是繼續服用降糖藥還是注射胰島素？等

是繼續服用降糖藥還是注射胰島素？

72歲，患高血壓40余年，心臟病15年。1995年發現糖尿病，1996年發現眼底病變，2005年又發現腎病。還有前列腺炎、前列腺增生、膽結石并膽囊炎，多病纏身。

現在我的糖尿病控制較好。糖化血紅蛋白6.3%，空腹血糖6.0毫摩爾/升左右，餐后2小時血糖8.0毫摩爾/升左右。我的用藥：拜唐蘋每日3次，每次1片，諾和龍每日3次，每次1毫克。因為我多病纏身用藥種類和用藥量都較大，現想改用胰島素治療。但咨詢醫生后均建議我繼續口服降糖藥治療。請專家給予解答，我該怎么辦好！山東 劉嘉文

專家回復

您選用的藥物對肝腎影響及低血糖風險均較小，藥物的用量也不算大，并且血糖控制也比較滿意，因此，可以繼續執行目前的治療方案。當然，如果改用胰島素治療，也是完全可以的。

血糖控制理想為何常出現并發癥？

我于2005年5月因心絞痛住院后查出糖尿病，出院后一直使用普通胰島素治療，空腹、餐后血糖都控制在理想范圍，糖化血紅蛋白（4次）也都在6%以下，可為什么還經常出現并發癥（注：2005年底右眼白內障住院，2006年腰椎間盤突出住院，2006年底胃炎住院）？有無必要換用人胰島素？ 陜西 李友龍

專家回復

首先糾正一下，您提到的“腰椎間盤突出癥”以及“胃炎”均不屬于糖尿病慢性并發癥，“白內障”也不屬于糖尿病特異性眼病，許多非糖尿病老年人都可以出現。至于“為何血糖控制理想還會出現并發癥？”，這里面有很多原因。首先，高血糖是導致糖尿病慢性并發癥的重要因素，但不是唯一因素，其他如高血壓、高血脂、高血粘、肥胖以及老齡化等均與糖尿病并發癥有關，因此，要全面控制各種危險因素而不僅僅是控制血糖。其次，不僅要使血糖控制達標，還要減少血糖的波動（即忽高忽低），現已證實，波動性高血糖比穩定性高血糖的危害更甚。有些患者盡管平均血糖（用糖化血紅蛋白表示）不高，但血糖波動較大，同樣也會出現并發癥。第三，要注意改善胰島素抵抗。目前認為，胰島素抵抗是導致糖尿病以及心血管疾病的原因和基礎，因此，除了降糖以外，還要注意改善胰島素抵抗。最后，要注意早期干預。目前認為，大血管并發癥早在糖尿病前期（即糖耐量減退及空腹血糖異常階段）伴隨著胰島素抵抗的出現可能就已開始，并非都是患了糖尿病之后才出現。因此，目前主張對處于糖尿病前期的高危人群應積極干預，這樣做，不僅是為了減少糖尿病的發生，同時，對預防大血管并發癥也大有裨益。

治療糖尿病慢性腎衰

有什么更好的辦法？

66歲，患糖尿病16年。患病開始口服優降糖，1998年改用胰島素，現在注射諾和靈30R，每日兩次，早20單位，晚18單位，加服拜唐蘋，早中餐各25毫克，空腹血糖控制在6毫摩爾/升以下，餐后血糖控制在8毫摩爾／升以下，糖化血紅蛋白3.7%。

由于退休前上班，生活不規律，治療不按時，飲食控制不嚴，缺少鍛煉，致使并發癥出現早。2003年心肌梗死，住院治療效果較好，出院后一直服用消心痛、薯蕷皂苷片等，再未復發。去年查腎功，發現慢性腎衰，多次化驗，尿酸均在468毫摩爾/升以上，肌酐140微摩爾/升以上，高時達258微摩爾/升，尿素氮7.0毫摩爾/升左右，高時達9.1毫摩爾/升，服用腎衰寧膠囊治療半年多，病情較穩定，現化驗肌酐157微摩爾/升，尿素氮6.7毫摩爾/升，尿酸479毫摩爾/升。因服用這種藥價格太高，又不敢停藥，經濟負擔很重。慢性腎衰真是無法回頭的路嗎？懇請專家介紹更好的治療辦法，深表謝意。寧夏 李俊清

專家回復

據您提供的化驗資料顯示，目前您還沒有到慢性腎衰階段，應當屬于糖尿病腎病的第4期（也叫“氮質血癥期”或“臨床糖尿病腎病期”）。進入這個階段以后，病情往往已不可逆轉，治療上只能通過控制各種危險因素（如高血糖、高血壓、高尿酸血癥等）來延緩病情的進展。針對腎功能不全，肌酐、尿素氮升高，可以選用“尿毒清顆粒”、“包醛氧化淀粉”等藥物；由于降尿酸藥物本身對腎臟有影響，腎功能不全時不宜應用，因此，您目前的高尿酸血癥應當以飲食治療為主，少吃富含嘌呤的食物，如動物內臟、骨髓、各種海產品等，因為這些食物可增加體內尿酸的合成。目前您血糖控制得比較好，方案也很合理，可以繼續堅持。另外，不知道您血壓、血脂的情況如何，如果高的話，也要積極加以控制。最后，要注意防止尿路感染，忌服一切對腎臟有損害的藥物（包括中藥）。

如何調整用藥?

72歲，患糖尿病15年。療法是：萬步行，半斤糧及藥物。服用D860及優降糖5年余，相繼繼發性失效。改服格列吡嗪10毫克/日至2004年初。又加服二甲雙胍250毫克/日方能維持血糖正常水平。近查血糖零時4.8毫摩爾/升，1小時9.8毫摩爾/升，2小時8.3毫摩爾/升，3小時3.9毫摩爾/升。C肽分泌正常。胰島素分泌：空腹及餐后2小時正常，1小時不足，3小時偏高，餐后分泌高峰后延。糖化血紅蛋白7.44％。

請問：（1）格列吡嗪用量越來越大，長期下去勢必引起β細胞凋亡，是否需要換藥，如格列美脲或格列齊特等？（2）改為胰島素治療可以嗎？這合乎早用比晚用好的新治療方案嗎？四川 敬天益

專家回復

“磺脲類藥物繼發性失效”指的是：起初患者服用這類藥物時有效，隨著時間的推移，降糖效果越來越差，加大用量后效果還是不好甚至無效，謂之“磺脲類藥物繼發性失效”。一旦患者出現這種情況，提示患者胰島β細胞的分泌功能趨于衰竭，此時，再換用其他磺脲類藥也往往無效，應及時改用胰島素治療。

從檢查結果上看，您的胰島功能受損并不嚴重，而且在服用D860及優降糖（均屬磺脲類藥物）效果不佳時，換用格列吡嗪（也屬磺脲類藥物）有效，均說明您不屬于“磺脲類藥物繼發性失效”。事實上，有些患者用藥效果不好、并非都是“繼發性失效”之故，其他原因如飲食控制不好、藥物吸收不良（如腹瀉）、藥物用法用量不當、或是當時處于應激狀態（如感染、急性心腦卒中、外傷手術等）等等，均可導致藥物療效減退，而這均非真正意義上的“藥物繼發性失效”，因為消除上述誘因之后，藥物會重新恢復療效。您目前藥物用量并不大，而且血糖控制比較理想，可以繼續按原方案治療。考慮到您的年齡，用糖適平代替格列吡嗪可能更好一些，因為前者主要經膽道排泄，對腎臟影響小，而且低血糖的風險更小。至于胰島素，您目前可以不用。