慢性腎功能衰竭的中西醫治療概況

關鍵詞：慢性腎功能衰竭；中醫；西醫；綜述

中圖分類號：R692．5 文獻標識碼：A

文章編號：1007－2349(2007)10－0052－02

慢性腎功能衰竭(CRF)是指發生于各種慢性腎臟疾病后期的一種臨床綜合征，以腎功能減退即代謝產物和毒物的潴留為特征，現將近年來中、西醫治療CRF的概況綜述如下。

1 西醫治療概況

1．1 去除誘因 在CRF的加重過程中，治療其誘因尤為重要，因為已毀損的腎單位是不可逆的，而如何保護殘余腎功能關鍵在于對加重腎衰進展的誘發因素的治療，如飲食、高血壓、高血脂、感染、酸中毒、電解質紊亂、高尿酸血癥以及大量蛋白尿。病因治療在延緩CRF中有著重要作用。

1．2 飲食治療 韓婷等用低鈉低磷型蛋白質制劑作為蛋白質補充營養制劑，觀察其對慢性腎功能衰竭患者營養改善有效果。試驗組血清ALB(白蛋白)、PA(前白蛋白)均有升高，與對照組相比均有顯著性差異分別，同時血清氨基酸譜有所變化，支鏈氨基酸、亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸明顯增高。結論；低鈉低磷型蛋白質制劑對慢性腎功能衰竭患者有明顯的改善蛋白質營養狀況的效果。

1．3 血管緊張素轉換酶抑制劑應用 ACEI可改善腎單位腎小球高濾過，血漿流量增高(高灌注)和毛細血管跨膜壓增高(高跨膜壓)，即所謂“三高”。從而有效延緩或減輕腎小球硬化，由于腎小球毛細血管內高壓是各種進展性腎病共同的血流動力學特點，ACEI可降低腎小球毛細血管內壓，減少蛋白漏出，抑制系膜細胞增生，阻止腎小球硬化進程。ACEI還可減少腎間質損傷，其減少蛋白尿和延緩CRF進展主要是通過藥物對腎臟本身的作用，而不是血壓下降的間接效應。

1．4 改善微炎狀態 慢性腎衰患者中慢性微炎狀態是常見現象。伍錦泉等取63例CRF患者和27例健康對照組結果CRF患者血漿MDA、hs－CRP、TNF－a水平高于健康對照組，GSHPx、NO則低于健康對照組，多因素逐步回歸分析顯示，影響VWF、NO和ET－1的因素有MDA、GSHPx、TNF－a、hs－CRP、Scr；炎癥反應和氧化應激及其相互作用共同參與了CRF患者內皮功能紊亂，內皮功能失調是動脈粥樣硬化發生的始動機制。控制炎癥反應和抑制氧化應激是降低CRF患者心血管疾病發生率和致死率的一個有效途徑。抗氧化治療已開始多種途徑包括應用抗氧化劑，清除炎癥介質、抑制炎性細胞活性等方面啊。

1．5 糾正酸中毒 慢性腎衰患者糾正其酸中毒狀態可以明顯改善腎功能。腎臟疾病的酸中毒狀態可以影響腎臟上皮轉運、代謝與生長、肌肉代謝調節及成骨細胞和破骨細胞活性的調節。更重要的是通過酪氨酸激酶途徑激活酸信號轉導系統，可以引起腎性骨病、蛋白質分解代謝增加、慢性腎功能進展等的代價，為避免這些負面影響，慢性腎衰要積極糾正酸中毒。吳家斌等研究并通過臨床證實，糾正酸中毒后可以改善蛋白質水解程度及支鏈氨基酸的氧化，使腎臟3－甲基組氨酸及尿素的排泄量明顯降低。

1．6 糾正貧血 貧血是CRF患者特征之一，主要是由于腎臟產促紅細胞生成素缺乏所致和血漿中尿毒癥毒素干擾了血紅細胞的生成和代謝有關。“重組人促紅細胞生成素(rhuEPO)”是利用DNA重組技術人工合成的激素，其生物活性、免疫學特性與自然EPO完全相同。張萍等研究結果表明，采用促紅細胞生成素治療腎性貧血，有93.3％的患者治療6周內Hb，可達到有效或顯效目標。肌酐及尿素氮治療后較治療前明顯下降，當Het達33％時，應減少rhuEPO劑量。

1．7 糾正鈣磷代謝 1．限磷飲食在700～900mg／d，2．服用磷結合劑，(1)碳酸鈣、醋酸鈣等；(2)新型的無鋁、無鈣的磷結合劑Sevelamer hydrochloride；為不含鈣的能被腸道吸收的磷結合樹脂。Hervas等對171位患者使用其和醋酸鈣進行了隨機比較研究，結果顯示Sevelarner可改善脂質代謝，使用安全，患者耐受性好。3．維生素D代謝產物的使用：阿法骨化醇，其生物利用率在肝病和使用影響細胞色素P450酶的藥物后可能改變。

2 中醫藥治療

2．1 辨證分型論治 遠方等辨證慢性腎衰數百例，以腎虛為本，兼及肝脾肺，同時多挾痰濁毒等邪。脾腎氣虛型：治宜健脾補腎，藥用：人參、茯苓、白術、山藥、肉桂、杜仲。脾腎陽虛型：治宜溫補脾腎，藥用：茯苓、白術、附子、草果、干姜等。肝腎陰虛型：治宜滋養肝腎，藥用：熟地、山榮萸、山藥、澤瀉、丹皮、女貞子、墨旱蓮等。氣陰兩虛型：治宜益氣養陰，藥用：人參、熟地、山茱萸、丹皮、澤瀉。陰陽兩虛型：治宜陰陽雙補，藥用：熟地、巴戟天、山茱萸、肉蓯蓉、制附子、肉桂、麥冬、甘草。濕濁犯胃型：治宜清熱化濕，和胃降濁，藥用：陳皮，半夏、茯苓、枳實、竹茹、砂仁、大黃。濁陰上逆型：治宜化痰祛濁開竅，藥用：半夏、膽南星、橘紅、枳實、竹茹。肝陽上亢型：治宜滋陰潛陽，鎮肝熄風，藥用：懷牛膝、代赭石、生龍骨、生牡礪、白芍、玄參、麥冬。張浩根據本病不同時期的病機本質不同分別辨證施治：腎功不全代償期，治以補脾益腎為主，兼以利水消腫；失代償期及腎功能衰竭期，治以補脾腎，泄濕濁，解毒活血；馬進等辨本病為本虛標實之證。本虛為脾腎氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛；邪實主要為血瘀，而瘀久必成積，其貫穿予病程的始終，治療以扶正固本，軟堅化瘀，配以泄濁解毒。

2．2 固定方隨癥加減 葉任高喜用自擬的中藥“腎衰方”重用大黃，以達補氣活血、解毒泄濁之功。藥用：大黃、黨參、自術、北黃芪、麥冬、生牡礪、丹參、當歸、赤芍。臨床綜合評價，治療組總有效率為83.3396％，顯著優于對照組65.8896％(P＜0.01)，葉景華辨證慢腎衰病人在臨床辨證可概括分為兩大類型：一型為脾腎虧損，采用腎衰甲方，藥用：黨參、白術、黃芪、懷牛膝、生大黃、王不留行、皂角刺、制半夏、陳皮，陽虛加熟附片等；血虛加當歸等；腫甚小便少加澤瀉。二型為肝腎陰虧，肝陽上亢，采用腎衰乙方，藥用：知母、黃柏、鉤藤、生大黃、王不留行、徐長卿、制半夏、陳皮；陰虧加生地、枸杞子；濕重舌苔膩加蒼術；皮膚瘙癢加苦參；血衄加白茅根。臨床顯示功效及研究表明，上方能減輕腎小球病變，保護殘腎功能，延緩腎衰病變的發展。王小琴等研究腎康沖劑治療CRF，藥用熟地黃、山茱萸、丹參、益母草、川芎等，有效率為90％，明顯優于對照組(P＜0.05)。鐘偉強等應用尿毒清顆粒治療CRF53例，研究發現：尿毒清制劑能明顯降低CRF病人的Bun及Scr，從而使病人的臨床癥狀明顯改善。何立群研究抗纖靈沖劑臨床結果表明其可降低血尿素氮，提高內生肌酐清除率，降低血清肌酐，且能提高患者血紅蛋白，改善患者的貧血狀況。

2．3 單味藥物治療 研究表明，大黃的攻下、泄毒、導滯作用能使一部分氮質從腸道清除體外；大黃的活血化瘀作用能改善病人的高凝、高粘滯狀態；大黃能抑制系膜細胞及腎小管上皮細胞增生；大黃可減輕受損后的腎小球代償性肥大，抑制殘余腎的高代謝狀態；大黃能糾正腎衰竭的脂質代謝紊亂；何立群認為大黃治療慢性腎衰機理除了減輕腎小球硬化和腎小管的高代謝外，其對蛋白質，脂質代謝具有調節作用，研究觀察冬蟲夏草對腎臟的直接作用，結果顯示冬蟲夏革能明顯影響腎血液動力學，還能改善腎組織能量代謝，減輕細胞的損傷。

2．4 內治結合外治 多途徑給藥，以提高中藥對慢腎衰的臨床療效。外治的方法有：腎衰膏的臍療：腎衰膏臍療采用丁香走竄通絡，肉桂溫中祛寒，生大黃、炮山甲、水蛭、王不留行活血解毒泄濁等藥，以達到疏通經絡、調整陰陽、理氣活血和溫通排毒之效。以大黃、生牡礪煎湯保留灌腸等治療方法。

3 結語

近年來對慢性腎衰進入分子細胞水平的研究，著重延緩3～4期慢性疾病的進展，改善慢性腎衰竭患者的微炎狀態，避免軟組織尤其是血管的鈣化，降低心血管突然事件的發生，提高生存率。重視內環境的穩定，改善胰島素抵抗及周圍神經病變。中醫藥治療慢性腎功能效果肯定，但大量臨床病例缺乏實驗室統計研究，臨床所能應用藥物無大的突破，今后的工作需要探索如何延緩腎功能衰竭，保護殘余腎功能，提高生活質量為主。