從英國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)看我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革應(yīng)吸取的經(jīng)驗與教訓(xùn)

[摘要]醫(yī)療保險制度的改革歷來被認(rèn)為是世界級難題，本文對英國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度的產(chǎn)生，特點與存在問題以及采取的措施等進(jìn)行了分析。英國在該方面的經(jīng)驗與教訓(xùn)，足以引起我們的關(guān)注與警惕，并結(jié)合中國國情來借鑒，對于完善我國醫(yī)療保障體系具有積極的意義。

[關(guān)鍵詞]社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)英國醫(yī)療體制改革啟示

[中圖分類號]C91 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1009-5489(2007)03-0058-02

社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善我國醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。而英國是現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)源地，它的模式與經(jīng)驗曾被許多國家效仿和借鑒，所以我國醫(yī)療保障制度的建設(shè)也應(yīng)該借鑒英國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)驗與教訓(xùn)，并從中得到啟發(fā)。

一、英國的國家衛(wèi)生服務(wù)制度的建立和發(fā)展現(xiàn)狀

英國早在1911年就通過《全國保險法》，對健康保險及失業(yè)保險作了法律規(guī)定，并正式建立全科醫(yī)師(General practitioner，GP)的制度，作為國家衛(wèi)生服務(wù)的初級保健基礎(chǔ)；1944年頒布國家衛(wèi)生服務(wù)法令白皮書；1946年經(jīng)英國皇室同意于1948年7月5日正式頒布英國《國家衛(wèi)生服務(wù)法》(The National Health Service Act)；1948年起首先在英格蘭地區(qū)成立醫(yī)院管理委員會，對英格蘭的14個大區(qū)(region)的330多個教學(xué)醫(yī)院或大區(qū)醫(yī)院進(jìn)行分組管理，全科醫(yī)師則由134個執(zhí)行委員會進(jìn)行管理，形成了初級衛(wèi)生保健服務(wù)(全科醫(yī)師提供)、地級服務(wù)(即由政府提供的社區(qū)服務(wù))和醫(yī)院服務(wù)(專科醫(yī)療服務(wù))的三級服務(wù)體制。根據(jù)1948年的《國家衛(wèi)生服務(wù)法》規(guī)定，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均實行國有化，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員均為國家工作人員。接著又在1964年通過《衛(wèi)生保健法》，規(guī)定凡英國居民均可享受國家醫(yī)院的免費(fèi)醫(yī)療，其衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)全部或大部分從國家稅收中支出。綜上所述，英國的國家衛(wèi)生服務(wù)制度具有三個特點：①向每人提供廣泛的醫(yī)療服務(wù)；②費(fèi)用國家開支；③三部分服務(wù)形式(初級服務(wù)、地級服務(wù)和專科醫(yī)療服務(wù))。因此國家將衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)列入國家總預(yù)算，已占國民生產(chǎn)總值5.99％(在發(fā)達(dá)國家中此比例為較低的)，醫(yī)療費(fèi)用84.9％來自政府稅收，11.5％來自社會保險基金，病人個人負(fù)擔(dān)僅占2.9％。

當(dāng)前，英國國家衛(wèi)生服務(wù)制度主要存在的問題是：①醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高，醫(yī)療服務(wù)效率也不高，這與醫(yī)院由國家辦。醫(yī)務(wù)人員領(lǐng)國家固定工資，領(lǐng)取報酬多少與付出勞動量多少無關(guān)之故；②醫(yī)療供需矛盾較大。在一般說，醫(yī)院對急性病的服務(wù)是較好的，不僅免繳醫(yī)藥費(fèi)還免費(fèi)供應(yīng)伙食，但對慢性病以及疝修補(bǔ)術(shù)、白內(nèi)障摘除術(shù)、扁桃體切除術(shù)等住院就要等很長時間，45％的病人要等1個月以上，6％的病人要等1年之久；③私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私立醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展對國家衛(wèi)生服務(wù)制度的沖擊越來越大，雖然國家醫(yī)院只設(shè)自費(fèi)床位僅占總床位的1％還不到，自費(fèi)醫(yī)療病人僅占病人總數(shù)的5％，但這充分反映病人對醫(yī)療市場的需求。

英國正在進(jìn)行國家衛(wèi)生服務(wù)制度的改革，其集中問題是解決醫(yī)療服務(wù)的公平性和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率性。主要采取以下四項措施：①重視醫(yī)療市場的運(yùn)行機(jī)制，出臺四項政策：一是允許地方政府向私人醫(yī)院投資，鼓勵國立和私立醫(yī)院競爭；二是允許集體開業(yè)醫(yī)師提供住院服務(wù)，鼓勵集體開業(yè)醫(yī)師之間、集體開業(yè)醫(yī)師與醫(yī)院之間的競爭；三是政府確認(rèn)具有一定條件和管理水平的地段醫(yī)院為合同醫(yī)院，使其擁有更多的自主權(quán)；四是允許國民自由選擇家庭醫(yī)師，形成家庭醫(yī)師之間的競爭。②建立醫(yī)療質(zhì)量評價制度。③完善初級醫(yī)療服務(wù)制度，由過去衛(wèi)生部和醫(yī)院管理委員會管理逐步改由地方衛(wèi)生局管理，提高家庭醫(yī)師的收入，建立標(biāo)準(zhǔn)藥品預(yù)算制度，對超額或積余的實行獎懲措施。④適當(dāng)提高病人自負(fù)金額，包括門診處方費(fèi)、藥費(fèi)和牙科治療的自負(fù)費(fèi)用等。

二、國內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建立和發(fā)展現(xiàn)狀

中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的雛形可以追溯到1981年中美兩國專家在上海市上海縣進(jìn)行的衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查。但直到1988年，Dr.Rajakumar建議中國開展全科醫(yī)學(xué)后，我國的衛(wèi)生服務(wù)工作才有了實質(zhì)性的進(jìn)展。提出在全國實施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是在1997年全國衛(wèi)生工作會議作出的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，《決定》指出，要“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”；1997年底，國家在濟(jì)南召開了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作會議，全面拉開了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的序幕；1999年在全國衛(wèi)生廳局長會議上，討論和制定了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》，對有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的準(zhǔn)則、內(nèi)容、政策等進(jìn)行了界定；1999年底國家十部委出臺了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)政策，同時衛(wèi)生部組織了4個考察組對全國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)展情況進(jìn)行了調(diào)研；2000年初，衛(wèi)生部又對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)政策進(jìn)行了規(guī)定，從而形成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的全新局面。

目前，我國衛(wèi)生改革也面臨一系列問題。首先是我國人口多、底子薄，社會衛(wèi)生總費(fèi)用有限。其次存在著衛(wèi)生資源配置失衡的嚴(yán)重問題，基層醫(yī)院人員素質(zhì)低，工作量小，衛(wèi)生資源閑置太多，而大醫(yī)院70％的病人是“常、普、多”患者，高精類的儀器設(shè)備治療常見病、慢性病患者實際上是“大馬拉小車”，造成衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi)和衛(wèi)生費(fèi)用的過快增長。如何在衛(wèi)生資源總量投入不足的情況下，合理配置衛(wèi)生資源，提高投資效益，是當(dāng)前亟待要解決的問題。

國內(nèi)外的經(jīng)驗表明：發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，形成以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的、功能合理的、方便群眾的區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，才能克服這些弊端。因為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開展為合理分流病員提供條件，而合理分流病員必以合理配置衛(wèi)生資源為前提。

三、中國應(yīng)向英國借鑒的經(jīng)驗與教訓(xùn)

根據(jù)以上分析我們?yōu)榱舜龠M(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展應(yīng)該做到以下三點：

1 應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；

全科醫(yī)生的培養(yǎng)是實施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵，一支高素質(zhì)全科醫(yī)生隊伍是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要保證。我國在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的初期，對全科醫(yī)生準(zhǔn)入的高起點，顯然是正確的。

但目前我國現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)大多是與醫(yī)院有直接掛靠關(guān)系，其工作人員大多并非全科醫(yī)生，而是由醫(yī)院下派或招聘的，存在著“好的醫(yī)生不想干，差的醫(yī)生干不來”的局面，大學(xué)本科以上從業(yè)人員所占比例較低，且作為全科醫(yī)生接受的培訓(xùn)時數(shù)不夠，嚴(yán)重制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。基于這種情況，政府應(yīng)將全科醫(yī)生的培養(yǎng)納入醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃，強(qiáng)化全科醫(yī)生的技能培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的學(xué)歷檔次，鼓勵本科以上人員到社區(qū)工作。鼓勵醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體在社區(qū)開辦診所，診所就醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(一、二級)醫(yī)院改造的；與此同時，在當(dāng)前全科醫(yī)生普遍不足的情況下，還應(yīng)以畢業(yè)后教育為主，以在職轉(zhuǎn)型教育培訓(xùn)為重點，實行多途徑、多層次的培養(yǎng)方式。另外，政府應(yīng)積極制定具有一定強(qiáng)制性和一定激勵性的政策來約束和引導(dǎo)衛(wèi)生人才從上層向基層流動，使衛(wèi)生資源的配置與需求相適應(yīng)。

2 完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的籌資與經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制

啟動階段，政府的投入應(yīng)占較大比例，集體和個人也要少量出資，同時積極推進(jìn)醫(yī)療保險進(jìn)程，以作為籌資的補(bǔ)充手段。運(yùn)行平穩(wěn)后，即整個保障資金有相當(dāng)數(shù)量的儲存后，再以強(qiáng)制手段實施個人和集體繳納醫(yī)療保障金或購買醫(yī)療保險為主，政府予以相應(yīng)補(bǔ)貼。另外，對于社區(qū)居民，應(yīng)鼓勵他們以保險的形式投資于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

中國在借鑒英國經(jīng)驗時必須充分注意到，任何一個國家和地區(qū)的衛(wèi)生資源與社會需求相比都是稀缺的，不可能完全滿足每個公民的所有要求。在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方面，中國必須更多地借助市場力量和民間資本，來補(bǔ)充政府計劃的缺陷，補(bǔ)充國家財政資金的不足，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，要合理引入競爭機(jī)制，開放醫(yī)療服務(wù)市場。支持民間資本進(jìn)人社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵社會對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助，我們要堅持政府主導(dǎo)和市場調(diào)節(jié)相結(jié)合的原則，發(fā)揮市場在衛(wèi)生資源配置中的調(diào)節(jié)作用，制定鼓勵、引導(dǎo)的優(yōu)惠政策，吸引社會資源和民營資本舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

3 探索有效的管理制度，構(gòu)建科學(xué)的運(yùn)行機(jī)制

為了使我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)走向正規(guī)化和制度化，必須逐漸形成一套科學(xué)可行的評價指標(biāo)體系和制約體系，同時利用政府的政策引導(dǎo)和財力資助，加以規(guī)范和治理，使其逐漸走向科學(xué)管理模式上。政府應(yīng)制定相應(yīng)的績效測評指標(biāo)和激勵機(jī)制，獎優(yōu)罰劣。另外，打破“小而全”的模式，實行既可以是單項功能的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，也可以是多種功能的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，以確保基本醫(yī)療服務(wù)的有效實施并將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點醫(yī)院。

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