空腹及餐后血糖增高的用藥調(diào)整

我們平時(shí)所監(jiān)測(cè)的血糖有空腹血糖、餐前血糖、餐后血糖、隨機(jī)血糖。空腹血糖是評(píng)價(jià)治療糖尿病基礎(chǔ)狀態(tài)的重要指標(biāo)。中餐和晚餐前所測(cè)定的血糖叫餐前血糖，而不能叫空腹血糖，主要用于糖尿病治療過程中病情的監(jiān)測(cè)，午餐前、晚餐前、睡覺前血糖可體現(xiàn)正常人血糖的最低值及糖尿病患者良好控制血糖的最低值、降糖藥的較遠(yuǎn)期療效（遠(yuǎn)期療效好，此時(shí)的血糖值可能是最低，遠(yuǎn)期療效差，此時(shí)的血糖不是最低值，要比最低值高）。餐后血糖多指餐后2小時(shí)血糖。包括早餐后2小時(shí)、中餐后2小時(shí)、晚餐后2小時(shí)，正常人餐后2小時(shí)血糖一般降到空腹水平，起碼低于7.8毫摩爾/升。降低糖尿病患者餐后血糖是治療糖尿病最重要的標(biāo)準(zhǔn)之一，餐后血糖達(dá)標(biāo)的程度能體現(xiàn)出糖尿病的治療效果，也是篩選糖尿病的方法之一。隨機(jī)血糖指一天中任何時(shí)候所檢測(cè)的血糖，在懷疑有低血糖或明顯高血糖時(shí)隨時(shí)檢查。

空腹血糖和餐后血糖的影響因素

影響空腹血糖的因素：決定空腹血糖的主要因素是肝臟胰島素敏感性和肝臟葡萄糖輸出，后者包括肝細(xì)胞內(nèi)肝糖原的分解所產(chǎn)生的葡萄糖及肝細(xì)胞內(nèi)非糖物質(zhì)通過糖異生轉(zhuǎn)化的葡萄糖。一般來(lái)說(shuō)，空腹血糖的高低可在一定程度上反映基礎(chǔ)胰島素水平的變化。

影響餐后血糖的因素：影響餐后血糖的主要因素有早期胰島素分泌情況，胰升糖素分泌水平的高低，肌肉、肝臟和脂肪組織的胰島素敏感性，肝糖輸出，餐前血糖水平的高低，飲食成分(碳水化合物，脂肪、酒精)，進(jìn)餐持續(xù)時(shí)間等。進(jìn)餐10分鐘后，隨著碳水化合物的吸收，血糖開始升高，正常人進(jìn)餐后0.5～1小時(shí)血糖達(dá)峰不會(huì)超過7.8毫摩爾/升，2～3小時(shí)恢復(fù)至餐前水平，此時(shí)的血糖雖已恢復(fù)，但碳水化合物在餐后5～6小時(shí)內(nèi)繼續(xù)被吸收；2型糖尿病餐后胰島素分泌峰值延遲；胰升糖素不下降；肝糖產(chǎn)生及周圍組織糖利用異常，致使餐后血糖持續(xù)升高，2小時(shí)仍明顯增高或達(dá)峰。所以，糖尿病患者餐后血糖是在餐前血糖的基礎(chǔ)上，加上進(jìn)食后所消化吸收而來(lái)的葡萄糖的總和。應(yīng)該說(shuō)，進(jìn)食的多少在很大程度上影響了餐后血糖的高低，進(jìn)食越多，餐后血糖的水平可能就越高，進(jìn)食少時(shí)，餐后血糖可能越低。另外，食物的生糖指數(shù)也影響餐后血糖的高低，進(jìn)食生糖指數(shù)越高的食物，比如進(jìn)食稀飯后血糖的增高就會(huì)較進(jìn)食米飯為明顯，餐后血糖水平就會(huì)短時(shí)間升得越高。

糖尿病治療過程中空腹及餐后血糖高的原因

在糖尿病治療前及治療的過程中，出現(xiàn)空腹和/或餐后血糖的增高，我們應(yīng)該詳細(xì)分析其原因，要區(qū)別對(duì)待是單純的空腹血糖增高？是單純的餐后血糖增高？抑或兩者同時(shí)增高？分析過程中要特別注意患者的飲食與運(yùn)動(dòng)情況，以及具體的用藥情況，不要盲目增加藥物的劑量和種類。否則，有時(shí)會(huì)造成非常嚴(yán)重的后果。

出現(xiàn)空腹血糖的增高，可能存在以下幾種情況：（1）患者飲食控制不嚴(yán)格，經(jīng)常在睡覺前吃夜宵或晚飯進(jìn)食太多，且運(yùn)動(dòng)太少或幾乎無(wú)運(yùn)動(dòng)；（2）用藥量不夠或藥物作用的時(shí)間太短，無(wú)法維持到第二天凌晨；（3）藥物劑量太大或藥物作用太強(qiáng)，使患者在夜間睡前或睡覺后出現(xiàn)了低血糖，而低血糖刺激患者機(jī)體交感神經(jīng)興奮、胰島素拮抗激素分泌增多，使血糖明顯增高。所以，針對(duì)上述情況應(yīng)該采取不同的對(duì)策：對(duì)于飲食控制不嚴(yán)的患者，應(yīng)注重較嚴(yán)格的飲食控制，并適當(dāng)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)；如果是因?yàn)樗幬镒饔玫臅r(shí)間太短或劑量不足，則應(yīng)通過調(diào)整藥物來(lái)完成（具體見后）；如果是因?yàn)樗幬飫┝刻蠡蜃饔锰珡?qiáng)，或者雖然藥物沒有變化，但患者因?yàn)槟撤N原因進(jìn)食太少，則應(yīng)該減少降糖藥物甚至完全不用。

餐后血糖增高的原因：（1）進(jìn)食太多；（2）餐前降糖藥物用量不夠；（3）進(jìn)餐后又進(jìn)食了零食或其他食品；（4）餐后缺乏適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。針對(duì)這些原因，所要采取的措施是根據(jù)患者的具體情況制定糖尿病的食譜，規(guī)范飲食治療；鼓勵(lì)患者盡可能多的參加適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)；根據(jù)藥物的具體特點(diǎn)調(diào)整降糖藥物（具體見后）。

空腹和餐后血糖增高的藥物治療

目前治療糖尿病的藥物可分為口服降糖藥和注射胰島素?？诜堤撬幇雌渥饔玫臋C(jī)理不同又可分為磺脲類、苯甲酸衍生物類、雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑類和噻唑環(huán)二酮類5種。

磺脲類藥物的主要作用機(jī)理是促進(jìn)胰島β細(xì)胞釋放胰島素，其次是提高外周組織對(duì)胰島素的敏感性。目前在我國(guó)藥品市場(chǎng)上有優(yōu)降糖、消渴丸（格列本脲）、達(dá)美康（格列齊特）、美吡噠（格列比嗪）、糖適平（格列喹酮）及亞莫利（格列美脲），還有瑞易寧（格列比嗪控釋片）、達(dá)美康緩釋片。在這些藥物中，優(yōu)降糖及以優(yōu)降糖為主要成分的消渴丸，能有效地降低空腹和餐后血糖，并且價(jià)格便宜，但易引起低血糖等副作用，年老患者及用并有肝腎功能不全者應(yīng)慎用。糖適平是一種短效的磺脲藥，在肝臟代謝后從膽道排泄。所以，它對(duì)餐后血糖的降低有一定的好處，也適合于有糖尿病腎病的患者。瑞易寧或達(dá)美康緩釋片以及亞莫利，它們能在一定程度上根據(jù)血糖的高低釋放胰島素，對(duì)餐后血糖有降低作用，而對(duì)空腹血糖的減低具有更為明顯的作用。

苯甲酸衍生物屬于非磺脲類胰島素促分泌劑，通過恢復(fù)早期相胰島素分泌，從而有效地降低餐后血糖。

不過，以上這兩種類型的藥物只適合于患者自身胰島有一定功能的2型糖尿病患者。

雙胍類藥物在市面上主要有格華止、二甲雙胍腸溶片等，它們主要是通過改善肝臟胰島素的敏感性來(lái)降低血糖。對(duì)空腹和餐后血糖都有一定效果，理論上說(shuō)對(duì)空腹血糖效果似乎更好些。

糖苷酶抑制劑包括有拜唐蘋、倍欣、卡搏平等，它們通過抑制腸道內(nèi)的糖苷酶，減少和延緩葡萄糖的吸收，從而有效降低餐后血糖。所以，它們主要適合于餐后血糖增高的糖尿病患者及糖耐量異常（IGT）患者。

噻唑環(huán)二酮類藥物主要有文迪雅（羅格列酮）、瑞彤（匹格列酮）等，它們通過改善胰島素的敏感性，促進(jìn)骨骼肌、脂肪細(xì)胞葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)，降低2型糖尿病患者胰島素抵抗，從而降低空腹和餐后血糖。

所以，在上述的口服降糖藥物中，如果患者僅僅表現(xiàn)為空腹血糖的增高，我們可在飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上選用長(zhǎng)效的磺脲類亞莫利或者是磺脲類的緩釋劑或控釋劑瑞易寧、達(dá)美康緩釋片，對(duì)肥胖的2型糖尿病患者可首選格華止或二甲雙胍腸溶片；如果患者主要是餐后血糖增高，可以選擇拜唐蘋、卡博平、倍欣或者是諾和龍、唐力，或糖適平。

在胰島素對(duì)于糖尿病的治療方面，根據(jù)胰島素及其類似物在人體內(nèi)吸收、作用及排泄的時(shí)間不同可分為超短效、短效、中效、長(zhǎng)效及超長(zhǎng)效。一般來(lái)說(shuō)，超短效與短效的胰島素對(duì)餐后血糖的降低效果較好，中長(zhǎng)效的胰島素睡前皮下注射對(duì)降低次日早上空腹血糖的效果較好。

當(dāng)然，糖尿病的治療在任何情況下均應(yīng)當(dāng)遵循個(gè)體化的原則，具體問題具體分析、具體處理。