葉天士治療胸痹理法用藥探討

關鍵詞：葉天士；胸痹醫案；中醫治法；用藥特色

中圖分類號：R256．22 文獻標識碼：B

文章編號：1007－2349(2007)10－0059－01

葉佳(1667～1746)，字天士，號香巖，祖籍在安徽歙縣，出生于江蘇吳縣，是清代著名的醫家。葉氏一生忙于診務，鮮少著述，其中《臨證指南》是由其門人華岫云經數年隨見隨錄采輯而成。全書共十一卷，以疾病為綱分為89門，廣涉內、外、婦、兒、五官各科，每病例醫案若干，后附葉氏門人等所撰論治一篇，以提示治決大要。筆者就葉天士對胸痹的治法，用藥特點進行分析，現淺述如下。

1 治療胸痹三法

1．1 辛溫通陽 辛則能散、能行，溫則溫里散寒，溫通經絡，補火助陽，辛溫祛寒而通其陽。由于素體陽虛，胸陽不足，陰寒之邪乘虛侵襲，寒凝氣滯，痹阻胸陽。或腎陽虛衰不能鼓動五臟之陽，可致使胸陽不振，最終發展為胸痹。正如《醫門法律·中寒門》所說：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之。”《類證治載·胸痹》也說：“胸痹胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結也。”葉氏說：“寒痰濁氣凝遏，辛溫定法。”葉天士治療胸痹，非常重視辛溫通陽這一法則的運用，同時也十分認真謹慎，正如葉氏說：“夫用藥如用兵，須投之必勝，非徒紀律己也。”也很重視時令、季節、體質的研究，根據臟腑氣血陰陽經絡具體情況，辨證施治。葉氏說：“辛以助陽之用”、“凡腎虛忌燥，以辛潤溫藥”，除了陰寒凝聚需用溫燥外，一般葉氏都認為桂附等溫燥氣雄猛烈易傷營陰。葉氏常用藥如：薤白、桂枝、生姜、干姜、白酒、附子、肉桂、小茴香、川椒等，在胸痹醫案14個病例中，薤白、桂枝應用最多。案例：浦中陽困頓，濁陰凝冱，胃痛徹背，午后為甚，即不嗜飲食，亦是陽傷，溫通陽氣。處方：薤白三錢，半夏三錢，茯苓五錢，干姜一錢，桂枝五分。

1．2 活血通絡 《醫學入門》說：“經者，徑也；經之支脈旁出者為絡。”絡脈是分支，呈網狀分布于全身。血液流行于其中，通過氣的推動、固攝作用，把精華物質運布全身，正如《素問·五臟生成篇》說：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”《靈樞》也說：“血脈和利，精神乃居。”血液運行通暢，也就是通則不痛也。若情志失調或寒凝痰阻，血行不暢，脈絡不利，導致血瘀阻滯，心脈痹阻，而成胸痹。《證治準繩·諸痛門》提出用大劑紅花、桃仁、降香、失笑散治療。《醫林改錯》用血府逐瘀湯治療。葉天士非常重視活血通絡方法治療胸痹，應用廣泛，并研制了新的方法，用辛味活血通絡如桃仁延胡方(炒桃仁、延胡、川桂子、木防己、川桂枝、青蔥管)，良姜姜黃方(良姜、姜黃、茅術、丁香、蘋果、厚樸)，葉氏說：“脈絡之病，非辛香何以開郁”、“佐以辛香，是絡病大旨”，常用藥有：炒桃仁、延胡、川桂枝、青蔥管、川芎、茴香、于姜、香附、郁金、鹿角霜等。案例：某痛久入血絡，胸痹引痛。處方：炒桃仁、延胡、川桂子、木防己、川桂枝、青蔥管。

1．3 理氣化痰 氣為一身之主，升降出入有序，內而臟腑，外而肌腠，周行全身，以維持人體的正常生理活動。而痰為水液代謝的病理產物，乃濕聚而成。痰隨氣升，氣因痰堵，相互發病。憂思傷脾，脾虛氣結，氣結則津液不得輸布，遂聚而為痰，或郁怒傷肝，肝失疏泄，肝郁氣滯，甚則氣郁化火，灼津成痰，氣滯、痰阻均可阻滯氣血運行，因不通則痛，導致胸痹的發生。《素問·六元正紀大論篇》指出“木郁達之”，《證治匯補·郁證》提出：“郁痰雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先。”元·王安道在《醫經溯洄集·五郁論》中說：“凡痛之起多由于郁，郁者，滯而不通之義。”葉天氏說：“辛以宣氣”、“辛以理肝”，并創制了自己的方子，如瓜萎桃仁方(瓜蔞、桃仁、冬瓜子、桔梗、紫蘇、川貝)，這一思想廣泛應用于臨床中。常用的藥如：桔梗、枳殼、蘇子、杏仁、半夏、青皮、旋覆花、竹瀝。案例：徐六一，胸痹因怒而致，痰氣凝結。處方：土瓜蔞、半夏、薤自、桂枝、茯苓、生姜。

2 理論探討

2．1 治療胸痹應重視“辛溫通陽” 《素問·臟氣法時論篇》亦說：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛。膺背肩胛間痛，兩臂內痛。”《靈樞‘厥治》還說：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死。”張仲景在《金匱要略》中也說：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，瓜蔞薤白白酒湯主之。”、“胸痛不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。”胸痹一病，病位在心，但與肝脾腎有關，可影響到多個臟腑，本虛標實，虛實夾雜，多以陰寒之氣侵襲。葉天士治療胸痹，吸取張仲景的治法，但又有不同，善于加減化裁，獨創新方，同時根據藥味的不同、四時的變化、人的體質不同，實行攻補分治，分臟施治。

2．2 “久病入絡”對雜病辨證治療具有重大指導意義 《靈樞·百病姓生》：“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血，陰絡傷則血內溢，血內溢則后血。”血液久停絡脈之中，脈絡不通，不通則痛，或時久不榮則痛，最后導致胸部憋悶疼痛。葉氏提出：“初為氣結在經，久則血傷入絡”、“數月久延氣分已入血分”、“凡久恙必入絡，絡主血，藥不宜剛。”葉氏提出：絡以辛為泄，辛散橫行如絡，氣血方通。常用藥如：桃仁、紅花、丹皮、赤芍、香附等，但也有寒、熱、痰濕、飲、血證之別。同時葉氏還重視消癥通絡和蟲蟻通經的應用，提出“蟲蟻搜剔”之說，葉氏說：“藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結。”蟲蟻藥物，以血肉為陰質，逞動躍為陽用，故能深入經遂，易邪外泄，用藥如：虻蟲、水蛭、兩頭尖、全蝎、地龍、蜂房、山甲、鱉甲等，在血瘀阻絡中應用最多。葉氏以辨病在經在絡，用藥剛燥動靜，蟲草結合等觀點，對指導臨床治療具有深遠意義。

總之，葉天士醫家在診治胸痹方面有諸多的獨到之處，不能一一列舉，可見一斑，為后來醫家提供了寶貴的經驗，值得借鑒和掌握。