糖尿病腎病的中醫藥治療進展

關鍵詞：糖尿病腎病；中醫藥治療；消渴

中圖分類號：R587.2 文獻標識碼：A

文章編號：1007-2349(2007)12-0040-02

糖尿病腎病(DN)是糖尿病并發的微血管病變之一，以腎小球硬化癥為主要病理變化。DN患者10～19年死于DN合并腎衰竭者約占53％，是糖尿病致死的主要原因之一。到目前為止尚無有效的方法能阻止DN的發生發展和惡化，近年來，中醫藥在DN的治療中發揮的作用越來越受到關注，現綜述如下。

1 病因病機

根據糖尿病腎病的臨床表現當屬中醫的“消渴”、“水腫”、“關格”等范疇。倪青介紹林蘭學術經驗認為糖尿病腎病以氣陰兩虛為基本病機，主要病位在腎與肝、心、肺、脾等臟腑功能均有關系，此病的進展多由上焦實熱到下焦虛寒，由氣陰兩虛到陰陽兩虛，最后導致濁毒內阻，即為該病的終末期。高鳴等介紹邵朝弟教授經驗時指出，本病病機為氣陰兩傷，陰損及陽，纏綿經久，久病多虛，久病人絡，“瘀”貫本病始終。趙氏介紹葉傳蕙教授治療本病的思路認為本病的形成多因先天不足，五臟虛弱，病位在肺、脾、腎，以腎為主；其病理性質以燥熱內生，水濕潴留，濕濁內蘊為標實，以氣陰兩虛、精氣虧耗、陰陽兩虛為本虛。總屬本虛標實證。臨床多虛實互見。趙怡蕊等認為胰腺屬于中醫“脾”的范疇，脾虛是糖尿病的主要病機，“脾虛濕停”、“郁久化熱”、“久病必瘀”，后天之本無以滋養先天，故DN的基本病機為本虛標實，本虛為脾腎兩虛，標實為濕熱瘀阻。任愛華等提出三焦決瀆失司是糖尿病腎病的基本病機。王暉等通過對糖尿病常見并發癥與肝生理病理關系的分析，提出了以肝臟氣機失調為中心是糖尿病的基本病機。

2 辨證論治

張星等將本病分為肝腎陰虛，水瘀互結型：癥見浮腫、頭暈、耳鳴、倦怠乏力、消瘦、尿頻量多、舌紅苔少兼瘀斑瘀點，脈細弱而弦，血流變多呈高粘滯血癥，高血漿綜合癥。DNI～Ⅱ期多見。治療用腎復康2號(黃芪、太子參、女貞子、早蓮草、穿山甲、益母草、水蛭等)；陰陽兩虛，濁毒內停型：癥見面浮肢腫，面色暗滯，氣短眩暈，腰膝酸軟，嘔惡，小便頻數或尿量減少，夜尿增多，舌質淡紫或暗淡，脈沉細，血流變多呈低全血黏，高血漿黏綜合癥，DNⅢ～Ⅳ期多見，治療用腎復康3號(黃芪、黨參、熟地、山萸肉、菟絲子、巴戟天、穿山甲、益母草、大黃)。高鳴等介紹邵朝弟教授治療糖尿病腎病經驗時將本病分為主癥和兼癥，主癥又分為氣陰兩虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、陰陽俱虛五臟俱損型；兼癥分為瘀血、水濕、濁毒。治療過程中應辨陰陽、分虛實，針對不同證候特點，對癥下藥。呂仁和等參考西醫分型原則，將本病分為早、中、晚3期。早期辨證分為肝腎陰虛、肺腎陰虛、陰陽氣虛、肺腎陽虛4種證型及氣郁、結熱、燥熱、濕熱、熱毒6種邪實證候；中期分氣血陰虛、氣血陽虛、陰陽氣虛、肺腎氣虛、心腎氣虛均伴濁毒內留5種證型，有痰飲、虛風內動、濁毒傷血等證候；晚期證型、癥候與中期基本相同。每型皆有專方施治，每候亦有詳盡加減用藥。早期大抵選生地黃、山茱萸、何首烏、旱蓮草、女貞子、麥門冬、黃芪等補之，以黃連、赤芍、丹參、川芎、山楂、木香、砂仁、厚樸、蒼術等瀉之。中晚期則用太子參、當歸、白術、黃芪、黨參、女貞子、早蓮草、冬蟲夏草、沙參、麥冬、五味子等補之。降濁多選用熟大黃、玄明粉、附子、豬苓、川芎、丹參等。祝湛予等治療本病的早期病變，均以降糖藥方為主隨癥加減。晚期病變治療較困難，一般對浮腫明顯者溫補脾腎，利水消腫；貧血嚴重、面白乏力者益氣養血、補腎生精；對血肌酐、尿素氮增高，濁毒上逆而嘔惡不能進食、口臭、苔厚膩者，和胃降逆，芳香化濁。任愛華等認為三焦決瀆失職是DN的基本病機，遵三焦理論分期治療DN：(1)早期治療重點在上焦宜溫心陽、益肺氣。方用苓桂術甘湯合生脈飲，甘草干姜湯治之。(2)臨床DN期治療重點在中焦，宜溫脾陽、益中氣為主，方用溫脾湯合理中湯加減。(3)腎功能失代償期治宜溫腎陽，益元氣，方用真武湯合大補元煎為主方。吳家瑜把糖尿病腎病分為3型：脾虛濕盛型用實脾飲合溫脾湯加減，肝腎陰虛型用麥味地黃湯加減，腎虛水停型用真武湯合濟生腎氣丸加減，濁毒血瘀型用補陽還五湯合四妙勇安湯加減。30天為1療程，用≤6個療程。結果：顯效(主癥消失；實驗室指標恢復正常或明顯好轉)37例，好轉18例，無效3例，總有效率94，8％。總之，糖尿病腎病臨床證候復雜，治療過程中應辨陰陽、分虛實，針對不同證候特點，對癥下藥，才能達到理想的治療效果。

3 專方用藥

諶潔等用益氣養陰活血方(生黃芪30g，太子參30g。麥冬15g，五味子15g，當歸10g，丹參30g，川芎20g，赤勺10g，水蛭6g，熟大黃10g加水濃煎)每日1劑，分2次口服。與對照組均予糖尿病教育及優質低蛋白飲食(0.8kg^-1，d^-1)的同時予糖適平每日90～180mg，分3次口服或諾和靈30R，分2次皮下注射。合并高血壓者予蒙諾10～20mg分1～2次口服。2組均以3個月為1療程。結果總有效率分別為76.7％、50％(P<0.05)，治療組優于對照組。宋宗良等在西醫治療的基礎上加用益腎活血湯(黃芪45g，山藥15g丹參30g，葛根15g，蒼術12g，元參10g，山萸肉15g，生地15g，川斷12g，懷牛膝12g，益母草15g，赤芍15g，川芎12g)。小便量少，水腫明顯者，加澤瀉12g，豬苓10g；夜尿多者，加菟絲子、金櫻子各15g；高血壓者，加夏枯草30g，決明子12g，杜仲10g；口渴甚者，加花粉12g，玉竹15g；濕熱重者。加黃柏10g，冬葵子12g；納食差者，加內金10g。水煎服，每日l劑，早晚分服，4周為1療程，共觀察1個療程。對照組單純用西藥。結果：有效率分別為95.83％、84.62％。(P<0.05)H治療組在改善臨床癥狀、減少尿蛋白排泄及降低血糖和血脂等方面明顯優于對照組。陳輝等在西藥治療的基礎上加用活血化瘀方(桃仁12g，紅花10g，赤芍15g，川芎15g，當歸10g，益母草15g，丹參15g)根據臨床癥狀隨癥加減，每日1劑，水煎取汁分早晚2次服，療程2個月。對照組單用西藥。結果：總有效率為93.6％、62.7％。楊小翠等將患者分為治療組22例，在常規西藥的基礎上加用藿樸夏苓湯合玉屏風散治療肥胖型糖尿病腎病。對照組20例單用常規的西藥治療，經治療3個月2組比較，治療組在減少尿蛋白，改善腎功能方面明顯優于對照組(P<0.05)總有效率分別為86.36％，60％。

4 單味藥研究

楊明正等認為決明子能明顯抑制腎組織NF—KB活化和FN表達，減少24h尿蛋白排泄，降低血脂及肌酐水平，減輕腎小球肥大，系膜組織增生和細胞外基質堆積，對DN有明顯的防治作用。馮毅等黃芪可降低糖尿病大鼠Ccr，尿白蛋白排泄率，腎小球平均體積，腎小球毛細血管基底膜平均厚度，并可不同程度地降低尿ET-1、TGF—β1水平，故黃芪可延緩糖尿病腎臟結構和功能的損害。孫建紅等觀察蟲草制劑能明顯降低糖尿病大鼠尿蛋白，尿NAG，血膽固醇，血甘油三酯，血肌酐，抑制腎臟肥大，延緩腎小球基底膜增厚及足突融合。提出蟲草制劑對糖尿病腎病具有保護作用，可能與減輕內皮細胞損傷和抗脂質過氧化作用有關。楊志剛等認為三七有雙向調節血糖，還具有降低血中膽固醇和血脂類的作用。張義軍等認為澤蘭能夠增加功能毛細血管開放數目，具有擴張小血管的作用。主要通過以下幾個方面來實現：(1)通過改善血液流變性，使血液濃、粘、聚程度向正常轉化；(2)使紅細胞表面電荷提高，解除紅細胞聚集；(3)擴張微血管，使微血管中血流加快，使流態均勻而又連續；(4)抑制血凝過程，影響血栓形成。

5 評述與展望

綜上所述，中醫藥治療DN有較好的療效，中醫對DN病因病機和治療的研究為臨床治療提供了豐富的理論基礎。但目前中醫藥治療DN的研究也存在不足之處，如診斷標準，辨證分型及療效評定標準不統一，不利于廣泛交流和研究；臨床研究較多，而實驗研究較少，且研究缺乏系統性，連續性，不利于中醫對DN機理的探討。今后應將臨床觀察與實驗研究相結合，利用現代新技術，新方法系統進行研究，探明其作用機理。