中國醫療體制改革中激勵問題研究

摘要:在我國醫療體制改革中存在著由于醫生與患者的信息不對稱而產生道德風險問題，為了規避這種行為的發生，運用霍姆斯特姆和米爾格羅姆的多項任務委托-代理模型對醫生的激勵問題加以分析，得出醫生的收入不應只與業務數量掛溝，更應該對其業務質量上的努力給予更高的重視，最后對我國未來醫療體制改革問題提出相關的建議:醫院要注重管理;建立醫療服務評價機制，用信譽指數替代表達醫生的私人信息;建立病人對醫生的醫療服務評價機制#65377;

關鍵詞:醫療體制改革;委托—代理模型;信譽指數

中圖分類號:R192文獻標識碼:A 文章編號:1009-9107(2007)03-0082-04

一#65380;問題的提出

從1985年開始到現在醫療體制改革已經歷20年的風風雨雨#65377;在這期間，中國的醫療衛生體制發生了很大的變化，在某些方面也取得了進展，但暴露的問題更為嚴重#65377;藥品靠推銷，醫生吃回扣的現象已司空見慣，黑心“院中院”謀取暴利#65380;收入直接與績效掛鉤，醫生胡亂開藥等等，總之由于各種原因導致了百姓看病“難”，看病“貴”#65377;據衛生部統計信息中心披露:近四成人因醫療費用太貴而未能得到就診，中西部地區已達60%-80%#65377;但是得到醫療保險僅有48.8%的城市人口，20.9%的農村人口，并且都是低水平的#65380;廣覆蓋的#65377;種種現象表明:醫改并不是很成功的#65377;造成這種現象的原因是多方面的，其中醫生就是一個很關鍵的原因#65377;由于在醫生與患者之間存在著信息不對稱而產生道德風險問題，即對于一些醫德#65380;醫風不高的醫生(擁有患者不知道的私人信息)就可能利用自己的信息優勢對患者的病情不負責任，只管給醫院看了多少病人，即只注重業務數量(與獎金掛鉤)，而忽視了業務質量#65377;為了規避這種行為的發生，本文將運用霍姆斯特姆和米爾格羅姆的多項任務委托-代理模型[4]對醫生的激勵問題加以分析#65377;

二#65380;模型設計

假定醫生的工作努力包含兩項內容:在業務數量上的努力和在業務質量上的努力#65377;其中，醫生的業務數量是指他給病人看病所得門診號的數量，業務質量則指醫生在看病過程中對病人是否認真地去診斷，是否真正關心患者的疾苦#65377;

用a=(a1，a2)表示醫生個人的努力向量，其中a1是花在增加業務數量上的努力，a2是花在提高業務質量上的努力#65377;C(a1，a2)表示努力的成本(直接的承受者是醫生個人)，B(a1，a2)是醫院的期望收益#65377;B(a1，a2)是嚴格遞增的凹函數，C(a1，a2)是嚴格遞增的凸函數#65377;代理人的努力選擇決定如下可觀測的信息向量:

假定:μ:R2+→Rk是凹函數，其中R表示實數，k≥0表示可觀測信息的數量，即兩個努力變量決定了k個可觀測信息;ε是服從正態分布的隨機向量，均值為0，協方差矩陣為Σ，因此x服從均值向量為μ(a1，a2)，協方差矩陣為Σ的正態分布#65377;一種簡單的情況是:

此類簡單模型表明的是不同的努力變量產生不同的信息:x1反映了a1，x2反映了a2#65377;現假定a1是醫生花在增加業務數量上的努力，a2代表醫生花在提高業務質量上的努力，則x1可以理解為觀測到的數量信息，x2為觀測到的質量信息#65377;

為了使模型得到簡化，做如下假設:

假設委托人醫院是風險中性的，代理人醫生是風險規避的，且醫生具有不變絕對風險規避的效用函數[1]u(.)=-exp(-ρw)，其中ρ是絕對風險規避的度量，w是醫生的實際貨幣收入#65377;醫生的努力成本函數C(a1，a2)為貨幣的等價物#65377;醫生的工資函數為s(x)，取線性形式:

其中a是醫院給醫生發的固定工資，βT=(β1，β2)，x=(x1，x2)T，β1是醫院對醫生花在業務數量上的努力的激勵系數，β2是醫院對醫生花在業務質量上的努力的激勵系數#65377;

醫院對醫生的激勵機制就是醫院如何制定最優的激勵合同s(x)=α+β1x1+β2x2來對醫生的兩種努力a1#65380;a2進行獎勵，從而使醫院和醫生的總效用最大化#65377;也就是通過求使得醫院和醫生的確定性等價收入最大化的激勵系數β1#65380;β2，而得到最優的激勵合同#65377;

因為代理人醫生是風險規避的，所以其確定性等價收入為隨機收入的期望值減去風險成本，即:

其中α+βTμ(a1，a2)為期望工資，βTΣβ為收入方差，12ρ βTΣβ為醫生的風險成本#65377;

委托人醫院是風險中性的，其確定性等價收入就是隨機收入的期望值，即:

那么醫院和醫生的總的確定性等價收入為:

若醫生的保留收入為，則其參與約束為:

因為固定工資部分α只影響總收入在醫院與醫生之間的分配，不影響βT和(a1，a2);給定βT和(a1，a2);α有醫生的保留收入決定#65377;[3]因此，醫院的問題是求使得總的確定性等價收入最大化時的β1#65380;β2，并且要滿足醫生的激勵相容約束條件:

為簡單起見，可假定μ(a1，a2)=(a1，a2)T，即觀測變量為xi=ai+εi，i=1，2#65377;如果所有的ai嚴格為正(a>>0)，則激勵約束(2)將簡化為:

上式隱含地決定了努力函數ai=ai(βT)#65377;對(3)式求導:

根據逆函數定理:

利用(3)和(5)，可得到醫院的最大化的一階條件為:

其中I是單位矩陣(對角線上的元素為l，非對角線上的元素為0)，B′=(B1，B2)T是一階偏導數向量(即Bi=Bai是第i種工作上努力的邊際收益)#65377;(7)式確定了合同中兩個激勵系數，合同中的固定工資部分a可由醫生的參與約束(2)式(取等號)#65380;努力函數ai=ai(βT)#65380;(7)式中的兩個激勵系數算出#65377;

三#65380;模型的討論

再求激勵系數 的表達式(7)中包含了成本函數C(a1，a2)的交叉偏導數Cij，如果Cij≠0(醫生花在兩種努力上的努力成本是相互依存的)，就會對決定最優工資合同起著很重要的作用#65377;前面已經假設:a1是花在增加業務數量上的努力，也就是說他要努力多看幾個病人，給醫院多賺門診號，a2是花在提高業務質量上的努力，就是醫生需要對病人的服務態度好一些，對病人的病要盡自己的醫術來治療#65377;由于質量方面的信息不對稱，所以醫院在給醫生業務質量上的激勵時無法對醫生花在提高業務質量上的努力進行測度#65377;這樣就造成了醫院在判斷給醫生的激勵時只能觀察到唯一的信息是:

(即σ22=∞，σ12=0)#65377;那么如果a>>0，下列條件[3]必須滿足:

對于醫生來說，C12>0，即醫生花在兩種努力上的成本是相互可以替代的，那么醫院對醫生花在第一種活動(提高門診號的數量)上的努力的激勵應該減弱，因為較高的β1將誘使醫生把過多的精力花提高自己的醫療服務的數量上去，從而忽視了對醫療服務質量的提高#65377;這樣最終導致了醫院的效率低下，病人人數減少，從而使得醫院的風險成本提高#65377;

為了說明問題，再假定B1(a1，0)=B2(0，a2)=0，即只有當醫生在兩項工作上所作的努力都嚴格大于零時，醫院的利潤才會嚴格大于零#65377;當β2=0時，代理人必然會選擇a2=0(假設C2(0)=0)#65377;如果此時β1>0，a1>0則總的確定性等價收入為:

另一方面，當β1=β2=0時，a1=a2=0，總的確定性等價收入為:B(0，0)-12ρvar(0)-C(0，0)=0

這意味著如果醫院的獎金制度不能使醫生在業務質量上的努力a2>0，即使醫生在業務數量上的努力是可以直接觀測的(σ21=0)，β1=0也可能是最優的，激勵醫生在業務數量上的努力是沒有任何意義的#65377;

由上面的分析可知:要使醫生提高業務質量，醫院不能只重視醫生在業務數量上的努力，而更應重視醫生在業務質量上的努力，并且應給予他更大的激勵#65377;

四#65380;舉例實證

假設醫生成本函數C(a1，a2)=12a21+12a22+a1a21，醫院的期望收益B(a1，a2)=a1+a2，絕對風險規避系數ρ=1，由于醫院在判斷給醫生的激勵時只能觀察到唯一的信息是:x=x1=a1+ε，即σ22=∞，σ12=0，所以設協方差矩陣Σ=100σ由此得:

再由(4)式和(9)式聯立可得a1=12，a2=0#65377;所以此時β1=12#65377;由于醫院對醫生的業務質量的激勵系數低于對業務數量的激勵系數，這樣就導致了醫生在給病人治療過程中只注重業務數量而忽視了業務質量的提高#65377;并且當c12>0時，隨著c12的增大，β1在減小，也就說醫院應對醫生業務數量上的激勵應該弱化#65377;否則將給醫院帶來更大的風險#65377;

五#65380;對醫療體制改革的建議

為了激勵醫生加強在業務質量上的努力，規避醫生道德風險問題的發生，提出以下幾點意見:

(一)注重管理

個別醫務人員由于受利益驅動，往往誘導患者過度消費，因此，醫院的管理必須從源頭抓起，對醫務人員加強醫德醫風等素質教育，重視關心患者切身利益#65377;

(二)建立醫療服務評價機制，用信譽指數替代表達醫生的私人信息[2]

在醫生業務質量方面有一種很重要的信息就是:有些醫生還沒有對病人望聞問切之前，就給病人胡亂用藥，這樣導致了對病人的不恰當治療#65377;要防止醫生的這種對業務質量不負責而造成的不恰當治療，必須比較準確地鑒定什么是恰當的診斷，并由專家利用恰當治療的原則對醫生醫治過的病人個案進行比照衡量，做出判斷#65377;專家按照學科分類，通過病歷抽樣，負責對隱匿姓名的醫生進行評價#65377;評價結果應反映醫生投機性使用私人信息的概率，可以將其定義為“信譽指數”，公開發布以指導患者看病#65377;信譽指數高的醫生說明他對自己的業務很負責任#65377;不同的信譽指數給予不同的獎勵與處分#65377;這樣信譽指數高的醫生的病人也多了，他的業務數量也就相應的提高了#65377;

(三)建立病人對醫生醫療服務的評價機制

醫院應邀請一些病人配合醫院對醫生進行監督，制定有關醫生個人醫德#65380;醫風且能反映醫生業務質量高低的一些細則，比如:醫生是否對病人有禮貌，是否對病人的病情認真負責，是否藥到病除等，而后讓病人給每個醫生有關這些方面的表現進行打分，醫院可以綜合這些分數制定相應的等級考核#65377;若考核過關的醫生，說明醫生的業務質量可以過關，醫院應給予其適當的獎勵，以激勵他繼續努力;反之，對不過關者醫院應給予懲罰#65377;

本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內容請以PDF格式閱讀原文。