多灶性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎１例病例報(bào)道

關(guān)鍵詞：多灶性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎；中西醫(yī)結(jié)合；治療

中圖分類號(hào)：R774．1^＋1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1007－2349(2007)10－0060－02

多灶性脈絡(luò)膜炎(multifoeal ehoroiditis，MC)是一種特發(fā)性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，主要侵犯中青年女性．常雙眼發(fā)病，臨床典型眼底表現(xiàn)為散在的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病灶，直徑50～350μm，約1／3患者出現(xiàn)黃斑部或視盤周圍脈絡(luò)膜新生血管，導(dǎo)致視力下降。其病因不明，無明確的治療方案，臨床認(rèn)為Tenon囊下注射和口服糖皮質(zhì)激素有一定療效。不靠近黃斑中心凹的脈絡(luò)膜新生血管可行激光光凝治療，慢性復(fù)發(fā)性患者可考慮使用免疫抑制劑治療。筆者近年治療該病1例，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，30歲，教師，自覺眼前遮擋、視物變形1月，主要是重影，嚴(yán)重影響工作、生活，因此病人甚至有厭世念頭，于2006年9月7日入院。入院檢查：VOD1.5、VOS1.2，雙眼前節(jié)未見明顯異常，雙眼底散瞳見：右眼黃斑區(qū)上、下方各有一近圓形黃白色滲出病灶，大小約IPD大小，有色素沉著，中心凹光反射消失，左眼視網(wǎng)膜鼻側(cè)、黃斑區(qū)周圍有黃白色滲出病灶(呈啞鈴狀)，有色素沉著，中心凹光反射消失。

實(shí)驗(yàn)室及診斷儀器檢查：HRT－黃斑分析：雙眼黃斑區(qū)有多處散在的病灶，表面不平整，且有明顯的色素殘存。HRT：雙眼病灶處反應(yīng)密度降低。視野：雙眼t－G2程序示各病灶處光敏度下降。OCT：雙眼視網(wǎng)膜色素上皮層、脈絡(luò)膜層多灶性反光增強(qiáng)。FFA：右眼黃斑區(qū)上、下方、視網(wǎng)膜顳上方及顳側(cè)均可見斑點(diǎn)狀強(qiáng)熒光，視網(wǎng)膜顳上方可見斑點(diǎn)狀遮蔽熒光及強(qiáng)熒光相間病灶；黃斑暗區(qū)稍顯擴(kuò)大。左眼黃斑區(qū)及鼻上方視網(wǎng)膜可見數(shù)個(gè)遮蔽熒光及強(qiáng)熒光相間病灶，黃斑拱環(huán)顳側(cè)也可見一強(qiáng)熒光，其周圍繞以低熒光，視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管輕度擴(kuò)張滲露。血清檢驗(yàn)報(bào)告：弓形蟲IGM抗體陰性、風(fēng)疹病毒IGM抗體陰性、巨細(xì)胞IGM抗體陰性、單皰病毒IGM抗體陰性；眼部CT、胸透、風(fēng)濕檢查均未見異常。

2 診斷及治療

根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，診斷為雙眼多灶性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。早期給予地塞米松10mg，ivgtt qd、左氧氟沙星0.2g，ivgtt qd、賽可斯7.5mg，po qd抗炎，異煙肼0.3 po qd、vitB2 5mg po qd抗結(jié)核，激素逐漸減量至口服強(qiáng)的松維持；10天后予以香丹注射液10ml、環(huán)磷腺苷注射液60mg，ivgtt qd改善眼底微循環(huán)，營養(yǎng)視網(wǎng)膜；中藥以化氣行水，軟堅(jiān)散結(jié)為治則，選用四苓散合消瘰丸加減，處方：茯苓20g，澤瀉15g，豬苓15g，炒白術(shù)10g，夏枯草15g，浙貝10g，玄參15g，白芍10g，柴胡10g，枳殼10g，龍骨30g，青皮10g，枸杞20g，遠(yuǎn)志5g，夜交藤30g，甘草3g等，水煎服，日1劑，1日3次。晚期(2個(gè)月后)已逐漸減量為強(qiáng)的松5mg，po qd繼續(xù)抗炎，停用香丹注射液、環(huán)磷腺苷注射液，改用化瘀散結(jié)片1#po tid活血化瘀，且繼續(xù)用異煙肼0.3 po qd、VitB₂ 5mg po qd抗結(jié)核，中藥以氣血雙補(bǔ)，扶正祛邪為治則，選用八珍湯加減，處方：泡參30g，炒白術(shù)10g，茯苓20g，炙甘草5g，丹參20g，川芎15g，熟地lOg，白芍10g，枳殼10g，青皮10g，龍骨20g，牡蠣30g，鱉甲15g，昆布10g，雞內(nèi)金10g等水煎服，日1劑，1日3次。經(jīng)過治療，患者自我感覺眼癥無明顯改善，查視力為VOD 1.5、VOS 1.5，復(fù)查FFA、OCT等檢查，患者病灶范圍稍有縮小，病情稍有好轉(zhuǎn)。門診追蹤3月，無明顯變化。

3 討論

脈絡(luò)膜炎(choroiditis)，又稱后葡萄膜炎(posterioruveitis)，是指由各種原因引起脈絡(luò)膜、玻璃體后部以及視網(wǎng)膜組織炎性病變的總稱。脈絡(luò)膜與視網(wǎng)膜相互緊貼，脈絡(luò)膜發(fā)炎時(shí)累及視網(wǎng)膜，故常診為脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。根據(jù)病變范圍大小可分為三類：彌漫性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、播散性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、局限性／多灶性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎(circumseribedchorioiditis)，病變局限于眼底某部分，黃斑區(qū)較常見，本例即為此病。此病病因復(fù)雜，主要包括感染(細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲和結(jié)核等)和非感染(主要為免疫性或過敏性以及對(duì)壞死腫瘤組織的炎性反應(yīng)等)兩類。此外還有外傷(機(jī)械性、物理性或化學(xué)性)等。臨床表現(xiàn)可以完全沒有癥狀，中心視力一般不受影響。位于后極部，累及黃斑區(qū)，除有黑影飄動(dòng)外，炎癥初期因視網(wǎng)膜的光感覺器細(xì)胞受刺激，可有眼前閃光感、當(dāng)黃斑部受累水腫時(shí)，光感受器細(xì)胞排列改變，主覺視物變形，視物顯大、顯小征，和(或)不同程度的中心視力減退。多灶性脈絡(luò)膜炎應(yīng)與其它的脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜炎性疾病如多發(fā)性暫時(shí)性白點(diǎn)綜合癥、鳥槍子彈樣視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病、急性多灶性后極部板樣色素上皮病和單側(cè)性彌散性亞急性視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎相鑒別，其它如Best病、后鞏膜炎、脈絡(luò)膜腫瘤也須除外。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病與弓形體病、組織胞漿菌病、阿米巴病、梨形鞭毛蟲病、弓蛔蟲病、梅毒和結(jié)核等因素有關(guān)。對(duì)于脈絡(luò)膜炎還需除外的感染性疾病有芽生菌屬、球孢子菌屬、隱球菌屬、肺囊蟲、念珠菌屬、曲菌屬、放線菌屬、分枝桿菌屬微生物引起的疾病。而此患者沒有眼前節(jié)和玻璃體炎癥的表現(xiàn)；弓形蟲IGM抗體陰性、風(fēng)疹病毒IGM抗體陰性、巨細(xì)胞IGM抗體陰性、單皰病毒IGM抗體陰性；胸部透視未見異常；糖尿病檢查：正常；風(fēng)濕檢查：正常。因此眼底表現(xiàn)和放射學(xué)、血清學(xué)、微生物學(xué)方面的檢查結(jié)果均不支持這些疾病的診斷。治療主要有：(1)病因治療：能找到病因，如細(xì)菌感染引起者，應(yīng)用能透過血腦屏障的抗生素。梅毒、結(jié)核引起者，應(yīng)用驅(qū)梅、抗癆藥。由副鼻竇炎、齲齒、扁桃體炎等引起者，應(yīng)消除病灶。(2)皮質(zhì)激素：皮質(zhì)激素能減輕組織的炎癥反應(yīng)及減少組織水腫，減輕視功能的損害和縮短病程。在無全身和局部禁忌癥的情況下，開始時(shí)采用大劑量沖擊療法，以后減量漸停。(3)全身用藥、免疫抑制劑、血管擴(kuò)張劑，能量合劑，維生素類藥物等。(4)抗感染治療：如有感染情況，可使用抗生素(青霉素，先鋒霉素)。(5)中藥：脾運(yùn)化失司，水濕泛濫，上蒙清竅，則眼底見黃白色滲出病灶，根據(jù)著名眼科專家陳達(dá)夫的觀點(diǎn)：從中醫(yī)五臟所屬來看“中央黃色，入通于脾”，黃斑屬脾，乃五臟精華所結(jié)，故病灶以黃斑區(qū)尤為多見；水濕郁久化熱，煉液成痰，則眼底可見病灶區(qū)有色素沉著；長期運(yùn)用利水、軟堅(jiān)等攻伐之品，加之久病正氣虧損，而成虛實(shí)夾雜之證。治療早期以化氣行水，軟堅(jiān)散結(jié)為主要治則，可選用茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、龍骨、牡蠣、昆布等，晚期以氣血雙補(bǔ)，扶正祛邪為主要治則，可選用泡參、茯苓、白術(shù)、熟地、白芍、雞內(nèi)金等。(6)新針療法：主穴：健明、球后、睛明。配穴：醫(yī)明、風(fēng)池、足三里。用強(qiáng)刺激手法，病情好轉(zhuǎn)，改用弱刺激手法。而本患者在未找到確切病因前，主要從抗炎、抗結(jié)核、活血、中醫(yī)藥、心理療法這幾方面綜合治療，取得了一定的療效。

此類患者無明顯的病因，自覺癥狀重于體征，減輕癥狀，尚須從病因、病理、及心理治療上進(jìn)一步總結(jié)研究已解除患者的痛苦。