糖尿病足中醫基本病機探討

摘 要：通過對糖尿病足古今不同認識的歸納，結合對本病臨床科研觀察結果的分析，探討了糖尿病足的中醫基本病機。認為糖尿病足可以發生在糖尿病陰虧燥熱、氣陰兩虛、陰陽俱虛各個階段，血瘀是其發生發展的重要病理基礎，多樣性的外來傷害在糖尿病足發病中占有重要的地位。

關鍵詞：糖尿病足；中醫病機；探討

中圖分類號：R587．2 文獻標識碼：A

文章編號：1007－2349(2007)10－0003－03

糖尿病足是糖尿病患者由于長期對血糖控制不良等原因，導致足部感覺神經、運動神經、植物神經損傷，或微血管及大、中、小血管狹窄、閉塞、血流障礙，臨床表現為足部發涼、麻木、疼痛、間歇性跛行或／和在有感染等理化因素的作用下引起壞疽的跨學科疑難病癥。我國歷代對糖尿病即現代醫學之糖尿病的論述很多，已發展成為辨證論治較完備的一個病種，但是對糖尿病的并發癥糖尿病足沒有明確的了解，至今沒有形成統一的中醫病因病機學觀點指導臨床，導致出現臨床上各家學說，使后學者難于歸納和開展研究與交流。近20年來，隨著對糖尿病足研究的廣泛開展，不同學者提出了許多很有臨床價值的觀點。然而，系統地論述歸納其基本病機者鮮見，筆者根據對糖尿病古今認識的歸納，結合臨床科研觀察結果，試探討如下。

1 古代對糖尿病足的認識

中醫學古代醫家對糖尿病并發癰疽有比較多的論述和記載。雖然歷代文獻中論述頗多的“脫疽”在臨床表現上與糖尿病足有諸多相似之處，但實質上卻有諸多不同。有關糖尿病并發癰疽的古代文獻中，數隋代巢元方所著的《諸病源侯論》的論述和記載較為詳盡和系統。盡管糖尿病足的發病與糖尿病并發癰疽有很大不同，但《諸病源侯論》的論述，對后世仍然有很大的指導作用。有關糖尿病癰疽的發病原因，巢氏重視腎虛的重要基礎作用，腎虛不能制水，水道失司，小便頻多，陰傷內熱，經絡澀滯，而成癰疽，同時也認識到外受風濕之邪的侵襲也是糖尿病癰疽發生的關鍵之一。有關糖尿病癰疽的發病機理，巢氏認為邪熱盛于里，陰虛內熱是糖尿病并發癰疽的重要機理。后世特別是明清時期對糖尿病足的論述逐漸增多，但由于受到對該病認識不足的限制，對糖尿病足并沒有比較明確的認識，對該病的論述多散見于“消渴”及“脫疽”之中。雖然部分糖尿病足可歸于脫疽范疇，但無論臨床表現、病機轉變規律、辨治規律，糖尿病足均有其特殊規律，值得進一步探討，從而更有效地指導臨床。

2 近20年來國內中醫界對糖尿病足病因病機的認識

近20年來，我國中醫界對本病發病機理的認識在逐步系統深入。有代表性的醫家如賈氏指出糖尿病足之本為氣陰兩虛，主要證型為氣虛血瘀，標證為濕熱壅盛，血管病變與血瘀證的發展趨勢按氣陰兩虛，氣虛血瘀，濕熱壅盛的順序遞增，病情也隨之加重。牛氏根據所觀察病人均為中、老年者，無明顯三多癥狀，多見胸悶、面紫、體胖、乏力、患足肌膚甲錯、瘀斑、僵硬、麻木等，提出病機為血瘀痰阻，正氣虛損。朱氏等認為本病主要是氣陰兩虛，經脈瘀阻，肢端失養所致，總屬本虛標實之證，以氣陰兩虛為本，經脈瘀阻為標。潘氏認為脾。腎兩虛，氣血凝滯，經絡阻隔，陽虛血瘀為本病發病之根本。邵氏認為本病肇始于消渴，屬陰虛火旺，熱灼津血，釀成血瘀，致使肢體失養，復感邪毒，乃至肢端潰爛而成脫疽，其基本病機為正虛血瘀，熱毒內蘊。而奚氏則根據對糖尿病足部肌腱變性壞死癥(筋疽)的臨床觀察，指出其病機為：老年腎肝漸衰，氣陰消耗，氣不化濕，陰不養筋，日久筋損腐毒為疽。呂氏采用分類分期辨證為主的綜合療法治療糖尿病足，認為本病早期氣陰兩虛，脈絡不和，中期氣血虧虛，濕毒內蘊，晚期肝腎陰虛，痰阻血瘀。唐氏認為糖尿病足的病機主要歸結于熱和瘀，糖尿病患者陰液虧虛，虛熱內生，耗灼津液而成瘀，或病損及陽，以至陰陽兩虛，陽虛寒凝而致瘀；脈絡阻滯，肌膚失養，麻木不仁，易受外傷，外邪乘虛入侵，郁而化熱，或因多食肥甘，濕邪內生，濕性滯下，濕熱瘀互結而發病。以上均為有代表性的醫家觀點。

3 目前對糖尿病和并發癥的中醫病機認識

糖尿病的并發癥必然發生在糖尿病的病理基礎上。由于我國傳統醫學對糖尿病的認識比較早，歷代醫家不斷爭鳴發展，特別是中醫與現代科學技術結合研究以及中西醫結合研究的成果，使得糖尿病的病機得到較統一的認識：在病變早期，陰虛燥熱；病程遷延失治，而致氣陰虧損，痰瘀阻絡；后期陰損及陽，陰陽俱虛。目前的研究證實，氣陰兩虛，痰濁淤血閉阻脈絡是糖尿病及其慢性并發癥發生的病理基礎。但對糖尿病足的研究發現，它并不一定全部表現為氣陰兩虛，痰濁瘀血閉阻脈絡的病機，它既可以發生在糖尿病陰虧燥熱的階段，亦可能發生在氣陰兩虛，痰濁瘀血閉阻脈絡的階段，發生在陰陽俱虛階段的也并不少見，這與糖尿病其他慢性并發癥有著很大的差別。究其主要原因，除糖尿病常見的發病原因之外，外來傷害在糖尿病足發病中所占的主要地位，以及外來傷害的多樣性，決定了糖尿病足臨床發病的特殊性和復雜性。在糖尿病的不同發展階段．或以陰虛為主，或以燥熱為主，或以痰濁為主，或以瘀血為主，或諸證同時兼見，而外來傷害或傷于寒、或傷于熱、或因創傷、或因摩擦傷、或因燒燙傷等，在這些不同的外來傷害中又有傷及部位的不同以及傷害程度的差異等。所以，糖尿病足與糖尿病其它并發癥相比，臨床表現、病機變化都要復雜得多。因此，歷代醫家由于研究觀察的角度不同，或研究主體的差異，或研究對象發病階段的不同等原因，導致對糖尿病足的基本病機認識的差異較大。要探討糖尿病足的基本病機，必須是在掌握糖尿病的一般病機變化規律的基礎上，了解糖尿病足發生的內在原因，結合所受外邪性質及輕重不同進行研究。

4 對糖尿病足外部致病誘因的歸納

中醫對糖尿病足的致病誘因大致認為有三個方面：(1)感受寒冷之邪。糖尿病患者足部受寒冷之邪，或涉水淌河、或感寒、或汗出入水、或野外、雪天露宿等，均可導致寒邪外襲，氣血凝滯，經脈閉阻而發病。筆者的統計提示由受冷直接引起的約占發病人數的7％～9％；(2)感受火熱之邪。糖尿病患者，陰虛為本，燥熱為標，復感受火熱之邪，則陰愈虛，燥熱愈盛，火熱之邪聚于局部，腐蝕血肉而為癰膿。筆者的統計提示由感受火熱之邪如燒燙傷引起的約占發病人數的13％～15％；(3)外來傷害。外來傷害在糖尿病足的直接發生原因上占主要地位，各種外來傷害(摩擦傷、修剪不慎、異物損傷、胼胝、蚊蟲叮咬、醫源性損傷、術后不愈)直接傷害人體，引起局部氣血凝滯，或因損傷后，致經脈瘀阻，氣血運行失常而發病。據統計外來傷害致病者占發病人數的60％以上。

5 對糖尿病足基本病機的研究探討

綜觀1984年至今國內糖尿病足相關文獻報道，基本上統一認識糖尿病足的發生存在著正虛和邪實兩方面因素，統計占95％以上，而認為其發生是正虛或邪實單一因素所致者不足5％。正虛者，包括氣陰兩虛、氣虛、陰虛、氣血兩虛、脾腎兩虛、陽虛、陰陽兩虛等。明確認為糖尿病足發生在氣陰兩虛基礎上者最多，占47％。邪實者，包括有血瘀、痰阻、濕熱、熱毒、瘀毒等。認為糖尿病足發生與血瘀相關者達83％。根據筆者對糖尿病足不同病變階段臨床癥狀、舌脈象及中醫證候的觀察研究發現，糖尿病足病變早期以虛為主，以氣陰虧虛或陽氣虧虛為多見，夾有血瘀和脈絡不和；中期的患者證候表現復雜，若外邪內侵，正氣尚存，正邪相爭，表現以邪實為主，以肝膽濕熱，熱毒內盛，濕毒內蘊為主，若正氣虧虛，則虛實夾雜；晚期的患者多病程既久，耗傷正氣，虛實夾雜，以肝腎陰虛或脾腎陽虛夾痰瘀互阻為主。筆者按照中國中西醫結合研究會活血化瘀研究專業委員會1986年11月制定的《血瘀證診斷標準》，對糖尿病足患者血瘀證進行認真的研究，證實糖尿病足患者中有血瘀證存在的患者占68.33％，說明了糖尿病足的發生與血瘀有著密切的關系。

綜上所述，糖尿病足可以發生在糖尿病陰虧燥熱、氣陰兩虛、陰陽俱虛各個階段，血瘀是其發生發展的重要病理基礎，多樣性的外來傷害在糖尿病足發病中占有重要的地位。目前的研究提示，糖尿病病人在氣陰兩虛的病理基礎上，氣虛無力推血運行，血流不暢或阻塞脈道致瘀；陰虛火旺煎熬津液，使血液粘滯，運行不暢致瘀；血瘀形成后，(1)血液失去對組織器官的營養和滋潤作用；(2)血瘀于內，無以載氣，衛氣失其正常衛外等功能；(3)瘀血阻于局部，郁而化熱，更致陰傷氣耗，甚者成瘀熱之毒；外來致病因素中，寒冷之邪寒凝致瘀加重病情，外來傷害可直接作用局部導致氣血凝滯，熱邪、濕邪、毒邪入侵成熱毒、濕毒為患，與局部病理產物結合則形成濕熱瘀毒互結為患。以上可能是糖尿病足致病的主要機理。但是，臨床研究亦提示部分患者并未表現氣陰虛或陽虛等證候，而僅表現為熱毒蘊結或濕熱、濕毒蘊結等證候，亦有部分患者，并未表現血瘀證的存在。所以，要徹底闡明糖尿病足的基本病機轉變規律，仍需做大量的工作，特別是結合現代研究成果，通過實驗室輔助檢查，明確糖尿病足各種微觀表現與中醫證候之間的關系，使之與中醫整體宏觀證候觀察相輔相成，最終揭示糖尿病足的病機關鍵。