比例為：70歲以上者自負10％醫療費用(收入在一定水平以上者要自負20％)；3至69歲者自負30％；3歲以下者自負20％。

保險費應按繳納期限到區市町村銀行郵局的窗口繳納或通過銀行帳戶自動轉帳，保險給付主要是醫療費的給付，一般需自己負擔醫療費的30％，醫療保險組織負擔70％。此外，還有分娩育兒一次性補助金、高額療養費、喪葬費等。

(二)互助保險組合

20世紀50年代中期。日本農村的農產分散、生活貧困，雖然國民健康保險可以報70％的醫療費用，但一些農民仍無法支付另外30％的醫療費用，甚至有的不能支付國民健康保險的保險費。而國家財政此時全額負擔農民的保險費用也不可能。日本針對這種小農經濟社會出臺了一些基本政策：政府以立法的形式要求分散的小農戶組成全國統一的互助團體和發展地方網絡，全國團體就互助醫療、互助養老等問題與政府直接對話，并在協商決策后通過其地方網絡全面推行。日本的農民互助保險組合既不同于商業保險，也不同于政府舉辦的社會醫療保險。它的資金由所有成員交納的會費及保險費構成。而且它不需要像商業保險一樣由保險代理人推銷。因為參加保險的人相互之間比較熟悉，他們交的錢全部用在了自己的身上，通過他們之間的互助，極大的減輕了個人的就醫負擔。現在，日本幾乎人手一份互助保險。

(三)“赤腳醫生”培養制度

盡管日本農民可以享受國家規定的醫療保險和其自發組織的互助保險，但是還有一部分地區基本處于“有保險、無醫療”的狀態，農民就醫比較困難，因為這些地區沒有人愿意去當“赤腳醫生”，為農民提供醫療服務。政府可以在資金上支持這些地區的醫療保健工作，但是，要如何動員醫師去這些地區工作成為一大難題。基于此，日本在32年前成立了“自治醫科大學”，專門培養去偏僻地區工作的醫生，該學校畢業的學生讀書時的學費由政府財政負擔，畢業后可以享受公務員待遇。但必須去農村工作9年，而且有5年要在偏僻地區。目前，其畢業生遍布全國各地。工作滿9年的，愿意繼續留在農村地區工作的很少。因此，這一方法還有待改進。

另外，日本人口的老齡化問題日益嚴重，為了迎接逐漸到來的老齡化及消除地區之間醫療水平的差距，日本大力發展遠程醫療，并于2000年推出了老人介護保險制度。介護保險的對象主要是65歲以上的老人，如果需要介護，先由本人向市町村提出書面申請，經過與醫生談話、派調查員調查等一系列手續后，如被確定需要介護，就會有專業的介護師來幫助申請人制定介護計劃。一般在實施半年后，再進行調整。

二、日本農村醫療保險的發展經驗及啟示

日本的農村醫療保險歷經挫折，從無到有、從低覆蓋到高覆蓋，最終建立了既有國家強制保險又有農民自己互助合作保險的保險保障體系。日本的經驗對我國建立新型農村合作醫療有重要的啟示作用：

(一)在農村醫療保險發展過程中注重政府的作用

醫療保障是公共衛生保健，是典型的社會“公共物品”。而公共物品一般具有非排他性和非競爭性的特點，因此公共物品的提供一般都以政府為主。而且，農民是弱勢群體，完全靠自己的力量根本無法解決其醫療保障問題，這也使得政府必須承擔相應的責任。日本的農村醫療保險發展過程中政府發揮了重要作用。在政府強制性的保險中政府是第一保險人，它既參與農民醫療保險的組織、經營和管理，又為農村醫療保險提供財政補貼。而互助保險組合，雖然是農民自發組織的機構，但是它的設立、運作完全按照國家相關的法律和內部規章，接受政府和協會成員的監督。可以看出，無論是政府強制保險還是互助保險，政府在其中都承擔了相關的責任，保障了農村醫療保險的正常有序的運作。

(二)在農村醫療保險發展過程中注重法律的作用

法律可以保證制度的穩定性、權威性，避免制度的隨意性，增強制度的可信賴性，日本在20世紀30年代就頒布了《國民健康保險法》，之后又隨著時間的推移、環境的變化，幾次修改《國民健康保險法》，以適應保險發展的需要。除了《國民健康保險法》，日本還指定了其它一系列相關法律法規，以保障農村醫療保險的發展。而且，日本的“國民健康保險”在整個管理經營監督過程的每個環節都有法律的制約，法律制約的效應遠大于權力制約效應，保證了機構運行暢通無阻。上升到法律層次，使農民對農村醫療保險的認識有了提高，增強了其對保險的信任程度。

(三)農村醫療保險覆蓋面廣，保障全面

日本的農村醫療保險在全國范圍內實行，甚至1961年就進入了全民醫療的時代，具有覆蓋面廣、參保人數多的特點，這符合保險學的基本原理——大數原則。而且，農村醫療保險給付除了醫療費、入院時的飲食費、療養費、高額醫療療養費、特定醫療療養費等費用外，還給付包括生育養育補助費、喪葬費在內的其它一些費用。這種廣泛覆蓋、全面保障的農村醫療保險使得農民的就醫負擔大大減輕，不必“有病不治”或擔心“因病返貧”，因為參加保險的每個人都有受益的機會。

(四)老人的醫療保險相對獨立

日本迎來了老齡化的高潮，為了迎接這種高潮的到來，以及解決日益增加的老人醫療費用等問題，日本把老人的醫療保健從一般人的健康保險體系中剝離出來，形成了相對獨立的體系。老人的醫療費用有個人、政府和保險機構共同負擔。超過70歲的一般老人，負擔醫療費的10％，有一定收入的老人負擔20％，剩余部分由政府和保險機構按比例分擔。一般保險機構負擔比例較大，但政府會不時給予補貼以彌補其損失。這就很大程度上減輕了老人的就醫負擔，使他們能夠在支付很少比例的醫療費用的情況下得到較好的治療。

(五)比較完善的醫療服務體系

日本的醫療機構必須經保險組織審核，合格者才能提供醫療保險服務。為了更好的服務于醫療保險，日本政府授權都道府縣政府機構負責制定社區的醫療計劃，包括醫療服務區域的設定、病床數的設定、確保充足的醫務人員等，并且。對醫療法人的經營范圍加以明確，并加強監督管理，定期對其服務質量進行審查、認定。為了解決偏遠地區特別是山村地區就醫難的狀況，建立了“自治醫科大學”，其畢業生須到農村服務9年，其中偏遠地區5年。這一系列措施使得日本的農村醫療保險得以順利開展。

三、借鑒日本經驗，完善我國新型農村合作醫療

我國的新型農村合作醫療從2003年9月1日開始試點工作，截至2007年9月30日，全國開展新型農村合作醫療的縣(市、區)達到2448個。占全國總縣(市、區)的85.53％，參加新型農村合作醫療人口7.26億，參合率為85.96％。可見，我國的新型農村合作醫療制度建設取得了顯著成效，但不可否認，在建設過程中還存在一些不足，需要我們去認識、去改進。

(一)我國新型農村合作醫療建設中存在的問題

1 政府的作用沒有充分發揮

農村醫療保險作為社會保障的一部分，是一種“公共物品”，政府在其中應當起重要作用。但就我國目前的情況看，政府的作用遠沒有充分發揮：一是中央政府的財政資金投入雖然逐年增加。但是與城鎮相比，農村居民享有的醫療衛生資源要少得多。而地方財政多是吃飯或補貼財政，在資金投入上也遠遠不夠；二是沒有上級政府的監督和有效激勵機制，地方政府沒有主動解決農民醫保問題的動力。再加上在推行新型農村合作醫療的過程中，時間緊，任務重，政策宣傳和引導工作不夠深入。一些地方政府把推行新型農村合作醫療作為“形象工程”，工作方法不得當，使得農民對參保新型農村合作醫療產生了抵觸情緒，缺乏參保積極性。

2 相關法律法規不規范

農村合作醫療不能持續、穩定發展的一個主要原因是法律的缺位。法律所具有的強制性、穩定性，不僅使法律所規定的參加合作醫療各方的權利和義務得以實現和履行，而且可以避免人為隨意性。而我國關于農村社會保障的立法是一個長期被忽略的領域，甚至在許多方面仍屬空白，其中，關于新型農村合作醫療的除《國務院關于建立新型農村合作醫療制度的指導意見》外，具體指導基層實踐的法律法規還沒有頒布，這與農村居民占國民的絕大多數、農業是國民經濟基礎不太相稱。

在這種法規規范不明確、可操作性不強的情況下，這一工作更多地是以行政命令的方式來推行的，而這種推行方式使得各參與主體缺乏工作的積極性，工作上有很大的隨意性，如果地方不重視，工作不抓實、抓細。工作方法簡單，片面趕進度、求數量，就會造成不好的影響。

3 實施過程存在逆向選擇和逆向轉移支付

新型農村合作醫療的實施是為了讓農民看得起病，避免因病致貧、因病返貧，不論男女老幼，繳納的保險費均相同，在這種情況下。就可能出現逆向選擇和逆向轉移支付，

人們的健康狀況不同，他們對醫療服務的需求也不同。年輕的身體健康的人不愿意花錢參加合作醫療，認為自己得病的可能性比較小，參加合作醫療只是交錢替別人做貢獻，自己不會得到好處；經濟條件比較好的家庭又認為合作醫療保障的水平低，保障面窄，不能滿足自己的需要，因此寧愿去參加商業保險而不愿意參加合作醫療。而年老的或年幼的、健康狀況比較差、經濟收入比較低的家庭則會積極購買這種保險，因為這些家庭的成員得病的幾率比較高，需要參加保險。而低收入又使得他們沒有更多的資金去參加商業保險，合作醫療正好符合了他們對保險的需要。即使如此，也會有一部分家庭負擔不起這部分費用。人心不齊加上允許自愿參與，這導致合作醫療面臨嚴重的逆向選擇問題。

目前在我國部分農村地區實行的是政府補貼與自愿參加相結合的醫療制度，同時實行醫療費用報銷制，而且設立了較高的自付率，也就是說自己需要支付比較高的費用。在這種情況下，一部分貧困家庭仍然會因為無力支付大額的醫療費用而放棄求醫。這種狀況不僅導致部分人口無法受益，而且還會導致逆向轉移支付。因為富人相對來說更有能力支付政府補貼后余下的需要自付的費用，也就更有可能參加保險，進而享受政府提供的補貼以及相應的醫療保障。這樣富人既富又有保障，窮人越窮越沒有保障，違背了社會保障制度應當對貧困者轉移支付和緩解社會不平等的基本原則。

4 農村醫療衛生機構條件落后，人員素質比較低

雖然全國大部分省市的鄉鎮都有衛生院，村里有診所，但是相對來說，設備比較簡陋，醫務人員素質比較低，并不能滿足參合農民的就醫要求。目前，農村的衛生基礎設施不容樂觀：一是醫療設備落后，財政投入比較少。較少的財政投入使得農村的醫療機構沒有足夠的資金購入先進的設備。這樣，他們就只能對一些小病進行診治，而對那些急癥、危癥就束手無策了；二是醫療人員素質低。由于農村地區相對比較艱苦，高素質的醫務人才一般不愿意去，而原有的醫務人員一般都沒有經過系統的培訓，技術水平有待提高；三是用藥不合理，進藥渠道混亂。由于鄉村醫生的收入與藥費掛鉤，因此他們常常會給病人開貴藥以賺取差價，導致農民就診費用過高。而且他們的進藥渠道比較混亂，可能會有假藥充斥市場。

5 沒有考慮全部的流動人口

當前我國每年都有一億左右的農村流動人口，越來越多的農村人口流入城市，這是促進經濟增長的重要因素，但是，這也隨之帶來一個問題，就是這些人員的醫療保險怎么辦。在《關于完善新型農村合作醫療統籌補償方案的指導意見》中指出“在一些農民工集中生活的城鎮地區，農民工輸出地合作醫療管理機構應與輸入地有關部門協商，指定參加合作醫療農民工就診的定點醫療機構，并簽訂協議，方便農民工就近看病就醫，為外出務工的農民提供良好服務”。這解決了農民工比較集中的地區的農民工的就醫問題，但是那些農民工相對比較分散的地區的農民工可以說正處在一個醫療保險的真空地帶——由于沒有正式戶籍，他們沒有資格參加城市醫療保險，而若參加了新型農村合作醫療就可能需要返回原住地去看病才能報銷相應的費用，因此，從經濟學和醫療保障需求的角度出發，我們還需進一步探討農民工參加社會醫療保障的理論依據，探討建立與本地經濟發展水平相適應的外來人口醫療保障制度途徑，促進農村醫療保障體系的完善和發展。

(二)借鑒日本經驗，完善我國新型農村合作醫療

1 充分發揮政府在推動新型農村合作醫療建設中的作用

一方面農村醫保體系建設中，中央政府要建立穩定長效的農村醫保政策。以法律和規章制度的形式明確各級財政負擔的比例，并加大對農村基本醫療保障的投入力度。公共衛生防疫、婦幼保健以及傳染病多發病等等是農村醫保制度建設的重點。根據經濟學的最小投入最大產出標準，預防疾病應該優先于治療疾病。據專家測算，心血管病預防花上1元錢，醫療費就能省8.59元，在農村基本醫保的資金投入上財政是可以承擔的，以我國近4萬億財政收入來看，即使各級政府對10億農民進行轉移支付，以人均20元的標準計，全國各級財政轉移支付為200億元，只占預算的0.05％，對財政的壓力不會很大。政府為農民在基本醫保制度上投入不僅在經濟上高效可行，而且也減少了農民由于預防意識不足進而得病甚至惡化的概率，保障農民享受基本醫療保障。同時，還可以通過國家的投入引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面資金的注入，拓展資金的來源渠道，尤其是在發達地區提倡和開展社會捐助行為，給予捐助的企業和個人一定的稅收減免政策，激勵他們充實農村合作醫療基金。

另一方面地方政府要提高推動農村醫保的積極性，農民群眾是醫保的最終受益者，要加強農民的思想宣傳工作，讓廣大農民意識到這種制度是在政府的幫助、主導下的一項農民互助共濟保障制度，它不是政府的一項恩惠，也不是農民的一項負擔。只要耐心、細致、扎實地做好工作，農村醫保制度就能贏得廣大農民群眾真心支持和擁護，農民也一定會自愿參加。各級政府應強化宣傳作用，利用下發文件、廣播、電視、報紙等喜聞樂見的形式向農民廣泛宣傳參加醫保的好處，讓農民對自己的權利義務、醫保經費籌集和使用、醫藥費用報銷等問題有所了解，提高農民自我保健意識和健康風險意識，讓農民自覺自愿參保。

2 政府盡快出臺相關法律法規，為新型農村合作醫療的順利實施提供法律支持

我國農村合作醫療的實施主要是依靠高度集中統一的行政干預和行政政策，缺乏法律的權威性和強制性，要保證我國農村合作醫療保險制度的順利實施，同樣必須有健全的法律法規作為后盾。

目前我國農村保障覆蓋率低，籌資困難，保障形式不一且管理比較混亂。在初級衛生保健、衛生管理體制、服務體系建設、鄉鎮衛生院改革、農民健康保障辦法和藥品管理等方面的配套法規政策至今尚未出臺，這使得農村醫保體系的健全和完善仍存在法律機制上障礙，從而造成農村醫療保障制度缺乏強有力的法律保障。因此。政府應盡快出臺關于農村醫療保障制度的法律法規，以法律的穩定性、強制性和權威性加強各部門對合作醫療制度的心理預期和農民對合作醫療制度的信心，在此基礎上規范和引導農村醫療保障制度的建立和運行，通過立法對農村醫療保障模式、保障制度形式、保障基金籌集、農村醫療機構、藥品管理、醫療費用及支出范圍、農民的權利和義務、管理機構等方面加以規定。

另外。由于我國農村地域廣闊，地區之間經濟發展和社會結構等方面存在不平衡，因此，各地區可根據當地農村實際情況制定相應的地方性法規和規章，這些地方性法規和規章必須與全國性法律、法規不抵觸，并且利于當地新型農村合作醫療保險工作更好地開展。

3 改善農村醫療衛生服務條件，提高醫療人員素質

對于廣大農民來說，農村醫療衛生機構如鄉、鎮衛生院等是最便捷現實的醫療衛生服務場所。新型農村合作醫療保險要吸引農民參加，關鍵一點就是要為他們提供便利、快捷并且高水平的服務。然而我國農村基層醫療機構無論是在設施還是從業人員素質上都處于比較落后的階段。因此。國家應該加大對基層醫療設施的投資，加強對基層醫務人員業務素質的培訓。而農村醫療機構自身也應注意服務方式的改善和人員素質的提高，首先，國家要加大對農村衛生事業的投入，為它們配備X光機、B超、心電圖等大型醫療設備，甚至可以配備救護車，改善農村醫療衛生的條件；其次，農村衛生服務機構應從參保農民的角度出發，深入調查研究，真正了解不同農民的需要與需求，開發多層次衛生服務產品，以提高參保農民的滿意度；最后，加強對農村醫療人員的培訓，培養高素質的農村醫療衛生隊伍：一是加強在職鄉村醫生的培訓，可以采取培訓與進修相結合的辦法，組織現有醫務人員到縣級以上醫院進修或進行專業短期培訓和崗位技能培養，二是積極鼓勵和引導城市優秀人才支援農村的醫療建設，對他們進行現場指導，以提高農村醫療人員的專業知識和技能，三是提高農村衛生人員的待遇水準，把物質激勵與精神激勵有機地結合。以保留現有人員，吸引衛生人才，激發他們的熱情和創造潛能，使他們更好地為推動新型農村合作醫療順利開展、改善農村健康環境作貢獻。

4 為流動人口提供適當的合作醫療服務

由于農村人口流動越來越多，他們有的長期在外打工，有的農閑時外出打工，要參加農合時通常找不到這些人，即使找到，由于合作醫療的報銷一般局限在當地的指定醫院等多種原因，他們對于在當地參加合作醫療常常也沒有太大的興趣。合作醫療制度如何與外出人員實現對接，還沒有理想的解決辦法，從長遠的角度來考慮，隨著城鄉差別的逐步弱化，將中國所有居民納入一個統一的全民醫療保險體系是大勢所趨，正如其它國家，包括菲律賓、泰國和越南，已經實現或正在進行的那樣。但是，我國現在還不能建立全民保險。在這種情況下，可以嘗試在全國設立一批新型農村合作醫療定點醫院。在這些醫院就診的人員都可以持參加新型農村合作醫療的有效證件報銷相關費用。另外，流動人口與用人單位建立勞動關系后，由用人單位為其辦理醫療保險手續，用人單位和個人共同承擔繳費的義務。

(責任編輯：楊 茜)